dr n. med. Barbara Katra

Hemoglobina glikowana (HbA_1c) to podstawowe badanie w ocenie wyrównania metabolicznego cukrzycy. Diabetolog opiera swoje decyzje terapeutyczne na tym wskaźniku. Dzięki standaryzacji i wykonywaniu badania w certyfikowanych laboratoriach HbA_1c jest oznaczeniem wiarygodnym, podlegającym jednak wpływowi różnych stanów chorobowych oraz leków i tego lekarz prowadzący terapię powinien być świadomy. Wartość HbA_1c należy przedstawiać choremu jako średnią glikemię, by lepiej zrozumiał znaczenie tego parametru. Jak wskazują bowiem badania, pacjenci nadal mają z tym problem. HbA_1c służy od niedawna również do rozpoznawania cukrzycy oraz jest uznanym predyktorem powikłań mikro- i makronaczyniowych w cukrzycy typu 1 i 2.

Rys historyczny

HbA_1c została odkryta przez Samuela Rahbara w 1968 r. Ten irański naukowiec zainteresował się hematologią z powodu nowotworu krwi swojego brata. Rahbar rozpoczął pracę nad hemoglobiną na uniwersytecie w Teheranie, poszukiwał jej genetycznych odmian na podstawie badań krwi miejscowej ludności. Tygodniami skanował próbki krwi z zastosowaniem elektroforezy pod kątem nowych wariantów hemoglobiny. Pewnego dnia, obserwując analizę hemoglobiny 68-letniej chorej z cukrzycą, zauważył rozmyty pas, szybko przemieszczający się na czele hemoglobiny A. Badanie pozostałych próbek chorych z cukrzycą wykazały tę samą „anomalię”¹. Swoje odkrycie Rahbar opublikował w pracy „An abnormal hemoglobin in red cells of diabetics”. Dzięki późniejszym badaniom ustalono, że jest to już wcześniej opisany podtyp hemoglobiny, znany jako HbA_1c, w połączeniu z glukozą.

Kolejnym wyzwaniem dla badaczy było wyjaśnienie sposobu połączenia cząsteczki hemoglobiny z glukozą, czyli odkrycie, że jest to efekt procesu nieenzymatycznej glikacji. Ponieważ myślano, że HbA_1c jest wynikiem reakcji enzymatycznej, opisywano ją pierwotnie jako hemoglobinę glikozylowaną. W kolejnych latach ukazywały się publikacje potwierdzające związek między wartością HbA_1c a wyrównaniem cukrzycy. HbA_1c stała się bardzo istotnym biomolekularnym markerem o szerokim zastosowaniu praktycznym. Jest podstawowym wskaźnikiem określającym stopień wyrównania glikemii u danego chorego oraz wyznacza cele terapeutyczne zgodne z rekomendacjami towarzystw naukowych dla lekarza i pacjenta.

Ustalenie hemoglobiny glikowanej i średniej glikemii

Pierwszy raz testy do oznaczania HbA_1c pojawiły się w laboratoriach w roku 1977. Niestety, dostępne metody charakteryzowały się małą precyzją, brakowało odpowiedniej kalibracji. Badanie Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) z udziałem chorych na cukrzycę typu 1, ukończone w 1993 r., wykazało silny związek między rozwojem przewlekłych powikłań a wyrównaniem cukrzycy mierzonym wartością HbA_1c jako wskaźnika średniego stężenia glukozy we krwi. W tym badaniu HbA_1c była oznaczana co kwartał, pacjenci prowadzili samokontrolę za pomocą glukometru. Dla każdego pacjenta wyliczano wskaźnik HbA_1c i średnią glikemię (AG – average glycemia).

W latach 2006-2008 przeprowadzono sponsorowane przez American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) i International Diabetes Federation (IDF) badanie A1c-Derived Average Glucose (ADAG) u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 oraz bez cukrzycy. Jego celem było lepsze określenie matematycznej zależności między HbA_1c a AG². Uzyskano szacowaną średnią glikemię (eAG – estimated average glycemia) na podstawie systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGMS – continuous glucose monitoring system) i pomiarów glukometrem. Wyliczono HbA_1c z pomocą liniowej analizy regresji.

Wartość eAG uzyskana w badaniu ADAG w porównaniu z wyliczoną w badaniu DCCT jest niższa i rozrzut jest węższy, co wynika z większej częstości pomiarów. To czyni ją bardziej reprezentatywną.

Metodyka oznaczania hemoglobiny glikowanej

Istnieją 2 główne metody oznaczania HbA_1c: oddzielenie tej subfrakcji z hemoglobiny z pomocą techniki elektroforezy lub chromatografii albo dzięki zastosowaniu przeciwciał w technice immunochemicznej. Obecnie do oznaczania HbA_1c stosowane są: jonowymienna wysoko sprawna chromatografia cieczowa (HPLC – high performance liquid chromatography), powinowactwo boronianowe, testy immunologiczne oraz testy enzymatyczne. Techniki immunochemiczne mogą być zafałszowane z powodu obecności hemoglobiny płodowej (HbF – fetal hemoglobin).

W przeszłości problemem była unifikacja oznaczeń. Przez lata dążono do standaryzacji oznaczeń HbA_1c w laboratoriach na całym świecie. Aby ujednolicić te oznaczenia, dzięki działaniom American Association for Clinical Chemis-try (AACC) powołano w 1996 r. National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP; https://ngsp.org).

W celu standaryzacji oznaczenia HbA_1c sieć laboratoriów referencyjnych jest kalibrowana do wartości referencyjnych DCCT. Centralne laboratorium referencyjne (CPRL) ustala początkową kalibrację i jest odpowiedzialne za monitorowanie sieci podległych laboratoriów.

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetolo-gicznego (PTD) zaleca się, aby metody analityczne stosowane do oznaczania HbA_1c były certyfikowane przez NGSP. Lekarz powinien wiedzieć, jaką metodą jest oznaczana HbA_1c w laboratorium, z którym współpracuje. Na stronie NGSP zamieszczona jest lista metod i opisane są czynniki zakłócające.

Podstawowe wiadomości na temat hemoglobiny glikowanej

HbA_1c jest tzw. heteroproteiną, czyli białkiem sprzężonym, połączeniem hemoglobiny z glukozą. Glukoza „wchodzi” do erytrocytu dzięki transporterom glukozy typu 1 (GLUT-1 – glucose transporter) i łączy się z aminokwasem – waliną N-terminalnego łańcucha β hemoglobiny.

Wartość HbA_1c odzwierciedla średnie glikemie w ostatnich 120 dniach, a wynika to z czasu przeżycia erytrocytu. Jednakże 50% wartości HbA_1c stanowią średnie glikemie z ostatniego miesiąca.

Analizy danych z badania DCCT pokazały, że spośród pomiarów w pojedynczych punktach czasowych stężenie glukozy po obiedzie i przed snem wykazywało związek z HbA_1c najbardziej podobny do pełnego 7-punktowego profilu glukozy. Stężenie glukozy na czczo korelowało słabiej z wartością HbA_1c. Wraz ze wzrostem HbA_1c stężenie glukozy na czczo stopniowo zaniżało stężenie HbA_1c i/lub średniej glikemii obliczonej na podstawie profilu 7-punktowego. Jest to przesłanka do przypominania chorym, aby nie kierowali się w ocenie skuteczności swojej terapii codziennymi pomiarami glukozy na czczo.

W badaniu ADAG wykazano większy wpływ na wartość HbA_1c glikemii przedposiłkowej niż poposiłkowej w obu typach cukrzycy, w większym jednakże stopniu w cukrzycy typu 2. Ustalono również, że jeśli u 2 osób z cukrzycą wartości HbA_1c są takie same, to rzeczywiste średnie stężenie glukozy może się u nich różnić o więcej niż 60 mg/dl³.