Opis przypadku

Mężczyzna, 66 lat, z rozpoznaną wcześniej stenozą zastawki aortalnej, niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (EF – ejection fraction) lewej komory, ze stabilną chorobą wieńcową, po implantacji kardiowertera-defibrylatora resynchronizującego i dwukrotnej angioplastyce wieńcowej, z utrwalonym migotaniem przedsionków został przyjęty do kliniki kardiologii z powodu drugiego w ciągu miesiąca zaostrzenia objawów niewydolności serca: duszności spoczynkowej i masywnych obrzęków kończyn dolnych.

W echokardiografii przezklatkowej (TTE – transthoracic echocardiography) stwierdzono obecność dwupłatkowej zastawki aortalnej (BAV – bicuspid aortic valve) z fuzją płatków prawo- i lewowieńcowego, ze zwapnieniami (ryc. 1). Ponadto zwracały uwagę poszerzenie jam serca oraz przerost mięśnia lewej komory (względna grubość ściany lewej komory: 0,36, wskaźnik masy mięśnia 205 g/m²) z rozległymi odcinkowymi zaburzeniami kurczliwości i EF ocenioną technikami echokardiografii 3D na 19% (porównywalnie z wcześniejszymi pomiarami). Uwidoczniono też restrykcyjne ustawienie płatka tylnego zastawki mitralnej i poszerzenie pierścieni obu zastawek przedsionkowo-komorowych. Pomiary czynności skurczowej prawej komory były znacznie obniżone: amplituda przemieszczenia bocznej części pierścienia trójdzielnego w skurczu (TAPSE – tricuspid annular plane systolic excursion) wynosiła 6 mm, a prędkość skurczowa bocznej części pierścienia trójdzielnego (RV S’) 4 cm/s.

Zastosowanie trybu kolorowego dopplera ujawniło turbulentny przepływ przez zastawkę aortalną oraz niewielką falę zwrotną (ryc. 2). Parametry dopplerowskie przepływu przez zastawkę aortalną (prędkość maksymalna 2,8 m/s, gradient maksymalny 32 mmHg, gradient średni 21 mmHg) przy współistniejącej morfologii zastawki i istotnie obniżonej EF wskazywały na możliwość występowania niskogradientowej, niskoprzepływowej stenozy aortalnej (ryc. 3). Pole otwarcia zastawki wyliczone z równania ciągłości wynosiło 0,8 cm² (0,4 cm²/m²), natomiast zindeksowana objętość wyrzutowa lewej komory (SVI – stroke volume index) była równa 23 ml/m². Stwierdzono także czynnościową umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej oraz trójdzielnej z wysokim ciśnieniem skurczowym w tętnicy płucnej (55 mmHg).