Sympozjum: zaburzenia snu

Bezsenność – metody rozpoznawania i leczenia oparte na dowodach naukowych

Kevin Morgan, director Erica Kucharczyk, graduate student
Pamela Gregory, research fellow

Clinical Sleep Research Unit, School of Sport, Exercise and Health Sciences, Loughborough University, Wielka Brytania

Insomnia: evidence-based approaches to assessment and management

Clinical Medicine 2011;11(3):278-281

Tłum. prof. nadzw. dr hab. med. Łukasz Święcicki

Adres do korespondencji: Professor K. Morgan, Clinical Sleep Research Unit, School of Sport, Exercise and Health Sciences, Loughborough University, Leicestershire LE11 3TU, UK. E-mail: k.morgan@lboro.ac.uk

Zaburzenia snu są najczęstszymi dolegliwościami psychicznymi odnotowywanymi w Wielkiej Brytanii.1 Szacuje się, że 8-12% ogólnej populacji dorosłych cierpi na przewlekłą bezsenność, która ma wpływ na funkcjonowanie w ciągu dnia.2 Współczynniki uwzględniające wiek pacjenta pokazują stały wzrost ryzyka zachorowania w ciągu życia: od 3-5% u osób w wieku 18-25 lat do 25-30% u osób w wieku ≥60 lat.2 We wszystkich grupach wiekowych kobiety częściej (choć czasami różnica jest niewielka) niż mężczyźni skarżą się na problemy z bezsennością. Ryzyko jest znacznie wyższe u osób cierpiących na inne przewlekłe choroby. Przykładowo, analizy uwzględniające wiek i płeć wskazują, że choroby układu krążenia, zaburzenia pamięci, depresja oraz ból niezależnie zwiększają o 80-150% ryzyko wystąpienia objawów bezsenności.3 Na jakość snu wpływają też obowiązki związane ze sprawowaniem opieki nad bliskimi. Ryzyko bezsenności jest istotnie wyższe wśród osób, które zajmują się przebywającym w domu i wymagającym opieki członkiem najbliższej rodziny lub dalszym krewnym.4 Ważną i złożoną przyczyną wystąpienia zaburzeń snu jest pobyt w szpitalu (np. z powodu większego hałasu, obcości otoczenia, lęku pacjenta, powiązania z epizodem ostrej choroby, niepożądanych działań leczenia).5

Informacje dotyczące zapadalności na bezsenność są skąpe, z danych General Practice Research Database wynika jednak, że zaburzenia snu jakiegokolwiek typu są rozpoznawane u 12,5/1 000 pacjentów rocznie.6 Bezsenność jest rozpoznawana u co najmniej połowy spośród tych osób, reszta cierpi na zaburzenia snu niezwiązane z bezsennością (np. zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu, zespół niespokojnych nóg, narkolepsja).

Rozpoznanie

Pacjenci cierpiący na bezsenność skarżą się na problemy z zaśnięciem lub z utrzymaniem snu oraz na to, że ich sen nie daje odpoczynku pomimo odpowiednich warunków do spania.7-8 Aby móc rozpoznać bezsenność, tego typu trudności powinny występować co najmniej 3 razy w tygodniu, nie ustępować przez co najmniej miesiąc oraz wiązać się z upośledzeniem funkcjonowania społecznego lub zawodowego. Większość osób cierpiących na bezsenność zgłasza objawy zmęczenia w ciągu dnia, ale niewiele spośród nich (około 20-25%) skarży się na senność dzienną (tzn. zwiększoną skłonność do drzemek w ciągu dnia). Do innych objawów należą zaburzenia nastroju, problemy z koncentracją oraz – u osób pracujących – obniżona wydajność zawodowa.

Biorąc pod uwagę czas utrzymywania się objawów (≥4 tygodnie), w większości przypadków możemy mówić o bezsenności przewlekłej. W przypadku pacjentów, u których zaburzenia snu związane są z wydarzeniami epizodycznymi (np. niedostatek snu spowodowany intensywną pracą) lub zmianami rytmu okołodobowego (np. nagła zmiana strefy czasowej podczas podróży, gdy mamy do czynienia ze zjawiskiem zwanym jet lag), zanim rozpocznie się leczenie, należy odczekać i zobaczyć, czy problemy ze spaniem same się nie uregulują. W przypadku krótkotrwałych zaburzeń snu, które mogą pojawić się na skutek hospitalizacji, można jednak na prośbę pacjenta rozważyć podjęcie natychmiastowego (i krótkotrwałego) leczenia.9

Przyczyny bezsenności

Dowody naukowe potwierdzają, że przewlekła bezsenność jest wynikiem współdziałania trzech niezależnych czynników:

  • predysponujących: wrodzona psychologiczna podatność, charakteryzująca się podwyższonym poziomem lękliwości, podatnością na zakłócające sen impulsy z otoczenia oraz zaburzeniami uwagi
  • wyzwalających: zdarzenia psychiczne, psychologiczne lub sytuacyjne, które zaburzają sen
  • utrwalających: niekorzystne zachowania przystosowawcze, będące odpowiedzią na zaburzenia snu, które z biegiem czasu prowadzą do utrwalenia bezsenności.

Ten model wzajemnych interakcji różnych czynników pozwala wyjaśnić, dlaczego niektóre wydarzenia (np. stres zawodowy, narodziny dziecka, utrata bliskiej osoby, choroba) u większości osób mogą być powodem zaburzenia snu, ale tylko u niewielu (u osób z czynnikami predysponującymi) doprowadzają do przewlekłej bezsenności. Zauważono również, że behawioralne (utrwalające) czynniki mogą powodować utrzymywanie się objawów bezsenności długo po ustąpieniu pierwotnych czynników wywołujących.

Udowodniono, że wcześniej stosowane rozróżnienie na bezsenność pierwotną (której nie towarzyszy upośledzenie zdrowia fizycznego lub zaburzenia psychologiczne) i bezsenność wtórną (w której zaburzenia snu uznawane są za bezpośredni rezultat upośledzenia zdrowia fizycznego lub zaburzeń psychologicznych) ma niewielką przydatność kliniczną. Z badań wynika, że w przypadku wtórnej bezsenności związek przyczynowo-skutkowy jest rzadko możliwy do stwierdzenia oraz że zarówno przewlekłej bezsenności pierwotnej, jak i bezsenności współwystępującej z innymi schorzeniami (obecnie preferowany termin zamiast określenia „wtórna”) towarzyszą czynniki utrwalające, które poddają się takim samym metodom leczenia.10 Z praktycznego punktu widzenia oba typy bezsenności możemy więc traktować jako tę samą jednostkę chorobową.

Skutki bezsenności

Bezsenność pogarsza jakość życia, upośledza funkcjonowanie społeczne i zawodowe, opóźnia powrót do zdrowia po epizodzie ostrego stanu chorobowego, powoduje częstsze korzystanie z opieki zdrowotnej11 oraz stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju dużej depresji.12 Według najnowszych szczegółowych wyliczeń dokonanych przez Kanadyjczyków jeśli zsumujemy koszty bezpośrednie (koszty usług systemu opieki zdrowotnej i samego leczenia) oraz pośrednie (nieobecność w pracy, słabsza wydajność) związane z bezsennością, to okazuje się, że osoby cierpiące z powodu bezsenności 12-krotnie bardziej obciążają budżet państwa niż osoby dobrze śpiące (5010 dol./rok v. 421 dol./rok). Stwierdzono, że procentowo największe obciążenie (76%) wynika z obniżonej frekwencji w pracy oraz spadku wydajności osób chorych.13 Najnowsze wyniki badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii potwierdzają ten trend i pokazują stały spadek wydajności pracy wśród osób cierpiących na bezsenność.14

Od dawna wiemy, że stosowanie leków nasennych, które stanowią podstawę w leczeniu bezsenności zarówno w warunkach podstawowej, jak i intensywnej opieki medycznej, związane jest z występowaniem różnego rodzaju działań niepożądanych (co w konsekwencji generuje pośrednie koszty terapii), takich jak nadmierna sedacja i senność występująca następnego dnia, zaburzenia poznawcze, uczucie niepokoju w ciągu dnia, wytworzenie się tolerancji na leki, zwiększone ryzyko wypadków drogowych oraz, u osób starszych, upadki i w konsekwencji złamania kości udowej.11

Kluczowe zagadnienia

• Objawy bezsenności są najczęściej zgłaszanymi problemami z zakresu zdrowia psychicznego w Wielkiej Brytanii.

• Przewlekła bezsenność pogarsza funkcjonowanie w życiu społecznym i zawodowym, osłabia poczucie bezpieczeństwa, może przedłużać okres wracania do zdrowia po ostrej chorobie oraz stanowi niezależny czynnik ryzyka rozwoju dużej depresji.

• Leki nasenne są skuteczne tylko przez krótki okres leczenia (zazwyczaj do czterech tygodni).

• Stosowanie terapii behawioralno-poznawczej w leczeniu bezsenności może przynosić długotrwałą poprawę nawet u 80% pacjentów.

• Przestrzeganie higieny snu powinno być ważnym elementem w leczeniu bezsenności.

Ocena kliniczna i rozpoznanie

Problemy z bezsennością mogą być oceniane na podstawie prowadzonego przez chorego „dzienniczka snu”. Każdego dnia rano pacjent zapisuje, o której godzinie położył się do łóżka, kiedy nastąpiło wybudzenie, ile godzin spał oraz jak ocenia jakość snu. Tak samo jak w przypadku innych problemów behawioralnych, które mogą być monitorowane bezpośrednio przez pacjenta (np. zaburzenia odżywiania, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne), samo prowadzenie „dzienniczka snu” może spowodować poprawę w zakresie niektórych objawów. Istotne są również zapiski dotyczące funkcjonowania chorego w ciągu dnia. Dodatkowo, oprócz notatek z „dzienniczka snu”, pomocne – zarówno w ustalaniu leczenia, jak i ocenie jego wyników – mogą być standaryzowane pomiary zmęczenia wywołanego brakiem snu oraz wpływu zmęczenia na wydajność pracy. W warunkach oddziału szpitalnego obserwacja przez pielęgniarki długości snu pacjenta okazała się metodą zawodną.15

Indywidualne różnice w zmniejszeniu wydajności zawodowej spowodowanym problemami ze snem można oceniać za pomocą nowo skonstruowanej skali pomiarowej – Loughborough Occupational Impact of Sleep Scale (LOISS). Respondenci są pytani o to, jak często w ciągu ostatnich czterech tygodni jakość snu miała wpływ na spełnianie przez nich obowiązków zawodowych, w tym na punktualność, nieobecność w pracy, skuteczność, wydajność, zadowolenie z wykonanej pracy, energię do pracy oraz łatwość komunikacji (tab.).

Tabela. Ocena wpływu jakości snu na obowiązki zawodowe (punkty wybrane z Loughborough Occupational Impact of Sleep Scale [LOISS])

Jak często, w ciągu ostatnich czterech tygodni, jakość Pana/Pani snu utrudniała:

  • punktualne przybycie do pracy
  • wykonywanie pracy bez wychodzenia na dodatkowe, nieprzewidziane w regulaminie przerwy?
  • utrzymywanie energii do pracy w ciągu całego dnia?
  • wykorzystanie przez Pana/Panią swojego potencjału i umiejętności w pracy?
  • pracę bez popełniania błędów?
  • czerpanie satysfakcji z wykonywanej pracy?
  • zdobywanie nowych doświadczeń i nabywanie nowych umiejętności?
  • wykonywanie czegoś więcej poza wypełnieniem swoich obowiązków

Odpowiedzi (do pełnej wersji kwestionariusza zawierającego 19 punktów) opierają się na 5-stopniowej skali. Uzyskana w ten sposób punktacja pozwala wyróżnić osoby z prawidłową lub upośledzoną jakością snu. Dla osób cierpiących na zaburzenia snu wyniki w LOISS odzwierciedlają skuteczność leczenia.

Całościowa analiza wyników LOISS (uzyskane wyniki wskazują na stopień upośledzenia wydajności zawodowej spowodowanej problemami ze snem) pozwoliła wyraźnie odróżnić osoby o prawidłowym śnie od osób z klinicznymi objawami zaburzeń snu (n=248, średni współczynnik LOISS 20,84, odchylenie standardowe (SD) 17,76 v. 45,30, SD 29,36, p<0,01), dowodząc przydatności LOISS jako narzędzia przesiewowego umożliwiającego rozpoznawanie zaburzeń i ocenę wyników leczenia.14

Do góry