Deficyt białka wiążącego fosforan pirydoksalu
To stosunkowo nowa choroba, pierwsze doniesienie o tej jednostce chorobowej zostało opublikowane w 2016 r.26, dotychczas opisano 27 pacjentów7,27. Białko wiążące fosforan pirydoksalu (PLPBP – pyridoxal phosphate binding protein) kodowane jest przez gen PLPBP (wcześniej określany jako PROSC), choroba dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Rola tego białka nie jest dokładnie poznana, wiadomo, że uczestniczy ono w homeostazie witaminy B6, prawdopodobnie zlokalizowane jest w mitochondriach i odgrywa rolę w metabolizmie mitochondriów.
W obrazie klinicznym dominuje encefalopatia padaczkowa, drgawki występują już prenatalnie lub ujawniają się w pierwszych dniach życia, często prowadząc do stanu padaczkowego i wczesnego zgonu w okresie niemowlęcym. U części pacjentów stwierdza się po urodzeniu małogłowie. Możliwe też są objawy ogólne, takie jak niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe czy biegunka. U chorych występują różnego stopnia zaburzenia rozwoju i niepełnosprawność intelektualna26,27.
W PMR u pacjentów z deficytem PLPBP stwierdza się obniżone stężenie PLP, a w wyhodowanych fibroblastach – kumulację PLP. Dodatkowo występują objawy obniżonej aktywności enzymów zależnych od witaminy B6. Drgawki w znaczący sposób odpowiadają na leczenie witaminą B6 lub jej aktywną formą – PLP7,27.
Hiperprolinemia typu II (deficyt dehydrogenazy prolino-5-karboksylanu)
Dehydrogenaza prolino-5-karboksylanu, kodowana przez gen ALDH4A1, bierze udział w przemianie proliny. Zahamowanie tej reakcji prowadzi do gromadzenia się wysokich stężeń proliny (w surowicy >1000 μmol/l) i prolino-5-karboksylanu (P5C), który podobnie jak Δ1P6C (w deficycie antykwityny) wiąże PLP. Choroba ujawnia się zazwyczaj w okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęcym, pacjenci mają napady padaczkowe, a w późniejszym okresie występują także zaburzenie rozwoju, niepełnosprawność intelektualna oraz zaburzenia zachowania czy zaburzenia psychiczne (schizofrenia)28,29.
Częstość występowania hiperprolinemii typu II szacowana jest na 1:700 000 żywych urodzeń, jest to zatem bardzo rzadka choroba29.
Napady padaczkowe mogą być skutecznie leczone klasycznymi lekami przeciwpadaczkowymi, ale podaż witaminy B6 lub PLP znacznie poprawia ich kontrolę i zapobiega kolejnym napadom28.
Wrodzona hipofosfatazja i hiperfosfatazja
Hipofosfatazja to bardzo rzadka choroba uwarunkowana deficytem białka TNSALP, prowadząca przede wszystkim do zaburzeń w układzie kostnym, występująca już od okresu prenatalnego. Zmiany przypominają deformacje występujące w krzywicy, często prowadzą do znacznego zniekształcenia klatki piersiowej i zaburzeń oddychania z tym związanych. Stężenie fosfatazy alkalicznej jest poniżej wartości referencyjnej dla wieku, a w surowicy stwierdza się podwyższone stężenie PLP. Część pacjentów ma napady padaczkowe oporne na klasyczne leki przeciwpadaczkowe, a ustępujące po podaży witaminy B63.
Białko TNSALP, aby przejść przez barierę krew–mózg, wymaga białek kotwiczących – m.in. PIGO, PIGE. Nieprawidłowe warianty molekularne w genach kodujących te białka również mogą ujawnić się klinicznie jako drgawki odpowiadające na witaminę B6, a biochemicznie charakterystyczne jest podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej w surowicy3.
Istnieje również grupa drgawek występujących u noworodków i niemowląt, które ustępują po podaży pirydoksyny, ale nie stwierdza się wśród nich pirydoksynozależności – tzn. po odstawieniu leczenia witaminą B6 nie obserwuje się nawrotu drgawek, rzadziej w tej grupie występuje stan padaczkowy i zazwyczaj rozwój psychoruchowy, a później intelektualny pacjentów jest w granicach normy30.
Podsumowanie
Drgawki u noworodków i małych niemowląt mogą mieć bardzo różną etiologię, najczęściej są to zaburzenia wynikające z encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej, zakażenia uogólnionego, neuroinfekcji czy zaburzeń elektrolitowych. Wrodzone wady metabolizmu są rzadkimi chorobami, szacuje się, że odpowiadają za niespełna 7% encefalopatii padaczkowych ujawniających się w pierwszym roku życia31. Część z nich wymaga specyficznego postępowania, a wczesne włączenie odpowiedniej terapii poprawia rokowanie nie tylko co do opanowania napadów, ale również rozwoju pacjentów. Dlatego zawsze przy napadach u noworodków czy małych dzieci, szczególnie o niejasnej etiologii, należy podjąć próbę leczenia witaminą B6 i przeprowadzić diagnostykę w kierunku wrodzonych wad metabolizmu.