W obecnej sytuacji epidemicznej przypominanie o chorobach, które nie przestały istnieć, ma swoje uzasadnienie. Ostatnią publikację poglądową na temat zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) pisałam przed kilku laty. Czy dużo się zmieniło od tamtego czasu? Zakażenie HIV rozpoznano u około 240 dzieci w Polsce. Nadal często (w obserwacji naszej kliniki u 25-30% pacjentów) rozpoznanie ustalane jest późno, na etapie znacznego zaawansowania choroby, tj. zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immunodeficiency syndrome).

Drogi przenoszenia i ryzyko zakażenia

Głównym źródłem infekcji u dzieci jest transmisja wertykalna wirusa (od matki do dziecka). Na świecie prawie wszystkie dzieci (90%) uległy zakażeniu tą drogą. W Polsce od 2011 roku obowiązuje testowanie ciężarnych w kierunku HIV. Mimo to nadal badanie to nie jest powszechnie oferowane kobietom w ciąży. Informacja o matce umożliwia zastosowanie skutecznej profilaktyki transmisji wertykalnej wirusa w czasie ciąży, podczas porodu oraz poprzez karmienie piersią. Skuteczne leczenie antyretrowirusowe (ARV – antiretroviral) ciężarnej, prowadzące do obniżenia wiremii poniżej poziomu wykrywalności (50 kopii/ml), umożliwia poród fizjologiczny w tej sytuacji u noworodka; u noworodka stosuje się tylko jeden lek ARV nie dłużej niż przez 4 tygodnie; zalecenie niekarmienia piersią pozostaje aktualne. Ryzyko transmisji wertykalnej wynosi wówczas <1%. Największe ryzyko (do 50%) dotyczy dzieci matek, którym nie zaproponowano badania. Kobiety te, nie wiedząc o swojej chorobie, nie otrzymują leków ARV oraz karmią swoje dzieci piersią.

Nastolatki zakażają się HIV poprzez kontakty seksualne lub używanie tego samego sprzętu do dożylnego podawania substancji psychoaktywnych. W prewencji tych zakażeń najistotniejsza jest prawidłowa edukacja – przekazywanie wiedzy o chorobie, jej źródłach oraz o możliwościach zapobiegania zakażeniom. To daje im szansę na unikanie zachowań ryzykownych.

Przebieg zakażenia HIV u dzieci

Pediatrzy, opiekujący się dziećmi w wieku 0-18 lat, często nie zdają sobie sprawy z faktu, że HIV może dotyczyć także ich pacjentów.

U dzieci zakażonych wertykalnie dynamika choroby, progresja do AIDS, następuje najszybciej. U dzieci wirus osiąga 4-5 razy większe stężenia we krwi w porównaniu z dorosłymi. Powoduje to zaburzenia funkcjonowania układu immunologicznego, przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego, szpiku kostnego; praktycznie nie ma narządu, w którym HIV nie może replikować. W pierwszych dwóch latach życia ryzyka rozwoju AIDS i zgonu przekraczają 5%.

W naturalnym przebiegu u 10-25% niemowląt dochodzi do rozwoju encefalopatii HIV – uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego z zanikami korowymi, powodującego zahamowanie rozwoju psychomotorycznego, zwiększenie lub zmniejszenie napięcia mięśniowego, z czasem postępującą psychodegradację. Wirus mnożąc się w grudkach chłonnych jelita cienkiego, doprowadza do uszkodzenia enterocytów, powoduje enteropatię HIV: nietolerancję laktozy, biegunki, zahamowanie przybierania na wadze, często także skazę atopową. W pierwszych 2 latach życia u dziecka często występują infekcje górnych dróg oddechowych, nawracające zapalenia uszu. Z czasem pojawiają się zakażenia oportunistyczne. W pierwszym roku życia, niezależnie od tego, czy doszło do niedoboru odporności, u dzieci nieobjętych leczeniem profilaktycznym główną przyczyną zgonów jest zakażenie Pneumocystis jiroveci (pneumocystodoza).

U nastolatków przebieg infekcji jest taki sam jak u dorosłych. Często równocześnie z HIV dochodzi u nich do zakażeń innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową (STD – sexual transmitted diseases). Rozpoznanie choroby z grupy STD zawsze jest wskazaniem do wykonania testu w kierunku HIV.

Stopień zaawansowania choroby określa się na podstawie klasyfikacji immunologicznej i klinicznej opracowanych przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz World Health Organization (WHO). Niedobór odporności komórkowej w przebiegu HIV określa się na podstawie liczby limfocytów T CD4 i ich udziału procentowego w ogólnej liczbie limfocytów. Według CDC w zależności od immunosupresji wyróżnia się 3 stopnie zaawansowania zakażenia HIV:

• 1 – brak niedoboru odporności
• 2 – umiarkowany niedobór odporności
• 3 – głęboki niedobór odporności.

W klasyfikacji klinicznej wyróżnia się:

• N – bezobjawowych pacjentów
• A – pacjentów z łagodnymi objawami zakażenia
• B – pacjentów z umiarkowanymi objawami zakażenia
• C – pacjentów z AIDS.

Leczenie dzieci zakażonych HIV

Po rozpoznaniu zakażenia HIV trzeba jak najszybciej rozpocząć leczenie antyretrowirusowe (ARV). U dzieci stosuje się kompleksową terapię antyretrowirusową (cART – combined antiretroviral therapy) złożoną z minimum 3 leków. Wczesne zdiagnozowanie i rozpoczęcie leczenia ogranicza rezerwuar wirusa i hamuje postęp choroby. Dziecko zakażone wertykalnie powinno otrzymać cART przed ukończeniem 3 miesiąca życia. Terapię stosuje się przez całe życie.

Nastolatki (tak samo jak dorośli) powinny otrzymać cART natychmiast po rozpoznaniu zakażenia HIV. Uzasadnieniem jak najszybszego rozpoczęcia terapii są nie tylko wskazania medyczne, lecz także ograniczenie transmisji wirusa. Leczenie tej grupy wiekowej wymaga współpracy z rodziną, często także z psychologiem.

Obecnie podawane leki ART są znacznie bezpieczniejsze, ich stężenie terapeutyczne utrzymuje się dłużej i ryzyko wytworzenia oporności na nie jest mniejsze w porównaniu z dawniej stosowanymi środkami. Skuteczna terapia sprawia, że nie dochodzi do obniżenia odporności lub następuje odbudowa prawidłowych wartości limfocytów T CD4, a objawy kliniczne zakażenia mogą się nie rozwijać. U dzieci powyżej 12 lat stosowane są preparaty złożone leków ART, oznacza to, że podaje się im 1 tabletkę raz dziennie. Przestrzeganie zaleceń lekarskich umożliwia pacjentowi prowadzenie prawie normalnego życia, tj. dziecko z przewlekle leczoną i monitorowaną chorobą chodzi do przedszkola, szkoły itd., osiąga wiek dojrzały, w przyszłości może założyć rodzinę i mieć własne zdrowe dzieci.