Szczepienia ochronne w profilaktyce chorób zakaźnych u młodzieży.

Nastolatki stanowią bardzo dużą grupę pacjentów o zróżnicowanych potrzebach. Inne są potrzeby 11-latków, a inne 18- czy 19-latków.

Szczepienia ochronne w profilaktyce chorób zakaźnych u młodzieży

dr n. med. Magdalena Witak-Jędra

Pomorski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji:

dr n. med. Magdalena Witak-Jędra

Pomorski Uniwersytet Medyczny

ul. Arkońska 4, 71-455 Szczecin

e-mail: mwjedra@pum.edu.pl

Small witak j%c4%99dra magdalena opt

dr n. med. Magdalena Witak-Jędra

  • Nastolatki jako grupa pacjentów i zagrożenia chorobami wynikające ze zmieniającego się stylu życia w wieku nastoletnim
  • Omówienie szczepień obowiązkowych u młodzieży zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych
  • Jakie szczepienia są zalecane i dlaczego warto je rozważyć w grupie nastolatków?

Nastolatki stanowią bardzo dużą grupę pacjentów o zróżnicowanych potrzebach. Inne są potrzeby 11-latków, a inne 18- czy 19-latków. W tej grupie wiekowej wiele zagrożeń wynika ze zmieniającego się stylu życia. Łatwiej dochodzi do szerzenia się zakażeń przenoszonych drogą kropelkową oraz płciową, dlatego aby zapewnić lepszą ochronę nastolatkom, zaleca się podawanie dawek przypominających niektórych szczepionek, a niekiedy rozpoczęcie nowych szczepień. Dodatkowo 18-latki mogą już same o sobie stanowić, podczas gdy wcześniej to rodzice byli za nie odpowiedzialni.

Szczepienia dla nastolatków w Programie Szczepień Ochronnych

Są 3 warunki zastosowania szczepionki: 1. musi być w danym wieku skuteczna; 2. musi być bezpieczna; 3. musi występować realne zagrożenie chorobą. Każdego roku do końca października w komunikacie Głównego Inspektora Sanitarnego publikowany jest Program Szczepień Ochronnych (PSO) na rok następny, spełniający te 3 warunki. PSO obejmuje szczepienia obowiązkowe (bezpłatne, finansowane z budżetu Ministerstwa Zdrowia) oraz zalecane, za które muszą zapłacić rodzice/osoby zainteresowane. Szczepienia obowiązkowe realizowane są do ukończenia 19 r.ż. oraz u osób dorosłych szczególnie narażonych na zachorowanie.

Aktualny PSO obejmuje 2 obowiązkowe szczepienia dla nastolatków: szczepionkę przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (dTap) w 14 r.ż. oraz szczepionkę przeciw błonicy i tężcowi (dT) w 19 r.ż. Wśród szczepionek zalecanych (odpłatnych) znajdują się szczepionki: przeciw krztuścowi (w 19 r.ż.), przeciw meningokokom, przeciw grypie, przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV – human papilloma virus), przeciw ospie wietrznej, przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A) i przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM).

U każdego dziecka wchodzącego w wiek nastoletni powinno się sprawdzić stan dotychczasowego uodpornienia. Weryfikując historię szczepień, można ocenić, jakie szczepienia dziecko otrzymało i czy zostały podane wszystkie dawki szczepienia, a jeśli nie – uzupełnić brakujące dawki. Jeśli dziecko nie zostało zaszczepione przeciw gruźlicy, należy to szczepienie uzupełnić jako szczepienie obowiązkowe w możliwie najkrótszym terminie, jednak nie później niż do ukończenia 15 r.ż. W takim przypadku dziecko powinno otrzymać jedną dawkę szczepionki przeciw gruźlicy (BCG – Bacillus Calmette-Guérin).

Szczepienia obowiązkowe

Szczepienie w 14 r.ż. przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi wykonuje się szczepionką dTap: ze zmniejszoną zawartością antygenów błonicy i krztuśca, zawierającą bezkomórkowy komponent krztuśca. Zgodnie z kalendarzem szczepień w 19 r.ż. podaje się szczepionkę przeciw błonicy skojarzoną ze szczepionką przeciwko tężcowi (dT – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy). Aktualna sytuacja epidemiologiczna występowania krztuśca w Polsce (zachorowania dotyczą głównie nastolatków >15 r.ż. i osób starszych) oraz stopniowo spadająca odporność poszczepienna powinny być przesłankami do podawania dawek przypominających szczepionki przeciw krztuścowi. W tym celu warto zastąpić obowiązkowe szczepienie w 19 r.ż. dT szczepionką zalecaną dTap. Ponadto osobom dorosłym zaleca się podawanie pojedynczej dawki przypominającej dTap co 10 lat. Szczepienia przypominające przeciwko krztuścowi mają również na celu zmniejszenie transmisji na osoby z grup wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby i wystąpienia jej powikłań. Dzieciom z trwałymi przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw krztuścowi należy podać szczepionkę błoniczo-tężcową (Td).

Szczepienia zalecane

Wśród młodzieży stosunkowo często obserwuje się zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową. Zakażenia meningokokowe występują na całym świecie u osób w każdym wieku, jednak szczyt zachorowań przypada u niemowląt i w pierwszych 4 latach życia. Drugi szczyt zachorowań występuje u młodzieży i młodych dorosłych (15-24 r.ż.). Zwiększona zachorowalność wśród nastolatków ma związek ze znaczną liczbą nosicieli w tej grupie wiekowej oraz z częstymi i stosunkowo bliskimi kontaktami (używanie tych samych naczyń, wspólne spotkania, imprezy), a meningokoki przenoszą się drogą kropelkową.

Na polskim rynku dostępne są szczepionki przeciwko meningokokom grupy A, B, C, W135 i Y, wszystkie znajdują się wśród szczepionek zalecanych w PSO (nie są refundowane). Występują szczepionki monowalentne przeciw meningokokom grupy B i meningokokom grupy C, szczepionka dwuwalentna przeciw meningokokom grupy A i C oraz czterowalentna przeciw meningokokom grup A, C, W135 i Y. W Polsce (i w Europie) obserwuje się głównie zachorowania wywołane przez meningokoki grupy B i C, pojedyncze są natomiast zachorowania spowodowane przez meningokoki grupy W135. Z kolei w Afryce (meningitis belt) serogrupy typu A i W135 regularnie wywołują epidemie, a w Ameryce obserwuje się zwiększoną zachorowalność związaną z serogrupą Y. Biorąc pod uwagę zmieniający się styl życia, częstsze podróże w celach turystycznych bądź podjęcie nauki poza Europą, należy rozważyć u młodzieży szczepienie przeciw meningokokom grupy B oraz szczepionką czterowalentną (przeciw meningokokom grupy A, C, W135 i Y). W przypadku szczepienia dzieci >1 r.ż., młodzieży i dorosłych wystarczy jedna dawka szczepionki czterowalentnej. Przechorowanie inwazyjnej choroby meningokokowej wywołanej przez jeden serotyp nie powoduje wytworzenia odporności na inne serotypy – to po pierwsze, a po drugie, nosicielstwo meningokoków jest powszechne. W związku z tym należy podkreślić, że ochronę przed tymi bakteriami mogą zapewnić tylko szczepienia.

Dwie szczepionki, jakie trzeba rozważyć, jeśli młodzież zwiększa swoją aktywność turystyczną (dotyczy to szczególnie wyjazdów do krajów o zwiększonym ryzyku zakażenia), to szczepienie przeciw WZW A oraz szczepienie przedekspozycyjne przeciw wściekliźnie. Schemat szczepienia przeciw WZW A obejmuje podanie 2 dawek, a u osób nieszczepionych wcześniej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) oba szczepienia można wykonać jednocześnie, podając szczepionkę skojarzoną przeciw WZW A + WZW B według schematu: 0, 1, 6 miesięcy. Obowiązkowemu szczepieniu przeciw WZW B podlegają wszystkie noworodki i niemowlęta. Wizyta w 14 r.ż. jest okazją do uzupełnienia brakujących dawek lub całego szczepienia przeciw WZW B oraz przeciw odrze, śwince i różyczce.

Obecnie jest dostęp do szczepionek przeciw HPV, zatem należy zapewnić nastolatkom ochronę przed zakażeniami najbardziej onkogennymi typami HPV przenoszonymi drogą kontaktów seksualnych. Obecnie na rynku dostępne są 3 szczepionki przeciw HPV:

  • dwuwalentna skierowana przeciwko typom HPV-16 i -18
  • czterowalentna skierowana przeciw typom HPV-6, -11, -16, -18
  • dziewięciowalentna skierowana przeciw typom HPV-6, -11, -16, -18, -31, -33, -45, -52, -58. Wszystkie 3 szczepionki chronią przed typami HPV-16 i -18, które są odpowiedzialne za zmiany przedrakowe szyjki macicy, pochwy i sromu oraz za ponad 70% przypadków raka szyjki macicy. Szczepionki zalecane są przeznaczone dla osób >9 r.ż., chłopców i dziewcząt, przed inicjacją seksualną. Szczepienia obok regularnych badań cytologicznych stanowią element profilaktyki przeciwnowotworowej.

Kolejnym szczepieniem, o którym warto pamiętać, jest szczepienie przeciw grypie. Zalecenie corocznego szczepienia przeciw grypie dotyczy wszystkich grup wiekowych, również nastolatków szczególnie z grup ryzyka chorujących przewlekle na astmę, cukrzycę, z niewydolnością układu krążenia, układu oddechowego, nerek oraz kontaktujących się z osobami z grup ryzyka. Aktualnie dostępne szczepionki przeciw grypie to inaktywowana szczepionka domięśniowa (IIV; od 6 m.ż.) oraz żywa, donosowa (LAIV – live attenuated influenza vaccine), którą można zastosować od 24 m.ż. do 18 r.ż.

Ospa wietrzna jest jedną z najbardziej zaraźliwych chorób, ryzyko przeniesienia zakażenia w kontakcie domowym sięga bowiem 98%. Ryzyko cięższego przebiegu klinicznego choroby oraz wyższe ryzyko powikłań rosną wraz z wiekiem. Nastolatkom, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie były wcześniej szczepione, należy zalecać szczepienie przeciw ospie wietrznej schematem dwudawkowym niezależnie od wieku. Szczepienie jest refundowane jedynie w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania na ospę wietrzną do 12 r.ż. oraz dla osób z otoczenia, natomiast pozostali muszą za nie zapłacić.

W przypadku młodzieży mieszkającej w pobliżu lasów, parków bądź spędzającej czas w otoczeniu drzew, krzewów należy rozważyć szczepienie przeciw KZM.

Aspekty prawne

Szczepienia ochronne realizowane są zarówno w sektorze publicznym, jak i prywatnym. Wszystkie ośrodki, które je przeprowadzają, muszą spełniać określone standardy. Każde szczepienie musi być poprzedzone badaniem kwalifikacyjnym do szczepienia oraz rozmową z lekarzem. W przypadku małoletniego, który nie ukończył 16 lat, wszystkie decyzje terapeutyczne podejmuje za niego przedstawiciel ustawowy (najczęściej rodzice). Natomiast po ukończeniu 16 r.ż. oprócz zgody przedstawiciela ustawowego (rodzica) konieczne jest uzyskanie zgody małoletniego pacjenta (tzw. zgoda kumulatywna [podwójna]). Jeśli nastolatek w wieku między 16 a 18 r.ż. nie wyraża zgody na szczepienie bądź jego rodzice wyrażają sprzeciw albo występuje podwójny sprzeciw (i małoletniego, i przedstawiciela ustawowego), wówczas zgodę na wykonanie szczepienia wyraża sąd opiekuńczy (art. 32 ust. 6 oraz art. 34 ust. 5 i 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Wszystkie szczepienia obowiązkowe można bezpłatnie uzupełnić do 19 r.ż. (szczepienia przeciw gruźlicy do 15 r.ż.). Po 19 r.ż. wszystkie szczepienia są już płatne, dlatego rodzice powinni się upewnić o stanie uodpornienia swoich dzieci. Jeśli rodzice nie wyrażają zgody na szczepienie, a dziecko staje się pełnoletnie, wtedy może samo uzupełnić brakujące szczepienia.