Psychiatria dziecięca
Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży – kiedy można stwierdzić objawy somatyczne i psychopatologiczne
Dr n. med. Lidia Popek
Dr n. med. Lidia Popek
Lęk jest jedną z najczęściej przeżywanych emocji występujących w przebiegu ludzkiego życia. Doznają go zarówno osoby zdrowe, jak i cierpiące na różne zaburzenia. Lęk, towarzysząc człowiekowi, może się wiązać z przeszłością, teraźniejszością i przyszłością.[1] Jest to stan emocjonalny o przykrym dla jednostki zabarwieniu, charakteryzujący się odczuwaniem nieuzasadnionych obaw, uczucia zagrożenia o różnym nasileniu i czasie trwania. Lęk jako objaw występuje w różnych chorobach psychicznych i somatycznych, a w zaburzeniach lękowych jest głównym symptomem.
Jeżeli stopień nasilenia lęku mieści się w granicach dopuszczających możliwości adaptacyjne, można mówić o lęku fizjologicznym, który pełni funkcje pozytywne: sygnalizujące i mobilizujące. W sytuacji gdy jest on nasilony nieproporcjonalnie do okoliczności, został wywołany neutralnymi, niestwarzającymi niebezpieczeństwa bodźcami, trwa nieproporcjonalnie długo w stosunku do wywołującego go bodźca, zaburza codzienne funkcjonowanie, towarzyszą mu nasilone objawy somatyczne: przyspieszone bicie serca, pocenie się, drżenie, przyspieszony oddech, uczucie duszności, zawroty głowy, staje się objawem dezadaptacyjnym, utrudniającym radzenie sobie z codziennością.
W zaburzeniach lękowych jest on głównym objawem i wymaga odróżnienia od normatywnego strachu albo lęku odpowiadającego fazie rozwoju człowieka. W związku z tym u dzieci konieczne jest określenie, na ile obserwowane objawy są jedynie przerysowaniem normalnych tendencji rozwojowych, a na ile jakościowo różnym zjawiskiem, wymagającym dokładnej oceny i leczenia (tab. 1).[2]
Tabela 1. Normatywny lęk w różnych fazach rozwoju dziecka.
Tabela 2. Zaburzenia lękowe w ICD-10, DSM-5, DC:0-3R.
Zaburzenia lękowe obejmują stany, w których występują objawy intensywnego strachu i lęku oraz powiązane z nimi zaburzenia zachowania. Strach jest emocjonalną odpowiedzią na realnie dostrzegane zagrożenie, natomiast lęk jest emocjonalną odpowiedzią na zagrożenie przewidywane. Te dwa stany wyraźnie nakładają się na siebie, ale się różnią. Strachowi zdecydowanie częściej towarzyszy znaczny wzrost autonomicznego wzbudzenia do walki lub ucieczki, myśli o nagłym niebezpieczeństwie i ratowaniu się ucieczką. Lęk istotnie częściej wiąże się z napięciem mięśni, czujnością w oczekiwaniu na spodziewane niebezpieczeństwo i ostrożnością – nadmierną – oraz zachowaniami unikającymi. Czasami poziom strachu i lęku jest redukowany przez zachowania unikające, które szczególnie u dzieci mogą się wysuwać na pierwszy plan.[3]
Klasyfikacja zaburzeń lękowych
W tab. 2 zostały wymienione wszystkie zaburzenia lękowe, opisywane w tym rozdziale, wraz z odpowiednimi kategoriami diagnostycznymi klasyfikacji ICD-10 i odpowiadające im kategorie diagnostyczne DSM-5 i DC:0-3R.[2-4] Istnieją rozbieżności pomiędzy klasyfikacjami. Przykładem może być mutyzm selektywny, który w ICD-10 ma swoje miejsce w grupie zaburzeń funkcjonowania społecznego F94, a w DSM-5 został zaliczony do zaburzeń lękowych w związku tym, że w spektrum objawów zaburzenia istotną rolę odgrywa lęk o charakterze społecznym. Z kolei zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne oraz reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne w ICD-10 należące do zaburzeń nerwicowych w DSM-5 zostały umieszczone w odrębnych rozdziałach.
Epidemiologia
Wyniki badań epidemiologicznych prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, w Nowej Zelandii i w Europie (brak polskich danych) określają rozpowszechnienie zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży na 6-20 proc., co stawia je w grupie najczęściej występujących zaburzeń psychicznych.[6] Mimo rozbieżności wynikających z metod badawczych i stosowanych kryteriów diagnostycznych większość badań wskazuje na rzadkie, poniżej 1 proc., występowanie lęku napadowego.[7] U dzieci poniżej 12. r.ż. najczęściej obserwuje się lęk separacyjny ze szczytem zachorowań między 7. a 9. r.ż. Rozpowszechnienie maleje z wiekiem; występuje u 4,1 proc. dzieci 7-11-letnich i u 1,3 proc. dzieci 14-16-letnich, przy czym do 6. r.ż. częściej u chłopców, w późniejszym okresie zaczynają dominować dziewczęta.[8]
U młodzieży nasilają się pozostałe zaburzenia lękowe z największym rozpowszechnieniem lęku społecznego, które szacuje się na poziomie 0,3-13,1 proc. i z tendencją wzrostową wraz z wiekiem. Szczyt zachorowania przypada na okres dorastania i wczesną dorosłość, a rozpowszechnienie wynosi wówczas ok. 11 proc. W okresie całego życia częściej występuje u płci żeńskiej, rozpowszechnienie wynosi 9,5 proc., a u płci męskiej 4,9 proc.[9,1]
Uogólnione zaburzenia lękowe najczęściej mają swój początek między 8. a 9. r.ż., z tendencją do nasilania wraz z wiekiem. Rozpowszechnienie u dzieci ocenia się na 0,5-7,1 proc. We wczesnym dzieciństwie występuje równie często u obu płci, a w okresie dorastania stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 6:1.[10]
Większość osób, u których zaburzenie zostało po raz pierwszy rozpoznane w wieku dorosłym, relacjonuje początek objawów w okresie dzieciństwa. U 50 proc. dzieci z rozpoznaniem uogólnionego zaburzenia lękowego występują inne zaburzenia psychiczne. U 48 proc. są to najczęściej inne zaburzenia lękowe, przy czym u młodszych dzieci typowe jest współwystępowanie lęku separacyjnego.[6]
Częstość OCD szacuje się na 0,35-4 proc. Pierwszy epizod zaburzenia pojawia się najczęściej w 6.-11. r.ż., z wyraźną przewagą chłopców, jeżeli rozpoczyna się przed 7. r.ż. (7:1). W grupie młodzieży nie ma natomiast istotnych różnic związanych z płcią.[7] Rozpowszechnienie mutyzmu selektywnego jest stosunkowo niskie i wynosi w populacji dzieci i młodzieży 0,02 proc., a w populacji dzieci leczonych psychiatrycznie 0,2 proc., przy czym częściej chorują dziewczynki. Wiek występowania waha się pomiędzy końcem okresu rozwoju mowy a początkiem okresu dojrzewania, ze szczytem zachorowania w wieku 3 i 6 lat, co wiąże się z nowymi przeżyciami społecznymi, takimi jak pójście do przedszkola lub rozpoczęcie nauki w szkole.[11]
Etiologia
Rozwój zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży zależy od wzajemnego oddziaływania czynników ryzyka: biologicznych i środowiskowych oraz czynników ochronnych. Do biologicznych czynników ryzyka zalicza się:
- czynniki genetyczne,
- cechy temperamentu dziecka.
W zakresie czynników genetycznych rozpatrywana jest rola:
- genu transportera dopaminy (DAT1),
- genów biorących udział w wydzielaniu kortykotropin,
- genów transportera serotoniny (HTT).