Podstawą diagnostyki przedoperacyjnej jest wykonanie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej, TK klatki piersiowej oraz MR miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Powyższe badania obrazowe oceniają rozległość procesu nowotworowego oraz wielkość węzłów chłonnych miedniczych i okołoaortalnych, a ich skuteczność w zakresie wykrywania przerzutów drogą limfatyczną jest stosunkowo niska. Wysoka czułość i specyficzność PET-TK umożliwia wykrywanie mikroprzerzutów do niepowiększonych węzłów chłonnych, niestety nie jest to metoda obrazowania wykorzystywana rutynowo.[18]

Występowanie przerzutów do węzłów chłonnych w raku szyjki macicy jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym, dlatego limfadenektomia jest złotym standardem postępowania chirurgicznego.[19] Obecność przerzutów w węzłach chłonnych podczas pierwotnej operacji obniża pięcioletnie przeżycie pacjentek z 85 do 50 proc.[19] Stopień zaawansowania według FIGO decyduje o zakresie zabiegu operacyjnego (ryc. 5). W stopniu zaawansowania IA, IA1 w zależności od obecności nacieku przestrzeni naczyniowych zaleca się usunięcie węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych lub rozważenie biopsji węzła wartowniczego. W raku szyjki macicy czułość procedury oznaczenia węzła wartowniczego, gdy zmiana nie przekracza 20 mm, wynosi 90,9 proc.[20] W badaniach wykazano, że lokalizacja węzła jest zwykle jednostronna w 46,7 proc. przypadków w regionie naczyń biodrowych zewnętrznych oraz w 35,2 proc. w okolicy dołów zasłonowych.[21] We wczesnych stadiach zaawansowania raka szyjki macicy w przypadku negatywnego badania węzła wartowniczego wykazano 100-proc. brak przerzutów w pozostałych węzłach biodrowo-zasłonowych.[22] Zasadne wydaje się prowadzenie dalszych badań nad zwiększeniem czułości i skuteczności metod oznaczenia węzła wartowniczego oraz rozważenie odstąpienia od leczenia chirurgicznego w przypadku zmian nowotworowych w węzłach chłonnych wartowniczych na rzecz radioterapii oraz ograniczenie wykonywania limfadenektomii biodrowo-zasłonowej w przypadku niewykrycia obustronnie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych wartowniczych.[8] Zgodnie z zaleceniami EORTC (ang. European Organization for Research and Treatment of Cancer) oraz NCCN limfadenektomia miednicza oraz usunięcie podejrzanych węzłów chłonnych okołoaortalnych powinno towarzyszyć histerektomii radykalnej typu II-V w stopniu zaawansowania IA2-IIA według FIGO, a minimalna liczba usuniętych węzłów chłonnych powinna wynosić 12.[6,15] Ze względu na występowanie dodatnich węzłów chłonnych okołoaortalnych w stopniu IB według FIGO jedynie u 5 proc. pacjentek, nie zaleca się rutynowego usuwania węzłów chłonnych tej okolicy w przypadku braku przerzutów w węzłach chłonnych miedniczych.

Ryc. 5. Zalecenia dotyczące limfadenektomii w raku szyjki macicy w zależności od stopnia zaawansowania według FIGO.

Limfadenektomia w raku trzonu macicy

Pod względem zachorowań rak trzonu macicy w Polsce jest najczęściej występującym nowotworem żeńskich narządów płciowych (ponad 40 proc.) i stanowi 7 proc. zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet. Nowotwór ten dotyczy głównie kobiet powyżej 50. r.ż. żyjących w krajach rozwiniętych. Wykazano, że ponad 40 proc. przypadków dotyczy kobiet z nadwagą. Zachorowalność na raka endometrium w Polsce wykazuje na przestrzeni lat tendencję wzrostową. Wysoka przeżywalność sięgająca 70 proc. jest związana z rozpoznaniem we wczesnym stopniu zaawansowania oraz dobrymi możliwościami leczenia.

Głównym sposobem leczenia raka trzonu macicy jest histerektomia z przydatkami z ewentualną limfadenektomią, a wybór pomiędzy drogą pochwową, brzuszną lub laparoskopową jest zindywidualizowany i uzależniony od stopnia zaawansowania, typu patomorfologicznego oraz występowania chorób współistniejących (cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, otyłość). W diagnostyce przedoperacyjnej wykorzystywana jest głównie ultrasonografia, badanie histopatologiczne oraz rezonans magnetyczny w celu określenia głębokości nacieku myometrium. Limfadenektomia jest niezbędna do pełnej oceny stopnia zaawansowania raka trzonu macicy i ustalenia odpowiedniej terapii uzupełniającej, a w niektórych przypadkach umożliwia odstąpienie od następowej radioterapii i narażenia chorej na dodatkowe następstwa i działania niepożądane niepotrzebnej terapii.

Zalecenia ESMO-ESGO-ESTRO (ang. European Society for Medical Oncology – European Society for Radiotherapy & Oncology – European Society of Gynaecological Oncology) dotyczące zakresu limfadenektomii w raku trzonu macicy są uzależnione od stopnia zaawansowania według FIGO, typu patomorfologicznego oraz stopnia zróżnicowania histopatologicznego. We wczesnym endometrioidalnym raku endometrium (EEC) uzależnione jest dodatkowo od grupy ryzyka określanej na podstawie gradingu i głębokości nacieku myometrium (ryc. 6).[23] Rola limfadenektomii we wczesnym raku trzonu macicy jest niejasna ze względu na niskie prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów w węzłach chłonnych w grupie niskiego ryzyka EEC. Zakres limfadenektomii oraz zalecana liczba usuwanych węzłów chłonnych pozostają w dalszym ciągu przedmiotem kontrowersji i analiz. Optymalna liczba usuniętych węzłów chłonnych powinna wynosić >10-12, co według Kim i wsp. ma wpływ na przedłużenie OS w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka.[24] Większość autorów stoi na stanowisku, że aby uzyskać miarodajną ocenę, należy usunąć ok. 20 węzłów chłonnych, a zakres limfadenektomii powinien obejmować węzły chłonne miednicze i okołoaortalne do wysokości odejścia naczyń nerkowych.[25] Ryzyko wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych okołoaortalnych zależy od stopnia zróżnicowania: w dobrze zróżnicowanym raku endometrium wynosi 3-5 proc., natomiast w niskozróżnicowanym osiąga 20 proc.[6] Analiza rozsiewu limfatycznego w raku trzonu macicy była również przeprowadzona przez zespół Mayo Clinic pod przewodnictwem Marianiego. Wykazano, że w przypadku zajęcia węzłów okołoaortalnych u 77 proc. pacjentów występuje zajęcie węzłów chłonnych powyżej tętnicy krezkowej dolnej, podczas gdy w 60 proc. przypadków nie wykryto towarzyszących zmian przerzutowych w węzłach chłonnych znajdujących się poniżej tego naczynia i w 71 proc. nie wykryto zmian w węzłach chłonnych biodrowych.[26] Według Boren i wsp. wraz ze zwiększeniem się stopnia zaawansowania, naciekiem na szyjkę macicy wzrasta ryzyko wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych miednicy 17 v. 29 proc. oraz węzłów okołoaortalnych 8 v. 17 proc.[27]

Ryc. 6. Zalecenia dotyczące limfadenektomii w raku trzonu macicy w zależności od stopnia zaawansowania według FIGO.

Zgodnie z zaleceniami NCCN w raku trzonu macicy przydatność oznaczania przerzutów w węzłach wartowniczych jest ograniczona do wczesnych stopni zaawansowania zmian o niskim i średnim stopniu zróżnicowania histopatologicznego, a wykrywalność wynosi 84-87,7 proc. (kategoria zaleceń 3), ze względu na brak randomizowanych badań prospektywnych. Jest to związane m.in. ze złożonością odpływu chłonki z trzonu macicy, a sama procedura jest dość skomplikowana. Ponadto podczas operacji zaleca się usunięcie wszystkich podejrzanych węzłów chłonnych niezależnie od mapowania. W badaniu wieloośrodkowym SENTI-ENDO podkreślano znaczenie SLND w leczeniu chirurgicznym i planowanej terapii adjuwantowej u pacjentów z grupy niskiego ryzyka, pomimo braku poprawy RFS (przeżycie bez nawrotu choroby – ang. relapse-free survival). Ze względu na zbyt małą liczebność grupy badanej zasadne wydaje się kontynuowanie badań.[28] Podczas SLND wykryło 11 proc. zmian przerzutowych w węzłach wartowniczych z potencjalną różnicą w trzyletnim przeżyciu rzędu 11 proc. W przypadku dodatniego węzła wartowniczego wykonywano limfadenektomię okołoaortalną, która w rutynowym badaniu histopatologicznym nie wykazała zmian przerzutowych w węzłach chłonnych tej okolicy w grupie niskiego ryzyka, natomiast w niektórych przypadkach wykryto mikroprzerzuty.[29]

Dwa randomizowane badania kontrolne: Benedetti i wsp. oraz ASTEC obejmujące w sumie prawie 2 tys. pacjentek nie wykazały korzystnego wpływu limfadenektomii na całkowity współczynnik przeżycia (ang. overall survival – OS), przeżycie bez progresji choroby (ang. progression free survival – PFS) oraz ryzyko nawrotu, natomiast wykazali zwiększone ryzyko operacyjne przy tej procedurze.[29,30] Również badanie z 2014 roku Coronado i wsp. nie potwierdziło korzystnego wpływu limfadenektomii w grupie wysokiego raka trzonu macicy ryzyka na całkowite przeżycie pacjentek.[31] Naumann i wsp. sugerują, że badanie ASTEC nie wykazało różnic w całkowitym przeżyciu pacjentek, ponieważ nie wykonano stratyfikacji planowanej terapii adjuwantowej w zależności od pooperacyjnego statusu limfatycznego.[32] Natomiast wyniki badania retrospektywnego Smith i wsp. na grupie 42 184 pacjentek sugerują występowanie korzyści wynikających z limfadenektomii, które wzrastają wraz z liczbą usuniętych węzłów chłonnych szczególnie w II lub wyższym stopniu zaawansowania klinicznego.[33] Należy podkreślić, że według Frumovitza i wsp. aż 15 proc. raków trzonu macicy przedoperacyjnie zakwalifikowanych do niskiego stopnia zaawansowania pooperacyjnie zostało zakwalifikowanych do wyższego stopnia według FIGO.[34]

Wiele badań potwierdza, że pomimo braku zwiększania współczynnika przeżycia po wykonaniu limfadenektomii powinno się wykonywać tę procedurę rutynowo w celu właściwego określenia stopnia zaawansowania klinicznego i kwalifikacji do dalszego leczenia.

Limfadenektomia w raku sromu

Nowotwory złośliwe sromu stanowią ok. 1 proc. nowotworów wykrywanych u kobiet i są stosunkowo rzadkim nowotworem narządu płciowego (4-5 proc.). Standardem postępowania terapeutycznego w raku sromu jest obecnie radykalne usunięcie guza wraz z rozległą limfadenektomią pachwinowo-udową i jest uzależnione od stopnia zaawansowania według FIGO (ryc. 7). Usunięcie węzłów chłonnych zalecane jest techniką trzech cięć, co znacznie poprawia wskaźnik pierwotnego gojenia się rany w porównaniu do operacji en bloc wykorzystywanej w zmianach zlokalizowanych w okolicy łechtaczki.[6] Procedura ta wiąże się z występowaniem licznych powikłań, takich jak: rozejście się rany, torbiele limfatyczne, obrzęki limfatyczne kończyn dolnych, których częstość występowania wzrasta wraz z rozległością zabiegu operacyjnego.[35,36] Usunięcie węzła chłonnego wartowniczego umożliwia przed- lub śródoperacyjny staging węzłów chłonnych, a wykrywalność zmian nowotworowych wynosi odpowiednio 95 i 92,3-100 proc.[37,38] W 7,7 proc. przypadków wykazano wyniki fałszywie negatywne, które były związane z położeniem zmiany w linii pośrodkowej ciała.[39] Pacjentki kwalifikowane do SNLD powinny spełniać następujące warunki: jednoogniskowy charakter zmiany nieprzekraczającej 2-4 cm zlokalizowanej bocznie, przy braku radiologicznych i klinicznych wyznaczników zajęcia węzłów chłonnych.[6] Obecność przerzutów w kolejnych węzłach chłonnych zależy od wielkości zmiany w węźle wartowniczym, a znacznie gorsze rokowanie występuje w przypadku zmian przekraczających 2 mm.[39] Wykonanie limfadenektomii miedniczej nie jest zalecane ze względu na występowanie licznych powikłań po tej procedurze, do rozważenia według niektórych autorów może być postępowanie laparoskopowe.[6]

Ryc. 7. Zalecenia dotyczące limfadenektomii w raku sromu w zależności od stopnia zaawansowania wg FIGO.

PODSUMOWANIE

1. Limfadenektomia stała się obecnie integralną częścią zabiegu operacyjnego w ginekologii onkologicznej.

2. Określenie zakresu usuwania węzłów chłonnych w poszczególnych nowotworach narządu płciowego kobiety umożliwi ujednolicenie schematów postępowania, a stworzenie ośrodków specjalizujących się w ginekologii onkologicznej zapewni właściwą krzywą uczenia się specjalistów.