Pionowe złamanie korzenia występuje przede wszystkim podczas stosowania bocznej kondensacji gutaperki, ponieważ ta technika charakteryzuje się ryzykiem wywierania dużych sił na okolicę okołowierzchołkową albo nieumyślnego skośnego ruchu rozpychacza¹.

Na rozkład naprężeń rozciągających podczas zabiegów wewnątrzkanałowych mają wpływ kształt kanałów i korzenia oraz grubość zębiny⁴⁰. Korzenie, których wymiar mezjalno-dystalny jest mniejszy niż policzkowo-językowy (czyli te korzenie, które mają kształt owalny, trójkątny, nerkowaty lub wstęgowy), są najbardziej podatne na złamania (np. korzenie przedtrzonowców szczęki lub żuchwy, mezjalne trzonowców żuchwy albo korzenie siekaczy żuchwy)⁴¹.

Na podatność korzenia na złamanie wpływa również taki czynnik jatrogenny jak usunięcie zębiny w części koronowej korzenia oraz grubość zębiny po zakończeniu wszystkich zabiegów poprzedzających wypełnienie^41,42. Opracowanie części koronowej korzenia zęba jako jeden z pierwszych etapów kształtowania kanału umożliwia lepszy dostęp do jego części wierzchołkowej, ale może spowodować pozostawienie cienkiej warstwy zębiny^41-43.

Aby zapobiec złamaniu korzenia, zaleca się stosowanie rozpychaczy niklowo-tytanowych. Te narzędzia są bardzo elastyczne, dzięki czemu wywierają mniejsze naprężenia na ściany korzenia podczas bocznej kondensacji w porównaniu z rozpychaczami stalowymi. Ponadto spreadery niklowo-tytanowe charakteryzują się lepszą penetracją w głąb kanału. W wyniku tego można uzyskać lepszą szczelność wypełnienia, szczególnie w kanałach zakrzywionych^44,45.

Oprócz używania narzędzi niklowo-tytanowych, zalecono również uwzględnienie następujących zasad:

• dokładna znajomość morfologii zębów i określenie korzeni podatnych na pęknięcia
• zachowanie jak najwięcej struktury zęba, pamiętając o równowadze pomiędzy koniecznością osiągniecia czystości kanału a pozostawieniem odpowiedniej ilości zębiny
• używanie właściwych sił kondensacyjnych podczas obturacji
• umieszczenie wkładu koronowo-korzeniowego tylko wtedy, gdy jest konieczne dodatkowe podparcie dla rdzenia zęba
• używanie wkładu koronowo-korzeniowego z biernym dopasowaniem (passive fit) i zaokrąglonymi krawędziami albo wkładu koronowo-korzeniowego z kompozytu wzmacnianego włóknami szklanymi (FRC − fiber reinforced composite)
• preparacja obręczy (ferrule) dla odbudowy koronowej o pionowej długości 1,5-2 mm na zdrowej zębinie.

Jeśli doszło do pionowego złamania korzenia, wskazana jest ekstrakcja zęba^1,46.

Przebarwienie zęba

Przebarwienie zęba jest częstym problemem w stomatologii⁴⁷. Może być ono zewnętrzne, wewnętrzne oraz mieszane⁴⁸. Do zewnętrznych przebarwień zaliczamy te, które powstają pod wpływem zewnątrzpochodnych czynników (np. palenie tytoniu, kawa, płukanki na bazie chloroheksydyny i in.)⁴⁸. Takie przebarwienia są zlokalizowane w zewnętrznych warstwach tkanek zęba⁴⁸.

W porównaniu z zewnętrznymi przebarwieniami wewnętrzne są związane z wprowadzeniem chromogennych materiałów do szkliwa oraz zębiny i są spowodowane m.in. niewłaściwym leczeniem endodontycznym⁴⁸. Przykładem takich przebarwień są te powstałe w wyniku niedokładnego oczyszczenia komory miazgi i kanałów korzeniowych⁴⁹. Resztki tkanki miazgowej, które nie zostały usunięte, powodują przebarwienie zęba związane z jej rozpadem. Erytrocyty zalegające w tkance miazgowej albo w kanalikach zębinowych ulegają hemolizie. W wyniku tego procesu z czerwonych krwinek zostaje uwalniana hemoglobina, która jest degradowana do hemosyderyny, heminy, hematyny i hematoidyny, uwalniając żelazo. Żelazo w reakcji z siarkowodorem przekształca się w czarny siarczek żelaza. Ten produkt metabolizmu stanowi przyczynę szarego przebarwienia zęba^48,49.

Przebarwienia powodują również materiały do obturacji kanałów. Przykładem są ćwieki wykonane ze srebra. Nie są one już raczej stosowane, ale nadal można je spotkać w jamie ustnej pacjentów leczonych dawniej endodontycznie. Wykryto, że w wyniku korozji ćwieki przebarwiają tkanki zęba i przyzębia⁴⁹.

Uszczelniacze również mogą powodować przebarwienia zęba z powodu obecności nieprzereagowanych składników mogących ulegać korozji (pod wpływem wilgoci i/lub chemicznej interakcji z zębiną)^49,50.

Uszczelniacz na bazie żywicy epoksydowej AH26 ma w składzie trójtlenek bizmutu jako wypełniacz i środek kontrastowy⁴⁹. Z czasem uszczelniacz twardnieje, a naturalna wilgoć w kanale i podwyższona temperatura ciała ludzkiego powodują reakcję chemiczną. Podczas tej reakcji trójtlenek bizmutu przekształca się w wiele związków bizmutu, które przybierają najpierw kolor zielony, a następnie czarny⁵⁰. Dlatego zaleca się dokładne usunięcie AH26 z części koronowej struktur zęba, aby zapobiec ich przebawieniu⁵⁰.

Zmianę koloru tkanek zęba wypełnionego AH26 porównano z przebarwieniami powstałymi po zastosowaniu innych materiałów do obturacji m.in. w artykule Ekici i wsp.⁵¹ Autorzy przedstawiają badanie i ocenę przebarwień koron zębów wywołanych uszczelniaczami Pulpispad (na bazie tlenku cynku z eugenolem), AH26, MTA Fillapex oraz EndoREZ (na bazie żywic metakrylanowych). W badaniu wykorzystano 60 siekaczy żuchwy, wolnych od próchnicy, wypełnień, przebarwień i wad rozwojowych. Korony zębów usunięto 2 mm poniżej połączenia szkołojonomerowego (CEJ) i usunięto miazgę z komory. Korony opracowano, podzielono na 4 grupy i wypełniono odpowiednim dla grupy uszczelniaczem. Próbki umieszczono w inkubatorze w temperaturze 37°C (wilgotność 100%). Pomiary spektrofotometrem przeprowadzono przed wypełnieniem, po miesiącu, roku i 3 latach. Badanie wykryło, że wszystkie uszczelniacze spowodowały przebarwienie koron zębów, ale zmiana koloru różniła się zarówno w czasie, jak i nasyceniu. Największą zmianę koloru wykazały korony zębów wypełnionych Pulpispadem, a zmiana barwy z czasem się zwiększała. Korony z MTA Fillapex (mineral trioxide aggregate) też miały tendencję do wzrostu przebarwienia, jednak wykazały najmniejszą zmianę koloru spośród innych uszczelniaczy. Materiał AH26 wykazał odwrotną tendencję w zmianach przebarwienia: największa zmiana koloru została stwierdzona po miesiącu badania, ale w miarę upływu czasu się zmniejszała. W porównaniu z ww. uszczelniaczami, w przypadku zastosowania materiału EndoREZ obserwowano zmienną tendencję przebarwienia korony, która była największa po roku badania, a później znów się zmniejszyła. Ponieważ wartości zmiany koloru wszystkich uszczelniaczy w tym badaniu były wystarczająco wysokie (zmiany koloru na koronach były klinicznie widoczne), zaleca się dokładne usunięcie resztek uszczelniaczy z komory miazgi przed założeniem uzupełnień stałych⁵¹.

W porównaniu z AH26 uszczelniacz na bazie żywicy epoksydowej AH Plus zawiera tlenek cyrkonu jako środek kontrastowy. Ten związek nie ulega reakcjom chemicznym⁵⁰. Według Walsha i Athanassiadisa uszczelniacz AH Plus charakteryzuje się stabilnością koloru, dzięki wyeliminowaniu z jego składu tlenku bizmutu i zastąpieniu go tlenkiem cyrkonu. W artykule tych autorów przedstawiono przekrój korzeni zębów, z których jeden został wypełniony uszczelniaczem AH26, a drugi − AH Plus. Po upływie roku badanie wykazało, że w porównaniu z AH26 (obserwuje się ciemnienie uszczelniacza) AH Plus nie zmienił koloru⁵⁰. Jednak w artykule Sayeda wniosek jest odwrotny⁵².

W ww. artykule Sayeda przedstawiono opis badania wpływu trzech uszczelniaczy na możliwość przebarwienia korony zęba: AH Plus (na bazie żywicy epoksydowej), Apexit Plus (na bazie wodorotlenku wapnia) i Sultan (na bazie tlenku cynku z eugenolem)⁵². Usunięte ludzkie przedtrzonowce zostały chemomechanicznie opracowane i podzielone na trzy grupy. Korzenie ścięto 3 mm poniżej szkliwno-cementowego połączenia. Po wypełnieniu określonym uszczelniaczem komory miazgi zamknięto lepkim woskiem i przechowywano w inkubatorze przez 7 dni w temperaturze 37°C. Badanie spektrofotometrem wykryło, że wszystkie trzy uszczelniacze spowodowały przebarwienie koron zębów już po 10-17 dniach eksperymentu. Przy czym zęby wypełnione AH Plus wykazywały szarawe przebarwienie koron. Przebarwienia te nie były takie intensywne w porównaniu z tymi spowodowanymi uszczelniaczem Sultan. Najmniejszą intensywność przebarwienia w omawianym badaniu wykazały zęby wypełnione uszczelniaczem Apexit Plus (czerwonobrązowe).

Przebarwienia można również obserwować po zastosowaniu materiału MTA, który uważa się za złoty standard wśród biomateriałów^53,54. Mogą być one spowodowane obecnością tlenku bizmutu wraz z innymi tlenkami wchodzącymi w skład materiału, interakcją MTA z krwią i kolagenem zębiny (w wyniku powstaje szarawe przebarwienie), interakcją z płynami do irygacji takimi jak podchloryn sodu lub chloroheksydyna^54,55. W celu zapobiegania temu powikłaniu zostały wprowadzone modyfikacje dotyczące składu MTA. Na przykład zamiast tlenku bizmutu, dającego kontrast na RTG, wprowadzono tlenek cyrkonu⁵³. Na rynku jest dostępny biały MTA, który powoduje mniejsze przebarwienie w porównaniu z szarym⁵⁶.

Przebarwienie tkanek zęba spowodowane MTA zostało opisane zarówno w wyżej przywołanym artykule Ekici, jak i w artykule Khima⁵⁷. Eksperyment w publikacji Khima został rozszerzony o ocenę systemu łączącego (DBA − dentinal bonding agent) w próbie zapobiegania przebarwieniu tkanek zęba. Badano efekt zmiany koloru koron zębów pod wpływem czterech uszczelniaczy: MTA Fillapex, Sealapex (na bazie wodorotlenku wapnia), Zical (na bazie tlenku cynku z eugenolem) i Z.O.B. (na bazie tlenku cynku z eugenolem). Oceniano również efekt zmiany koloru koron zębów po wytrawieniu i założeniu DBA przed aplikacją uszczelniaczy. Wyniki badania wskazały na to, że wszystkie uszczelniacze bez DBA spowodowały przebarwienia koron zębów. Największe przebarwienie tkanek zębów wywołał uszczelniacz Z.O.B., a najmniejsze − Sealapex. Natomiast zęby z założonym na ściany koron DBA przed wypełnieniem uszczelniaczami charakteryzowały się mniejszą zmianą koloru. Aplikacja DBA przed obturacją znacznie redukuje przebarwienie tkanek zęba spowodowane uszczelniaczem.

Jeśli doszło do zmiany barwy zęba, można zastosować jego wybielanie (np. 35% nadtlenkiem wodoru), ale należy pamiętać, że taki zabieg może nie usunąć całkowicie przebarwienia, bo środek wybielający nie zawsze musi dotrzeć do przebarwień znajdujących się głęboko w zębinie⁵⁵.