(nie)codzienna praktyka
Nowotwory definiujące AIDS
Dr n. med. Aneta Cybula-Walczak
Rozpoznanie zakażenia HIV przy współistniejącej chorobie nowotworowej i rozpoczęcie terapii cART ma kluczowe znaczenie dla dalszego losu pacjenta.
Przedstawiamy praktyczne dla onkologów informacje dotyczące nowotworów definiujących AIDS, mogące pomóc w rozpoznaniu zakażenia HIV u niezdiagnozowanych chorych
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), czyli zespół nabytego niedoboru odporności, jest końcowym stadium zakażenia HIV. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) na początku lat 90. XX wieku stworzyło kliniczną klasyfikację zakażenia HIV, opierającą się na parametrach klinicznych i immunologicznych.
Według tej klasyfikacji wyróżnia się trzy kategorie kliniczne zakażenia HIV: A, B i C.[1] W Europie do rozpoznania AIDS upoważnia stwierdzenie co najmniej jednej choroby wskaźnikowej, choroby z listy sporządzonej przez CDC, w USA – rozpoznanie AIDS stawiane jest na podstawie liczby limfocytów CD4; AIDS rozpoznaje się u osób, u których liczba CD4 < 200 kom.
Mimo wyleczenia z choroby wskaźnikowej, rozpoznanie AIDS pozostaje rozpoznaniem do końca życia. Wskazuje ono, że niezależnie od aktualnej wartości limfocytów CD4 doszło do głębokiej immunosupresji i taki chory powinien być pod szczególnym nadzorem klinicznym.
Wystąpienie chorób wskaźnikowych jest wyrazem głębokich zaburzeń funkcjonalnych odpowiedzi immunologicznej, co zwykle wiąże się z intensywną replikacją HIV. Wraz z obniżaniem się liczby limfocytów CD4 i wzrostem wiremii HIV zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób definiujących AIDS. Wśród chorób wskaźnikowych AIDS aż trzy z 20 to choroby nowotworowe. Należą do nich: mięsak Kaposiego, chłoniaki (Burkitta, immunoblastyczny, pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego), inwazyjny rak szyjki macicy.
Wprowadzenie w 1996 roku HAART (highly active antiretroviral therapy) zmieniło w istotny sposób naturalny przebieg zakażenia HIV. Dzięki skojarzonej terapii antyretrowirusowej, opartej na stosowaniu kilku leków o różnych mechanizmach inhibicji replikacji wirusa (cART – combined antiretroviral therapy), przy osiągnięciu dobrej odpowiedzi immunologicznej, określanej przez wzrost wartości limfocytów CD4, i dobrej odpowiedzi wirusologicznej, definiowanej przez niewykrywalną wiremię HIV w surowicy krwi, u osób zakażonych HIV uzyskano spadek częstości występowania wyżej wymienionych nowotworów i innych chorób definiujących AIDS. Z czasem okazało się, że wprowadzenie cART ma również korzystny wpływ na tolerancję terapii przeciwnowotworowej.
Poniżej omówiono nowotwory, których wystąpienie u zakażonych HIV definiuje AIDS.
Mięsak Kaposiego
Mięsak Kaposiego (ang. Kaposi’s sarcoma – KS) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u pacjentów z HIV. W 1981 roku jednoczesne pojawianie się KS z pneumocystozowym zapaleniem płuc u młodych homoseksualistów zapoczątkowało pierwsze opisy AIDS.
KS jest złośliwym nowotworem pochodzenia mezenchymalnego. Histologicznie charakteryzuje się nieprawidłową angiogenezą, rozrostem śródbłonków, przekształcających się w komórki wrzecionowate, oraz obecnością nacieku zapalnego, złożonego z limfocytów, komórek plazmatycznych i fibroblastów.
Nowotwór ten po raz pierwszy został opisany przez węgierskiego dermatologa Moritza Kaposiego w 1872 roku. Opisu choroby dokonał on na podstawie pięciu przypadków poddanych obserwacji. Zmiany występowały na skórze kończyn i dotyczyły pacjentów w podeszłym wieku. W porównaniu z opisaną klasyczną postacią, mięsak Kaposiego związany z zakażeniem HIV różni się znacząco postacią kliniczną i może dotyczyć zarówno skóry, błon śluzowych, węzłów chłonnych, jak i narządów wewnętrznych, takich jak żołądek, jelita, nerki, płuca i wątroba.
W porównaniu z latami 80. i początkiem lat 90. XX wieku, kiedy KS był jedną z chorób najczęściej występujących u osób z AIDS, obecnie zapadalność na KS jest stosunkowo niska.[2] W porównaniu z początkiem epidemii AIDS częstość jego występowania spadła o ponad 80 proc.[3]
Patogeneza i epidemiologia
Wystąpienie mięsaka Kasposiego łączy się z zakażeniem Human herpesvirus 8 (HHV-8), należącym do rodziny Herpesviridae. Zwyczajowo wirus ten jest nazywany wirusem mięsaka Kaposiego (KSHV – Kaposi’s sarcoma associated herpesvirus).[4] HHV-8 przenosi się przez ślinę, podczas stosunków płciowych (podobnie jak zakażenie wirusem opryszczki HHV-2) i drogą wertykalną.
KS występuje zdecydowanie częściej wśród mężczyzn MSM (Men who have Sex with Men).[5] W przypadku MSM dodatkowym czynnikiem w przenoszeniu HHV-8 są tzw. głębokie pocałunki. Inni badacze uważają, że na tak duży odsetek zakażeń KSHV wśród MSM wpływ mają kontakty oralno-genitalne i oralno-analne. Pewne znaczenie ma również wielopartnerstwo (promiskuityzm), które sprzyja przenoszeniu wirusa. W niektórych społecznościach MSM odsetek zakażeń HHV-8 sięga 23-35 proc.[6] W rejonie Afryki subsaharyjskiej, gdzie dostępność cART jest nadal ograniczona, częstość występowania KS jest ciągle wysoka i dotyczy także dzieci, kobiet – zwłaszcza tych, które mają partnerów biseksualnych.
Wyróżnia się cztery kliniczne warianty mięsaka Kaposiego:
1. Klasyczny, występujący głównie w Europie i basenie Morza Śródziemnego – dotyczy zwłaszcza starszych ludzi – okres przeżycia 10-15 lat.
2. Endemiczny afrykański – u osób niezakażonych HIV – dotyczy mieszkańców subsaharyjskiej Afryki – okres przeżycia rok-10 lat.
3. Jatrogenny – związany z leczeniem immunosupresyjnym, zwłaszcza po zabiegach transplantacyjnych.