Przypadek 49 - Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne byłoby optymalne u opisanego chorego, z padaczką pourazową w wywiadzie?

Pacjent 50-letni został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego po interwencji policji. W dniu przyjęcia dwukrotnie wzywano do niego ZRM. Najpierw po pogotowie zadzwonił brat pacjenta z powodu jego agresywnego zachowania – chory otrzymał 10 mg diazepamu domięśniowo. W godzinach wieczornych pacjent został zatrzymany przez patrol policji – jeździł skuterem i rzucał cegłami w przypadkowe samochody. Był także na komisariacie, gdzie zgłosił kradzież aut, które nie należały do niego. W trakcie transportu do szpitala pacjent był głośny, agresywny słownie wobec personelu karetki pogotowia, niedostosowany w zachowaniu – próbował wyskoczyć z karetki, odpalać papierosy. Otrzymał diazepam 10 mg i.v. oraz midazolam 5 mg i.v. Po przywiezieniu na oddział chory był podsypiający, nienawiązujący kontaktu. Otrzymał od ratowników 0,4 mg flumazenilu. Po podaniu leku nawiązał kontakt słowny.
Z wywiadu rodzinnego wynikało, że stan psychiczny pacjenta zaczął się zmieniać przed mniej więcej 2 tygodniami. W ostatnim czasie chory przerwał przyjmowanie leków doustnych. Wiele lat temu miał rozpoznaną padaczkę pourazową.
Przy przyjęciu pacjent był głośny, wulgarny, agresywny słownie, kierował w stosunku do personelu groźby pobicia. Wypowiadał liczne treści urojeniowe, twierdził, że mieszka w Hiszpanii i ma wiele żon. Domagał się kontaktu z jedną z nich. Część wypowiadanych treści pozostawała niezrozumiała z powodu słowotoku. Na izbie przyjęć orientacja była niemożliwa do oceny w związku z formalnymi zaburzeniami myślenia. Pacjent głośny, napięty, dysforyczny, agresywny słownie, monologujący. Tok myślenia przyśpieszony, rozkojarzony, obecne ześlizgi, uskokowość myślenia. Chory wypowiadał urojenia dziwaczne, inkonherentne. Bez myśli suicydalnych.
Na początku hospitalizacji pacjent był pobudzony, wielomówny, głośny, niespokojny, w nastroju podwyższonym, drażliwym, w afekcie chwiejnym. Wypowiadał urojenia inkoherentne. Twierdził, że zabił człowieka wskutek niebezpiecznej jazdy (co zanegowała jego siostra cioteczna). Przyznał, że był wielokrotnie hospitalizowany na oddziałach psychiatrycznych w Polsce, ale krótko, ponieważ z nich uciekał. Podczas hospitalizacji zaistniała konieczność zastosowania przymusu bezpośredniego.
Na oddziale, w związku z niewielką poprawą stanu psychicznego, wielokrotnie modyfikowano leczenie. Ostatecznie włączono paliperydon w dawce 150 mg oraz zuklopentyksol depot 200 mg, w związku z czym uzyskano znaczną poprawę. Pacjent stał się spokojny, dostosowany w zachowaniu. Nastrój i napęd uległy wyrównaniu. Wypowiedzi stały się spójne. Chory spontanicznie nie wypowiadał urojeń. Przeczył omamom ze wszystkich modalności. Negował występowanie myśli suicydalnych. Stał się krytyczny względem występujących objawów.
Pacjent był na oddziale konsultowany również internistycznie w związku z utrzymującymi się wysokimi poziomami glikemii. Udało się uzyskać prawidłowe stężenie glukozy we krwi.
Chory został wypisany do domu z dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:
Jakie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne byłoby optymalne u opisanego chorego, z padaczką pourazową w wywiadzie?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

W opisie przypadku mamy do czynienia z 50-letnim pacjentem z rozpoznaniem padaczki pourazowej, bez wskazania lokalizacji uszkodzenia OUN. Nie przedstawiono także szczegółowego wywiadu psychiatrycznego dotyczącego wcześniejszego leczenia. Powodem aktualnej interwencji ZRM i przyjęcia do szpitala był ostry epizod psychotyczny przebiegający ze znacznym pobudzeniem psychoruchowym, omamami różnej modalności i wypowiadaniem treści urojeniowych. Wiek, w jakim doszło do wystąpienia pierwszego epizodu psychotycznego, oraz jego obraz kliniczny w powiązaniu z wcześniejszym uszkodzeniem OUN mogą wskazywać, że ten epizod choroby był wtórny do nieleczonej padaczki. Taki pacjent wymaga poszerzenia diagnostyki, zwłaszcza wykonania badania EEG. W opisie przypadku nie jest wyraźnie zaznaczone, że pacjent leczył się z powodu schizofrenii, choć uwypuklono, że zaprzestał stosowania leków. Zarówno w pierwszej, jak i drugiej sytuacji włączenie leków przeciwpsychotycznych było właściwym postępowaniem. Jeśli mamy do czynienia z pacjentem z ostrym epizodem psychotycznym współistniejącym z nieleczoną padaczką, to kolejnym krokiem powinno być dołączenie leku przeciwdrgawkowego po konsultacji z neurologiem oraz po pewnym czasie odstawienie leku przeciwpsychotycznego. Jeżeli mamy do czynienia z pacjentem leczącym się z powodu schizofrenii i odstawiającym neuroleptyki, postępowaniem z wyboru jest ustabilizowanie stanu chorego poprzez zastosowanie długo działającego leku przeciwpsychotycznego. Substancję należy dobrać do stanu klinicznego, mając na uwadze możliwość wywoływania potencjalnych działań niepożądanych. W takim przypadku pacjent powinien również zostać skonsultowany neurologicznie, ponieważ neuroleptyki mogą obniżać próg drgawkowy.