Nefrodiabetologia
Leczenie cukrzycy u pacjentów z niewydolnością nerek
dr n. med. Irmina Korzeniewska-Dyl
- Czynniki warunkujące wybór terapii cukrzycy w niewydolności nerek i jej 2 najważniejsze cele: redukcja ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz spowolnienie progresji przewlekłej choroby nerek
- Postępowanie niefarmakologiczne u chorego z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek
- Leczenie farmakologiczne: metformina i inhibitory transportera sodowo-glukozowego typu 2 jako leki pierwszego rzutu, agoniści receptora dla glukagonopodobnego peptydu typu 1 i pozostałe leki hipoglikemizujące
Badania prowadzone w ostatnich latach przyniosły wiele nowych możliwości w leczeniu cukrzycy typu 2 u chorych z niewydolnością nerek. Grupa chorych w zaawansowanych stadiach przewlekłej choroby nerek (PChN), początkowo eliminowana z badań klinicznych, od kilku lat stała się grupą intensywnie badaną pod kątem korzyści i bezpieczeństwa stosowania nowych leków hipoglikemizujących. Wybór odpowiedniej terapii cukrzycy w niewydolności nerek uwarunkowany jest szeregiem czynników, do których należą:
- obecność innych chorób sercowo-naczyniowych o podłożu miażdżycowym
- rozpoznanie niewydolności serca
- wielkość białkomoczu
- wielkość filtracji kłębuszkowej
- ryzyko wystąpienia hipoglikemii oraz nieświadomość hipoglikemii
- oczekiwana długość życia.
Chorzy na cukrzycę i niewydolność nerek obarczeni są szczególnym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ryzyko to rośnie wraz z progresją PChN i nasileniem białkomoczu. Najwyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym cechują się pacjenci z szacunkowym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) <30 ml/min/1,73 m2, a także ci z eGFR <45 ml/min/1,73 m2, jeżeli białkomocz wyrażony jako stosunek stężenia albuminy do kreatyniny (ACR – albumin-creatinine ratio) wynosi 30-300 mg/g, jak również chorzy z eGFR już <60 ml/min/1,73 m2, gdy występuje jawny białkomocz (ACR >300 mg/g).
Leczeniu chorych z cukrzycą i PChN powinna przyświecać strategia redukcji ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, a także spowolnienie progresji PChN. Kolejne ważne cele to zapewnienie choremu bezpieczeństwa i minimalizacja ryzyka hipoglikemii, która sama w sobie także zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.
Cel leczenia określony wartością hemoglobiny glikowanej (HbA1c) jest dość rozpięty – zależnie od obecności wymienionych wyżej czynników. Osiągnięcie HbA1c bliskiej 6,5% zaleca się u chorych:
- we wczesnych stadiach PChN
- bez powikłań makroangiopatycznych
- bez licznych chorób współistniejących
- z wysoką oczekiwaną długością życia
- z niską skłonnością do hipoglikemii
- z zachowaną świadomością hipoglikemii.
