Otwartą kwestią pozostaje rodzaj stosowanych stentów. Podczas angioplastyki zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej używane są zarówno stenty otwartokomórkowe, jak i zamkniętokomórkowe. Oba rodzaje stentu mają wady i zalety, chociaż zastosowanie stentów zamkniętokomórkowych wiąże się z mniejszym odsetkiem powikłań zatorowych i tym samym neurologicznych. Z kolei stenty otwartokomórkowe są łatwiejsze do implantacji oraz łatwiej dostosowują się do anatomicznego kształtu tętnic [25].

Zdaniem większości autorów od całkowitego zlikwidowania zwężenia ważniejsze jest zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Dlatego metoda przezskórnej plastyki dopuszcza obecność niewielkiego resztkowego zwężenia po zakończeniu zabiegu.

Wszystkie zalecenia zgodnie podkreślają znaczenie krzywej uczenia dla wyników angioplastyki zwężeń tętnic szyjnych. Udowodniono, że dopiero samodzielne wykonanie 50 zabiegów zapewnia wyniki na akceptowalnym poziomie [26,27].

Podsumowanie

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej nadal pozostaje metodą z wyboru u większości chorych z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającym 70%. Angioplastyka zwężeń tętnic szyjnych systematycznie zdobywa coraz pewniejsze miejsce wśród metod leczenia objawowych i bezobjawowych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ma szczególne zastosowanie u chorych dużego ryzyka operacji klasycznej. Oba sposoby leczenia nie są metodami konkurencyjnymi, ale wzajemnie się uzupełniającymi, gdyż każda z nich jest dedykowana innej grupie chorych.

Piśmiennictwo

1. Collaborators (NASCET). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators N Engl J Med 1991; 325: 445.

2. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339: 1415-25.

3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351:
1379-87.

4. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995; 273: 1421-8.

5. Halliday A, Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-502.

6. Brott TG, Hobson RW, 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis N Engl J Med 2010; 363: 11-23.

7. Ricotta JJ, AbuRahma A, Ascher E, et al. Update Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vasc Surg, 2011; 54: e1-e31

8. ESVS GUIDELINES. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37, suppl.1.

9. ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery Developed in Collaboration With the American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2011; 57: e16-e94.

10. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart Journal 2011; 32: 2851-2906.

11. Mackey WC, Liapis C, Cao P, et al. Comparison of SVS and ESVS carotid disease management guidelines. J Vasc Surg 2009; 50: 429-430.

12. Silver FL, Mackey A, Clark WM, Brooks W, Timaran CH, Chiu D, Goldstein LB, Meschia JF, Ferguson RD, Moore WS, Howard G, Brott TG and CREST Investigators. Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke 2011; 42(3): 675-80.

13. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D,
Begg RJ, Brott TG; CREST Investigators. Stroke 2010; 41(suppl. 10): S31-4.

14. GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C, Banning AP, Gough M, Gough MJ. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008; 372(9656): 2132-42.

15. Aburahma AF, Mousa AY, Stone PA. Shunting during carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2011; 54(5): 1502-10.

16. Aburahma AF, Stone PA, Hass SM, et al. Prospective randomized trial of routine versus selective shunting in carotid endarterectomy based on stump pressure. J Vasc Surg 2010; 51(5): 1133-8.

17. Bond R, Rerkasem K, Naylor AR, et al. Systematic Review of randomized controlled trials of patch angioplasty versus primary closure and different types of patch materials during carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2004; 40:1126-35.

18. Cao P, De Rango P, Zannetti S. Eversion vs. conventional carotid endarterectomy: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 195-201.

19. International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Bonati LH, van der Worp HB, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 985-97

20. The SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006; 368: 1239-47.

21. Mas JL, Trinquart L, Leys D, Albucher JF, Rousseau H, Viguier A, Bossavy JP, Denis B, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touzé E, Julia P, Giroud M, Krause D, Hosseini H, Becquemin JP, Hinzelin G, Houdart E, Hénon H, Neau JP, Bracard S, Onnient Y, Padovani R, Chatellier G; EVA-3S investigators. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008; 7(10): 885-92.

22. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, et al. Cerebral protection devices reduce periprocedural strokes during carotid angioplasty and stenting: a systematic review of the current literature. J Endovasc Ther 2009; 16: 412-27.

23. Parodi JC, Schönholz C, Parodi FE, et al. Initial 200 cases of carotid artery stenting using a reversal of flow cerebral protection device. J Cardiovasc Surg 2007; 48: 117-24.

24. Ansel GM, Hopkins LN, Jaff MR, et al. Safety and efficacy of the INVATECMOMAproximal cerebral protection device during carotid artery stenting: results form the ARMOUR pivotal trial. Catheter Cadiovasc Interv 2010; 76: 1-8.

25. Hart JP, Peeters P, Verbist J, et al. Do device characteristics impact outcome in carotid artery stenting? J Vasc Surg 2006; 44: 725-30.

26. Verzini F, De Rango P, Parlani G, et al. Carotid artery stenting: technical issues and role of operator’s experience. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2008; 20: 247-57.

27. Lin PH, Bush RL, Peden EK, et al. Carotid artery stenting with neuroprotection: assessing the learning curve and treatment outcome. Am J Surg 2005; 190: 850-57.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Piotr Pieniążek

Klinika Chorób Serca i Naczyń, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Chirurgiczne i endowaskularne leczenie zwężeń tętnic szyjnych

Artykuł Prof. Piotra Andziaka jest ciekawym poglądowym opracowaniem zagadnienia zabiegowego leczenia miażdżycy tętnic szyjnych w profilaktyce udarów niedokrwiennych mózgu. To kompendium, obejmujące bardzo dokładnie wskazania do chirurgicznej endarterektomii (carotid endarterectomy, CEA) i stentowania tętnic szyjnych (carotid artery stenting, CAS), poparte badaniami i najnowszymi zaleceniami powinno być czytane przez chirurgów naczyniowych, kardiologów interwencyjnych, radiologów oraz neurologów, ponieważ oni przede wszystkim powinni kierować chorych do zabiegowego leczenia miażdżycy tętnic szyjnych. Autor artykułu wielokrotnie podkreśla, że obie metody – CAS i CEA – wzajemnie się uzupełniają, obie mają ograniczenia i inne wskazania. Z punktu widzenia kardiologa interwencyjnego wykonującego tylko zabiegi stentowania tętnic szyjnych jestem oczywiście zafascynowany tą nową metodą leczenia miażdżycy tętnic szyjnych.

Trudno omawiać wszystkie korzyści zabiegu stentowania tętnic szyjnych, jednak chcę poruszyć kwestię zawału mięśnia sercowego jako powikłania obu tych zabiegowych metod leczenia. Z obserwacji prowadzonych w ośrodku, w którym pracuję, i danych z piśmiennictwa wynika, że choroba wieńcowa potwierdzona w badaniu koronarograficznym występuje u około 60-70% chorych poddanych zabiegowi stentowania tętnic szyjnych [1,2]. Częstość występowania zawału mięśnia sercowego jako powikłania chirurgicznego leczenia miażdżycy tętnic szyjnych wynosi 2,5-6,0% [3,4]. W ośrodkach wykonujących koronarografię przed zabiegiem CAS w celu oceny ryzyka zabiegu częstość występowania tego powikłania jest natomiast znacznie mniejsza [5]. Trudno mi przyjąć, że ryzyko chirurgicznej endarterektomii jest większe u chorych z dwu- lub trójnaczyniową chorobą niedokrwienną serca czy zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, jeśli przed operacją CEA nie obowiązuje wykonanie koronarografii [6]. Uważam, że u części takich chorych można przed operacją wykonać angioplastykę wieńcową, a następnie przeprowadzić bezpiecznie endarterektomię.

Właśnie dzięki wielodyscyplinarnym dyskusjom opracowywane są nowe zalecenia i rekomendacje. W Polsce od paru lat obowiązują posiedzenia specjalistycznych zespołów (tzw. heart team), które omawiają strategie postępowania u trudnych chorych z chorobami serca. Myślę, że czas najwyższy powołać zespoły naczyniowe (tzw. peripheral team) do omawiania ciężkich przypadków z wielopoziomową miażdżycą, w skład którego wchodziliby kardiochirurdzy,chirurdzy naczyniowi, radiolodzy, neurolodzy, anestezjolodzy i kardiolodzy interwencyjni.

Obecnie często mamy do czynienia z trudnymi chorymi w zaawansowanym wieku z licznymi chorobami dodatkowymi. Artykuł, który mam przyjemność komentować, pokazuje, jak wiele się zmieniło w zabiegowym leczeniu miażdżycy tętnic szyjnych, a nowoczesne spojrzenie autora na omawiany problem wyraża się w tym, że podkreśla, iż CEA lub CAS powinny być przeprowadzone w ciągu 2 tygodni od wystąpienia ostatnich objawów neurologicznych.Obecnie jeszcze chirurgiczna endarterektomia jest złotym standardem w leczeniu zwężeń tętnic szyjnych, ale myślę, że doczekamy się czasów, w których świeże udary mózgu po rozwiązaniu logistycznym krótkiego okna czasowego będą leczone wyłącznie metodami endowaskularnymi, oczywiście z zastosowaniem systemów protekcji proksymalnej mózgu i nowej generacji stentów szyjnych. Wymaga to jednak ścisłej współpracy wszystkich specjalistów zajmujących się zapobieganiem udaru niedokrwiennego mózgu.

Piśmiennictwo

1. Pieniążek P, Musialek P, Kablak-Ziembicka A, et al. Carotid Artery Stenting with patients and lesion tailored selection of neuroprotection system and stent type: early and 5-years results from a prospective academic registry of 535 consecutive procedures (TARGET-CAS). J. Endovasc Ther 2008; 15: 249-262.

2. Hofmann R, Kypta A, Steinwender C, et al. Coronary angiography in patients undergoing carotid artery stenting shows a high incidence of significant coronary artery disease. Heart 2005; 91: 1438-1441.

3. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. N Eng J Med 2010; 363(1): 11-23.

4. Cnotliwy M, Kazimierczak A, Śledź M, et al. Przydatność oznaczeń N-końcowego fragmentu propetydu natriuterytycznego typu B i sercowej Troponiny I w prognozowaniu powikłań kardiologicznych u chorych po udrożnieniu tętnic szyjnych. Acta Angiol 2011; 17 (3): 199-208.

5. Pieniążek P, Tekieli Ł, Musiałek P, et al. Stentowanie tętnic szyjnych oparte na algorytmie ‘tailored-CAS’ wiąże się z niskim odsetkiem powikłań w obserwacji 30-dniowej:analiza danych z badania TARGET-CAS. Kardiol Pol 2012; 70 (4): 378-386.

6. Andziak P. Leczenie zabiegowe zwężeń tętnic szyjnych. Kardiol Dypl 2012; 11 (10): 37-44.

Do góry