dr n. med. Marcin Wełnicki

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

W dobie pandemii COVID-19 temat niniejszego artykułu może wydawać się błahy i nie na czasie. Od początku 2021 r. nie spotkaliśmy się z żadnym potwierdzonym przypadkiem grypy u naszych pacjentów. Sam ten fakt wskazuje na to, jak potężną bronią przeciwko zakażeniom wirusowym są: dystans społeczny, maseczki, podstawowe zasady higieny oraz… szczepienia. Sezon grypowy bezpośrednio przed pandemią COVID-19 był jednak bardzo intensywny, hospitalizowaliśmy wielu pacjentów zakażonych wirusem grypy, chorowało również wiele osób z personelu medycznego. Już wówczas postanowiliśmy przeanalizować dane hospitalizowanych pacjentów tak, aby udowodnić niedowiarkom, jak poważną chorobą może być grypa. Pandemia pokrzyżowała nasze plany naukowe – reorganizacja pracy oddziału, uczelni, szpitala, modyfikacja całego naszego życia zmusiły nas do przerwania pracy nad tamtą analizą. Fala zakażeń koronawirusem jednak opadła, widmo czwartej fali dzięki dostępności do szczepienia nie jest już tak przerażające, powracamy więc do zarzuconych tematów. Przed nami jesień. Czy grypa wróci? Szczepionki są już podobno dostępne w wielu aptekach. Warto się szczepić! Warto też przypomnieć, dlaczego zakażenia wirusowe, nie tylko modnym wciąż koronawirusem, ale również nieco bardziej klasycznym wirusem grypy, są tak niebezpieczne. Spójrzmy na problem z perspektywy osób po 75 r.ż. Skąd akurat ta granica wieku? Oczywiście odwołujemy się do zasad refundacji leków dla seniorów, to właśnie 75 r.ż. jest tu punktem odcięcia. Przyjmujemy więc, że jest to populacja wymagająca szczególnej troski medycznej, pamiętamy jednak, że w większości opracowań za punkt odcięcia przyjmuje się 65 r.ż.

Kto choruje?

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w 2019 r. zachorowalność na grypę w Polsce wynosiła blisko 14 000 przypadków na 100 000 osób. W sezonie 2018/2019 odnotowano blisko 5,5 mln potwierdzonych zakażeń, w kolejnym sezonie (2019/2020) blisko 4 mln¹. Warto zaznaczyć, że od sezonu 2010/2011 liczba zakażeń dynamicznie wzrastała (od poziomu około 1 mln). Współczynnik umieralności w 2019 r. wynosił 0,5/100 000 osób i był najwyższy od dekady, zbliżony do wartości obserwowanych pod koniec ubiegłego wieku. Zaznaczmy, że podając współczynnik umieralności, wskazujemy liczbę zgonów z danej przyczyny na 100 000 osób w ogóle, nie osób zakażonych¹. W sezonie 2018/2019 według danych sanepidu w Polsce potwierdzono 143 przypadki zgonów pacjentów zakażonych wirusem grypy¹. Według nas dane te są zaniżone, dotyczą bowiem tylko sytuacji, kiedy kody J10 lub J11 z listy ICD-10 pojawiają się na karcie zgonu pacjenta. Na pytanie: W ilu przypadkach grypa spowodowała zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), przewlekłej choroby nerek (PChN) lub innych schorzeń, które to zapoczątkowało kaskadę niefortunnych zdarzeń, doprowadzając ostatecznie, wiele dni po ustąpieniu objawów infekcji grypowej, do zgonu pacjenta? – nie znajdziemy odpowiedzi. Dla porównania, dane dostępne na stronach Centres for Disease Control and Prevention (CDC) wskazują, iż w sezonie 2018/2019 w Stanach Zjednoczonych potwierdzono 35,5 mln zakażeń, z czego w przypadku blisko 0,5 mln konieczna była hospitalizacja, a 34 000 osób zmarło z powodu grypy. Licząc bardzo szybko, według oficjalnych danych polskich w sezonie 2018/2019 zmarło 0,004% zakażonych osób, podczas gdy w USA – 0,096%. Można oczywiście powiedzieć, że w obu przypadkach wartości te są znacznie niższe od 1%. Różnica rzędów wielkości zwraca jednak uwagę i skłania do refleksji na temat zasad kodowania przyczyn zgonów. Echem powraca również sposób, w jaki w ostatnich miesiącach jest raportowana liczba zgonów z powodu COVID-19, z podziałem na tych, którzy zmarli z powodu COVID-19, i tych, którzy zmarli z powodu chorób współistniejących. Czy gdyby nie COVID-19, a wcześniej – gdyby nie grypa, zaostrzenie schorzeń przewlekłych doprowadziłoby do ich zgonu? Znów pytanie, wydawałoby się, retoryczne. Ale samo zadanie takiego pytania podkreśla rolę szczepień i prewencji chorób zakaźnych – zabezpieczając zdrowych i zdrowych chorych przed grypą, koronawirusem, pneumokokami, mamy szansę wyeliminować ten problem natury administracyjno-statystycznej.

Według cytowanego już CDC w sezonie 2018/2019 57% hospitalizacji związanych z grypą dotyczyło pacjentów w wieku ≥65 lat. Zgony w tej grupie wiekowej stanowiły również 75% zgonów związanych z grypą w ogóle². W jednym z niedawno opublikowanych badań dotyczących efektywności sezonowych szczepień przeciwko grypie wykazano, że mogą one nawet o 41% redukować ryzyko hospitalizacji związanej z grypą właśnie w populacji osób w podeszłym wieku³. Z kolei analizy przeprowadzone w Wielkiej Brytanii za okres 2000-14, dotyczące pacjentów w wieku 55-75 lat wykazały, że wiek 65+ statystycznie istotnie zwiększał szansę „bycia zaszczepionym”, jednak nie udowodniono wpływu zaszczepienia się na redukcję ryzyka hospitalizacji czy umieralności osób w podeszłym wieku⁴. Autorzy nie negują jednak w konkluzjach zasadności szczepienia przeciwko grypie, wręcz przeciwnie – wskazują na potrzebę wdrożenia dodatkowych działań.

Odmienności w przebiegu grypy u osób w podeszłym wieku

Czy pacjent w podeszłym wieku może chorować na grypę inaczej niż osoba młodsza? Doświadczenie kliniczne podpowiada nam, że tak. Na myśl przychodzi nam nie tylko wielochorobowość, lecz także na przykład rzadsze występowanie gorączki u sędziwych pacjentów. Żyjemy jednak w czasach medycyny opartej na dowodach (EBM – evidence based medicine), dlatego ich potrzebujemy. W sukurs przychodzą nam Smith i wsp. oraz wyniki ich bardzo ciekawej analizy porównawczej przebiegu hospitalizacji spowodowanej grypą w zależności od obecności lub braku gorączki⁵. Za punkt odcięcia przyjęto wartość ciepłoty ciała 37,8°C. Spośród blisko 600 pacjentów hospitalizowanych z powodu grypy 38% nie miało gorączki. Warto zwrócić uwagę, że wśród czynników istotnie związanych z rzadszym występowaniem gorączki wymieniono: płeć żeńską, zakażenie wirusem grypy typu B, objawy inne niż ze strony układu oddechowego, ale także współistnienie przewlekłej choroby płuc (skorygowany iloraz szans [aOR – adjusted odds ratio] 0,55; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,37-0,81) i wiek ≥65 lat (aOR 0,36; 95% CI 0,23-0,54)⁵. Brak gorączki skutkował z kolei opóźnieniem w wykonaniu testu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w kierunku grypy, ustaleniu prawidłowego rozpoznania oraz we wdrożeniu leczenia przeciwwirusowego (55,7% vs 65,6%; P = 0,024). Chorzy, którzy nie gorączkowali, paradoksalnie byli dłużej hospitalizowani i wśród nich notowano wyższą wewnątrzszpitalną umieralność (3,2% vs 0,6%; P = 0,031)⁵.

Panhwar i wsp. wskazują z kolei na kolejny ważny problem – współchorobowość⁶. Analizując blisko 220 000 przypadków leczenia szpitalnego związanego z grypą wykazali, że u 20% hospitalizowanych współistnieje niewydolność serca. Należy zwrócić uwagę, że analiza dotyczyła osób po 18 r.ż.; gdyby więc oceniać osoby w podeszłym wieku, odsetek ten z pewnością byłby istotnie wyższy. Przez ten pryzmat warto również postrzegać główne wyniki badania. Autorzy wykazali, że współistnienie niewydolności serca i zakażenia wirusem grypy wiąże się z: wyższą umieralnością wewnątrzszpitalną (6,1% vs 3,8%, aOR 1,66, 95% CI 1,44-1,91; p <0,001), częstszym występowaniem ostrego uszkodzenia nerek (29,5% vs 22,2%, aOR 1,47, 95% CI 1,37-1,57; p <0,001), konieczności dializoterapii (2,0% vs 1,0%, aOR 2,08, 95% CI 1,62-2,67), ostrej niewydolności oddechowej (36,2% vs 23,5%, aOR 1,85, 95% CI 1,73-1,97; p <0,001) i dłuższym czasem hospitalizacji (5,70 ±0,02 dnia vs 4,60 ±0,01 dnia, p <0,001)⁶.

Warto także zwrócić uwagę na wyniki małego, ale pouczającego badania naszych czeskich kolegów, opublikowanego w 2020 r., a dotyczącego sezonu 2018-19. Analiza Šína i wsp. dotyczyła właśnie osób w podeszłym wieku. Najczęściej stwierdzanymi objawami zakażenia wirusem grypy były gorączka (80%) i kaszel (72%), współistniejące u 60% badanych. U ponad połowy chorych stwierdzano również bóle mięśniowe lub ogólne osłabienie⁷. Wśród najczęstszych powikłań autorzy wymieniają: zapalenie płuc oraz zaostrzenie niewydolności serca i przewlekłej choroby płuc. Umieralność wewnątrzszpitalna w badanej populacji wynosiła niemal 18%. Czy ci ludzie umarli na grypę, czy w związku z zaostrzeniem swoich chorób w przebiegu zakażenia wirusem grypy? Warto również zauważyć, że część pacjentów może być kierowana do szpitala z powodu „pogorszenia stanu ogólnego”, bez gorączki (co jak wynika z badań, negatywnie wpływa na rokowanie). W związku z tym może warto rozważyć wykonywanie testu w kierunku zakażenia wirusem grypy u każdego pacjenta w podeszłym wieku, który zgłasza się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu niejednoznacznych objawów? Pandemia COVID-19 udowodniła nam, jak kluczowe znaczenie ma prawidłowa organizacja szybkiej i szeroko zakrojonej diagnostyki potencjalnego zakażenia, również u osób skąpoobjawowych lub z nietypowymi symptomami infekcji. Pamiętajmy ponadto, że dyskutujemy sytuacje pacjentów w podeszłym wieku, którzy statystycznie częściej mają pewne schorzenia przewlekłe i statystycznie częściej niestety stwierdza się u nich także pewien poziom zaburzeń procesów poznawczych.

Grypa a stan umysłu

Ad fontem. Analizując zasadność hospitalizacji pacjenta, u którego rozpoznajemy pozaszpitalne zapalenie płuc, korzystamy ze skali CRB-65 lub CURB-65. Za sam fakt przynależności do grupy 65+ pacjent otrzymuje punkt. Pierwsza litera „C” w akronimie odpowiada angielskiemu słowu „confusion”, czyli w wolnym tłumaczeniu „dezorientacja” lub „splątanie”. Jeśli kontakt logiczny z pacjentem jest utrudniony, przemawia to oczywiście za zasadnością hospitalizacji. Przyczyną zaburzeń procesów poznawczych może być wysoka gorączka, ale także niedotlenienie. Czy zaburzenia procesów poznawczych w przebiegu infekcji wirusem grypy powinny być rozpatrywane tylko w ramach opisu przypadku (case report)? Obata i wsp. opisują przypadek encefalopatii z afazją w przebiegu grypy⁸. Mając jednak na uwadze konstrukcję skal CRB-65 i CURB-65, zastanówmy się, jak często u pacjenta w podeszłym wieku, zakażonego wirusem grypy stwierdza się zaburzenia poznawcze – nowe lub nasilenie tych obserwowanych już wcześniej w przebiegu współistniejącego zespołu otępiennego? Wydaje się, że znów pytanie to ma charakter retoryczny. Doświadczenie kliniczne podpowiada nam przecież, że to oczywista koincydencja zdarzeń. Zamiast jednak zgłębiać ten wątek, warto odwrócić retorykę i przytoczyć wyniki kilku bardzo ciekawych badań dotyczących wpływu szczepienia przeciwko grypie na występowanie zaburzeń procesów poznawczych. Charakter tej relacji nie ucieszyłby antyszczepionkowców i płaskoziemców.

W 2016 r. na łamach „Medicine (Baltimore)” opublikowano bardzo ciekawą analizę dotyczącą występowania zaburzeń procesów poznawczych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek⁹. W badaniu udział wzięło blisko 20 000 chorych, z czego 48% szczepiło się przeciwko grypie sezonowej. W analizie uwzględniającej między innymi: płeć, wiek, współistnienie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń psychiatrycznych, status socjoekonomiczny oraz stosowanie takich leków, jak statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny czy kwas acetylosalicylowy, szczepienie przeciwko grypie okazało się niezależnym czynnikiem protekcyjnym, redukującym ryzyko występowania zespołu otępiennego (skorygowany iloraz ryzyka [aHR – adjusted hazard ratio] 0,64; p <0,001)⁹. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że relacja ta miała charakter efektu zależnego od dawki, a protekcyjny efekt szczepienia wzrastał wraz z liczbą przyjętych dawek szczepionki⁹.

Kolejne badanie dotyczyło wpływu corocznego szczepienia przeciwko grypie na występowanie demencji u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc¹⁰. Do tej analizy włączono znów blisko 20 000 pacjentów, wśród których 45% szczepiło się przeciwko grypie. Podobnie jak w przypadku pacjentów z PChN, również w populacji z POChP szczepienia redukowały ryzyko wystąpienia zespołu otępiennego (aHR 0,68, 95% CI 0,62-0,74; p <0,001)¹⁰. Ponownie efekt protekcyjny wzrastał wraz z liczbą przyjętych dawek szczepionek – dla zaszczepionych 2-3-krotnie aHR wynosił 0,81 (95% CI 0,73-0,90), dla zaszczepionych 4-krotnie – 0,44 (95% CI 0,40-0,50); trend był istotny statystycznie¹⁰.

Wreszcie grupa najbardziej nas interesująca w kontekście tytułu artykułu – pacjenci po 65 r.ż. Wiemken i wsp. dowodzą na podstawie analizy przypadków ponad 100 000 pacjentów hospitalizowanych w latach 2009-12, że szczepienie przeciwko grypie redukuje ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych również u osób wyjściowo w podeszłym wieku. W analizie tej porównano występowanie otępienia u osób wcześniej bez tego typu zaburzeń, zestawiając losy ponad 66 000 zaszczepionych i blisko 57 000 niezaszczepionych weteranów. Średni wiek badanych wynosił 75 lat. Uzyskany efekt to względna redukcja ryzyka wystąpienia otępienia o 14% (HR 0,86, 95% CI 0,83-0,88); ponownie obserwowano zależność efektu protekcyjnego od dawki¹¹.

To kolejny argument za tym, aby szczepić się przeciwko grypie. Kolejny, aby szczepić wszystkich, zwłaszcza chorych przewlekle i w wieku podeszłym. Stanowisko polskich ekspertów w tej materii jest zresztą jednoznaczne i ostatnio zostało ujęte w dokumencie „FLU COMPAS PCP – ADULTS”¹².

Podsumowanie

Podsumowując nasze rozważania na temat odmienności przebiegu zakażenia wirusem grypy w populacji osób w podeszłym wieku, warto wypunktować kwestie najważniejsze z praktycznego punktu widzenia. Osoby w podeszłym wieku statystycznie częściej będą wymagać hospitalizacji w związku z zakażeniem grypą. Wraz z wiekiem wzrasta występowanie wielu schorzeń przewlekłych – każda infekcja może prowadzić do ich zaostrzenia. W kontekście objawów zakażenia warto pamiętać, że mogą być one niespecyficzne (ogólne złe samopoczucie, osłabienie) i niekoniecznie musi im towarzyszyć wysoka gorączka – te odmienności negatywnie wpływają na rokowanie chorych, opóźniają ustalenie trafnego rozpoznania i zmniejszają szansę na podanie leku przeciwwirusowego w odpowiednim czasie. Same te fakty powinny przemawiać za promowaniem szczepień przeciwko grypie wśród osób w podeszłym wieku, zwłaszcza tych obciążonych schorzeniami przewlekłymi. Swego rodzaju wisienką na torcie są jednak nowe dane wskazujące, że coroczne szczepienie przeciwko grypie sezonowej redukuje ryzyko wystąpienia zespołu otępiennego. Dziś, na początku trzeciej dekady XXI w., po ciężkich doświadczeniach pandemii COVID-19 i w oczekiwaniu na czwartą falę zakażeń, argumentując zasadność szczepień, chcielibyśmy na koniec zacytować jedną z naszych koleżanek, doświadczoną internistkę i osobę głęboko wierzącą: „Bóg po to dał nam rozum, żebyśmy wymyślili szczepionki. Odrzucanie możliwości zaszczepienia się zakrawa na bluźnierstwo”.