Gaz w jamie otrzewnej

nie występują. Odma może wystąpić na skutek urazu, pojawić się samoistnie lub też może zostać wykonana celowo w trakcie zabiegu medycznego”.

W piśmiennictwie anglojęzycznym odmę otrzewnową określa się mianem pneumoperitoneum.

Odma otrzewnowa – objaw

Należy podkreślić, że obecność gazu w jamie otrzewnej nie jest odrębną jednostką chorobową, lecz objawem, który może wystąpić w przebiegu wielu zaburzeń różnie manifestujących się klinicznie. Najczęstszą przyczyną jest przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego. Trzeba jednak być świadomym, że odma otrzewnowa może być również objawem innych chorób, wymagających interwencji chirurgicznej lub nie.

Przyczyny

Przedstawiona w tabeli 1 klasyfikacja odmy otrzewnowej w zależności od przyczyn jej powstania ma charakter umowny.

Tabela 1. Klasyfikacja odmy otrzewnowej w zależności od przyczyn jej powstania

Niektóre z wymienionych w niej schorzeń mogą przebiegać zarówno z objawami zapalenia otrzewnej, jak i bez nich. Jeśli przyczyną pojawienia się gazu w jamie otrzewnej jest duży ziejący otwór w ścianie przewodu pokarmowego, występują objawy zapalenia otrzewnej, jeśli zaś jest to mikroskopijny otworek oklejony siecią, bóle brzucha nie zawsze występują, nie współistnieje też zapalenie otrzewnej. Postępowanie w każdej z tych sytuacji będzie odmienne.

Rozważając przyczyny obecności gazu w jamie otrzewnej, trzeba uwzględnić przede wszystkim te, które są najbardziej prawdopodobne. Należy też pamiętać o przyczynach rzadkich, a także wymienianych w opisach przypadków chorych. Pozwala to na uniknięcie niepotrzebnej operacji.

Diagnostyka

W ustaleniu rozpoznania ważną rolę odgrywa każdy z powszechnie obowiązujących elementów badania lekarskiego. Obecność wolnego gazu w jamie otrzewnej często można rozpoznać jeszcze przed przeprowadzeniem badań obrazowych.

Wywiad

Podczas rozmowy z chorym i osobami z jego otoczenia zorientowanymi w zaburzeniach stanu jego zdrowia trzeba zwrócić szczególną uwagę na następujące cechy objawów początkowych:

• przebieg
• intensywność
• charakter
• czas trwania
• umiejscowienie.

Badanie przedmiotowe

Głównym objawem sugerującym obecność wolnego gazu w jamie otrzewnej jest zniesienie stłumienia wątrobowego podczas opukiwania jamy brzusznej.

Badania obrazowe

W diagnostyce obrazowej wykorzystuje się:

• tomografię komputerową (TK)
• radiologiczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zdjęcie RTG jamy brzusznej)
• ultrasonografię (USG).

Tomografia komputerowa

Do niedawna nie doceniano znaczenia TK w diagnostyce ostrych schorzeń jamy brzusznej. Dzięki wprowadzeniu wielorzędowego układu detektorów badanie to stało się najczulszą i najbardziej swoistą metodą rozpoznawania odmy otrzewnowej, wykorzystywaną obecnie standardowo. Oprócz precyzyjnego obrazu wolnego gazu TK pozwala na kompleksową ocenę narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Ograniczenia TK

Wśród ograniczeń TK wymienia się:

• narażenie chorego na działanie większej dawki promieniowania jonizującego niż podczas klasycznego zdjęcia RTG jamy brzusznej
• zagrożenia wynikające z dożylnego wstrzyknięcia środka cieniującego
• stosunkowo długi czas trwania badania
• większy koszt badania.

Zasady przeprowadzenia TK

Podstawowym warunkiem rozpoznania odmy otrzewnowej na podstawie obrazu TK jest posługiwanie się oknem płucnym. U chorego ułożonego na plecach powietrze gromadzi się pod przednią ścianą brzucha. W razie wątpliwości można podać środek cieniujący doustnie.

Zdjęcie RTG jamy brzusznej

Najczęściej wykonywanym i na ogół wystarczającym do ustalenia rozpoznania badaniem pozostaje zdjęcie RTG jamy brzusznej wykonane u chorego w pozycji wertykalnej (stojącej lub siedzącej). Jeśli chorego nie można spionizować, zdjęcie należy wykonać poziomą wiązką promieni w pozycji leżącej lewobocznej. Co ważne, przed wykonaniem badania chory powinien pozostawać w jednej z tych pozycji przez 10, a lepiej 20 minut, by zyskać czas na przemieszczenie się gazu w jamie otrzewnej.

Trzeba dodać, że gaz pod kopułami przepony niejednokrotnie jest lepiej widoczny na zdjęciu klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej.

Radiologiczne cechy odmy otrzewnowej

Badanie RTG pozwala na wykrycie nawet 1-2 ml wolnego gazu w jamie otrzewnej. Jest on widoczny w najwyżej położonych przestrzeniach jamy otrzewnej jako niewielkie przejaśnienie układające się w rąbek lub zajmujące większy obszar, w zależności od ilości nagromadzonego gazu.

Odmę otrzewnową można wykryć także na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach. Jest to jednak badanie mniej czułe. Rozkład wolnego gazu w jamie otrzewnej opisuje się na nim na podstawie typowych objawów, takich jak:

• objaw Riglera lub podwójnej ściany – obecność gazu wewnątrz i na zewnątrz ściany jelita
• objaw zwiększonej przezierności w prawym górnym kwadrancie brzucha – nagromadzenie pęcherzy gazu ku przodowi od wątroby, w zachyłku Morisona
• objaw trójkąta – pęcherz gazu ukształtowany trójkątnie, ograniczony trzema pętlami jelitowymi
• objaw piłki futbolowej – duża ilość gazu w formie owalnej przypominającej piłkę używaną w futbolu amerykańskim.

RTG ze środkiem cieniującym

Podanie przed badaniem RTG jamy brzusznej rozpuszczalnego w wodzie środka cieniującego (doustnie, doodbytniczo lub do przetoki jelitowej) ułatwia rozpoznanie przedziurawienia przewodu pokarmowego, nie pozwala jednak na bezpośrednie uwidocznienie gazu w jamie otrzewnej.

Ultrasonografia

Ultrasonografia jest czułym, lecz mało swoistym badaniem w rozpoznawaniu odmy otrzewnowej. Z uwagi na trudności w różnicowaniu gazu w świetle i na zewnątrz jelita dostarcza wielu wyników fałszywie dodatnich.

Zalety USG

Zaletami USG są:

• nieinwazyjność
• dostarczanie informacji o chorobie – np. o występowaniu nieprawidłowych mas lub płynu w jamie brzusznej
• możliwość przeprowadzenia badania przy łóżku chorego.

Odma otrzewnowa przebiegająca z zapaleniem otrzewnej

Etiologia

Najczęstszą przyczyną odmy otrzewnowej przebiegającej z zapaleniem otrzewnej jest przedziurawienie przewodu pokarmowego:

• w następstwie choroby
• jatrogennego.

Przedziurawienie przewodu pokarmowego w następstwie choroby

Najczęstszą przyczyną przedziurawienia przewodu pokarmowego jest wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy.

Do przedziurawienia ściany jelita może dojść z powodu:

• owrzodzenia
• nowotworu
• guza zapalnego
• urazu
• powikłań choroby uchyłkowej
• odleżyny spowodowanej kamieniem kałowym
• martwicy jelita wywołanej niedokrwieniem u chorych z:
  – zatorem tętnicy zaopatrującej dany odcinek jelita
  – zadzierzgnięciem jelita
  – skrajnym mechanicznym rozdęciem jelita, najczęściej kątnicy
  – ostrym toksycznym rozdęciem jelita w przebiegu:
  ■ wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
  ■ rzekomobłoniastego zapalenia jelit
  
  

Bywa, iż u pacjentów z ostrą chorobą, prowadzącą do martwicy jelita, wolny gaz przenika do jamy otrzewnowej na zasadzie dyfuzji, bez naruszenia ciągłości ściany.

Uszkodzenia jatrogenne

Jatrogenne uszkodzenia żołądka lub dwunastnicy

Uszkodzeń tych jest coraz więcej z uwagi na coraz częstsze wykonywanie gastroskopii diagnostycznej lub leczniczej.

Pojawienie się gazu w jamie otrzewnej opisywano też po zabiegach endoskopowych przeprowadzanych na drogach żółciowych, np. po papillotomii.

Jatrogenne uszkodzenia jelita grubego

Częstość przedziurawienia jelita grubego w trakcie kolonoskopii wynosi zaledwie 0,027-0,088%. Podczas badania w świetle jelita ciśnienie gazu używanego do insuflacji jest zwiększone, dlatego niemal u wszystkich chorych z uszkodzeniem ściany jelita obserwuje się powietrze w jamie otrzewnej.

Przyczyny

Przedziurawienie jelita grubego podczas kolonoskopii może nastąpić na skutek:

• bezpośredniego uszkodzenia mechanicznego
• oparzenia podczas elektrokoagulacji
• urazu ciśnieniowego (barotrauma) spowodowanego insuflacją gazu.

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka uszkodzenia ściany jelita grubego podczas kolonoskopii są:

• usuwanie polipa w trakcie zabiegu, zwłaszcza polipa nieuszypułowanego (tzw. polipa typu siedzącego) – stwarza największe ryzyko
• zapalenie uchyłków
• choroby zapalne jelit
• zwężenie okrężnicy
• przebyte operacje w jamie brzusznej
• skręt esicy
• choroby tkanki łącznej
• wiek chorego – wśród chorych w wieku powyżej 75 lat ryzyko jest 4-krotnie większe niż wśród chorych w wieku poniżej 70 lat.

Obraz kliniczny

Ze względu na różnice w patofizjologii, przebiegu klinicznym i stosowanych metodach leczenia wyróżniono przedziurawienia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Przedziurawienia górnego odcinka przewodu pokarmowego

Przedostanie się gazu i zawartości żołądka lub dwunastnicy do jamy otrzewnej powoduje powstanie objawów rozlanego zapalenia otrzewnej, które w ciągu pierwszych godzin ma charakter chemiczny ze względu na działanie bakteriobójcze kwaśnej treści żołądkowej.

Objawy

Charakterystyczne objawy to:

• nagły silny ból w nadbrzuszu
• promieniowanie bólu do barku
• rozprzestrzenianie się bólu na całą jamę brzuszną
• objawy wstrząsu.

Perforacja oklejona

Jeśli otwór przedziurawienia jest niewielki, może zostać oklejony przez sieć. Do jamy otrzewnej przedostaje się wówczas niewielka ilość treści, a objawy są mniej burzliwe i zajmują ograniczony obszar jamy brzusznej.

Leczenie

Perforacja jawna

Chorzy z perforacją jawną wymagają interwencji chirurgicznej, inaczej bowiem – po okresie pozornej poprawy – chemiczne zapalenie otrzewnej przekształca się w bakteryjne i dochodzi do porażenia perystaltyki jelitowej.

Perforacja oklejona

Perforacja oklejona może ulec samoistnemu wyleczeniu, a gaz nagromadzony w jamie otrzewnej wchłania się w ciągu kilku dni. U chorych bez objawów otrzewnowych gojenie ułatwiają:

• wprowadzenie zgłębnika żołądkowego
• podawanie leków hamujących wydzielanie soku żołądkowego.

Przedziurawienie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Przedziurawienie jelita grubego jest zazwyczaj przyczyną ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej.

Objawy

Objawami choroby są:

• ból brzucha z towarzyszącymi objawami otrzewnowymi
• podwyższenie ciepłoty ciała
• zatrzymanie gazów i stolca.
  
  

Nasilenie objawów zależy od:

• wielkości otworu w ścianie jelita i objętości treści kałowej, która wydostała się z niego
• fazy choroby
• wrażliwości chorego na ból
• stanu układu odpornościowego
• wieku chorego – u osób w podeszłym wieku początkowe objawy mogą być słabiej wyrażone niż u młodych, ale dalszy przebieg bywa dużo cięższy
• podjętego leczenia.
  
  

Jeśli do przedziurawienia ściany jelita doszło w trakcie kolonoskopii, ból brzucha pojawia się w trakcie zabiegu lub bezpośrednio po nim. Trzeba jednak pamiętać, że znieczulenie ogólne w trakcie badania przyczynia się do ujawnienia się objawów z opóźnieniem.

Powikłania

Powikłania przedziurawienia dolnego odcinka przewodu pokarmowego to:

• kałowe zapalenie otrzewnej w następstwie rozlania się treści jelitowej
• sepsa
• zapaść krążeniowa
• niewydolność wielonarządowa.

Leczenie

Chorzy wymagają leczenia chirurgicznego. Metoda operacji zależy od czasu, jaki upłynął od przedziurawienia jelita. Jeśli zabieg podjęto w ciągu pierwszych 24 godzin od zdarzenia, można wykonać operację jednoetapową. U pozostałych chorych konieczne jest wyłonienie przetoki kałowej.

Odma otrzewnowa przebiegająca bez zapalenia otrzewnej

U 5-15% chorych ze stwierdzonym gazem w jamie otrzewnej leczenie chirurgiczne nie jest konieczne. Tzw. niechirurgiczna odma otrzewnowa to uwidocznienie gazu w jamie otrzewnej na RTG jamy brzusznej u chorych, których:

• skutecznie można leczyć zachowawczo
• poddano operacji, ale w trakcie zabiegu nie stwierdzono nieprawidłowości.

Przyczyny

Przyczyn niechirurgicznej odmy otrzewnowej jest wiele. Należą do nich schorzenia lub urazy:

• jamy brzusznej
• klatki piersiowej
• narządu rodnego.
  
  

Jeśli nie można ustalić przyczyn powstania odmy otrzewnowej, uznaje się ją za samoistną.

Wskazania do leczenia zachowawczego

Leczenie zachowawcze należy rozważyć u chorych z odmą otrzewnową, u których:

• ból i napięcie powłok brzusznych są znikome
• nie występują objawy otrzewnowe
• nie stwierdza się leukocytozy ani zwiększonych stężeń markerów stanu zapalnego.

Rzekoma odma otrzewnowa (pseudoperitoneum)

Oceniając obraz radiologiczny, należy przede wszystkim rozważyć, czy to, co uznajemy za wolny gaz w jamie otrzewnej, rzeczywiście nim jest. W piśmiennictwie anglojęzycznym fałszywie dodatni wynik badania wskazującego na odmę otrzewnową określa się mianem pseudopneumoperitoneum.

Przyczyny

Przyczyny pomyłek diagnostycznych to m.in. widoczne na zdjęciu RTG jamy brzusznej:

• rzutowanie się gazu nagromadzonego w świetle rozdętego, swoiście ułożonego jelita – zwłaszcza w prawym zagięciu okrężnicy przemieszczonym między wątrobę a przeponę
• pofałdowana kopuła przepony o nierównych zarysach – podstawa płuca może wówczas przypominać obraz gazu pod przeponą.

Rozpoznawanie

Odróżnienie fałszywej odmy otrzewnowej od prawdziwej jest łatwiejsze, jeśli pamiętamy, że:

• wolny gaz w jamie otrzewnej umiejscawia się z reguły w najwyższej możliwej przestrzeni
• jego położenie zmienia się wraz ze zmianą pozycji ciała.
  
  

Rozstrzygnięcie wątpliwości w ocenie obrazu radiologicznego ułatwia bliska współpraca chirurga z radiologiem. Poświęcenie chwili na wspólną naradę skutkuje zazwyczaj trafniejszą interpretacją wyniku badania i – paradoksalnie – oszczędnością czasu.

Odma otrzewnowa przebiegająca bez zapalenia otrzewnej w następstwie chorób lub zabiegów w jamie brzusznej

Pozostałość gazu po operacjach

Po operacji z otwarciem jamy otrzewnej pozostaje w niej powietrze, a po operacji laparoskopowej – gaz użyty do insuflacji. Z uwagi na liczbę wykonywanych operacji brzusznych są one najczęstszą przyczyną odmy otrzewnowej.

Badania obrazowe

Na zdjęciach RTG jamy brzusznej gaz jest widoczny u:

• co najmniej 60% chorych po otwartych operacjach brzusznych
• około 25% chorych po operacjach laparoskopowych.
  
  

Czulszym badaniem jest TK, pozwalająca uwidocznić gaz w jamie otrzewnej u:

• ponad 85% chorych w 3 dobie po operacji
• 50% chorych w 6 dobie po operacji.

Wpływ budowy ciała

W porównaniu z chorymi otyłymi u chorych szczupłych:

• gaz w jamie otrzewnej wykrywa się częściej
• objętość gazu wydaje się większa
• gaz wchłania się wolniej.

Postępowanie

Z czasem objętość gazu zgromadzonego w jamie otrzewnej zmniejsza się. Wyniki seryjnie wykonywanych badań RTG jamy brzusznej świadczą o ustępowaniu pneumoperitoneum:

• w 3 dobie po operacji – u 67% chorych
• w 6 dobie po operacji – u 97% chorych.
  
  

Przedstawione dane ułatwiają ustalenie, czy stwierdzenie gazu w jamie brzusznej po operacji:

• mieści się w granicach normy jako następstwo leczenia chirurgicznego
• jest powikłaniem pooperacyjnym powstałym na skutek:
  – nieszczelności lub rozejścia się zespolenia przewodu pokarmowego
  – jatrogennego uszkodzenia jelita.

Wynik tej oceny jest niezwykle ważny w ustalaniu wskazań do ponownej operacji.

Badania lub zabiegi endoskopowe

Uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego

Większości badań i zabiegów endoskopowych wykonanych w górnym odcinku przewodu pokarmowego towarzyszy ryzyko powstania niechirurgicznej odmy otrzewnowej. Częstość jej występowania po wytworzeniu przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy) wynosi 7-55%, w zależności od ośrodka, w którym badano to zjawisko.

Gaz w jamie otrzewnej pojawia się w następstwie:

• dużego ciśnienia gazów w insuflowanym żołądku
• mikronieszczelności w miejscu wytworzonej gastrostomii.

Radiologiczne objawy odmy otrzewnowej ustępują w ciągu do 7 dni po zabiegu.

Uszkodzenie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Odma otrzewnowa niewymagająca interwencji chirurgicznej może być powikłaniem kolonoskopii diagnostycznej lub zabiegowej. Przed badaniem jelito jest na ogół odpowiednio oczyszczone, nie dochodzi zatem do znaczącej kontaminacji jamy otrzewnej. Po desuflacji niewielki otwór w ścianie jelita może zostać zaklejony fragmentem sieci większej. Ograniczeniu choroby sprzyja brak zaburzeń odpornościowych i gojenia.

Zespół po polipektomii

Opisano klasyczny zespół po polipektomii, któremu może towarzyszyć obecność powietrza w jamie otrzewnej.

Przyczyny

Przyczyną wystąpienia zespołu jest uszkodzenie ściany jelita przez urządzenie elektrokoagulacyjne w trakcie usuwania polipa. Pojawienie się gazu w jamie otrzewnej może być następstwem:

• mikroperforacji jelita, przez którą wydostaje się jedynie treść gazowa
• znacznego ścieńczenia ściany jelita, która zachowuje ciągłość, a gaz przedostaje się do jamy otrzewnej na zasadzie dyfuzji.

Objawy

Podrażnienie błony surowiczej powoduje:

• ból
• ograniczone objawy otrzewnowe
• podwyższenie temperatury ciała
• leukocytozę.

Odma otrzewnowa po usunięciu polipa odbytnicy

Opisano pojedyncze przypadki chorych, u których wolny gaz pojawił się w jamie otrzewnej po usunięciu polipa odbytnicy. Odma otrzewnowa może wówczas współistnieć z odmą zaotrzewnową, która przez ciągłość dość łatwo rozprzestrzenia się na inne tkanki, również śródpiersia i szyi. Mechanizmy, w jakich może dochodzić do przechodzenia gazu z przestrzeni zaotrzewnowej do jamy otrzewnej, opisano w dalszej części.

Leczenie

Leczenie chirurgiczne

Decyzja o wstrzymaniu się od operacji u chorych po polipektomii z odmą otrzewnową i objawami brzusznymi jest na ogół trudna. Nie ustalono jednolitego stanowiska. Niektórzy autorzy zalecają przyjęcie postawy wyczekującej, nawet jeśli występują niewielkie objawy otrzewnowe. Słuszność takiego postępowania potwierdzają opisy:

• częstej skuteczności leczenia zachowawczego
• nieodnalezienia miejsca uszkodzenia jelita w trakcie operacji.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze polega na:

• obserwacji
• wstrzymaniu odżywiania doustnego
• podawaniu płynów dożylnie
• antybiotykoterapii o szerokim zakresie działania.

Dializy otrzewnowe

Dializy otrzewnowe są przeprowadzane u chorych z niewydolnością nerek. U 11-34% z nich na zdjęciu RTG jamy brzusznej można uwidocznić powietrze w jamie otrzewnej, które znika po 2-7 dniach od zabiegu.

U 6-14% chorych można udokumentować jatrogenne uszkodzenie jelita, któremu zazwyczaj towarzyszą objawy otrzewnowe.

Rozedma pęcherzykowa jelit

Rzadszą przyczyną odmy otrzewnowej niewymagającej leczenia chirurgicznego jest rozedma pęcherzykowa jelit (pneumatosis cystoides intestinalis). W przebiegu tej choroby w ścianie przewodu pokarmowego, najczęściej jelita krętego, tworzą się liczne torbiele wypełnione gazem. Odma otrzewnowa powstaje w następstwie pękania tych torbieli.

Rozedma pęcherzykowa jelit pojawia się zazwyczaj w przebiegu innych chorób dotyczących nie tylko przewodu pokarmowego, takich jak m.in.:

• choroby układowe tkanki łącznej (kolagenozy)
• nowotwory złośliwe
• choroby zapalne jelit, a także
• po przeszczepieniu szpiku kostnego.

Patomechanizm

Mechanizmy powodujące rozedmę pęcherzykową jelit nadal są przedmiotem dyskusji. Jedna z najbardziej przekonujących teorii łączy powstanie zmian chorobowych na powierzchni jelita z chorobami układu oddechowego. Zakłada ona, że wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej spowodowany atakami kaszlu, wymiotami lub mechaniczną wentylacją wraz ze współistnieniem obturacyjnej choroby płuc mogą doprowadzić do pęknięcia pęcherza rozedmowego. Następnie powietrze przedostaje się kolejno do: śródpiersia, przestrzeni zaotrzewnowej, wzdłuż naczyń przez tkankę łączną krezki do ściany jelita.

Powstające w ścianie jelita pęcherzyki wypełnione gazem pękając lub dyfundując powodują odmę otrzewnową bez objawów zapalenia otrzewnej.

Obraz kliniczny

Choroba przebiega zazwyczaj bezobjawowo, czasem jednak występują:

• biegunka
• wymioty
• rozlane bóle brzucha
• wzdęcie brzucha
• bolesne parcia na stolec
• stolce z domieszką krwi.

Dolegliwości ustępują na ogół samoistnie, choć zarówno otorbiony, jak i wolny gaz w jamie otrzewnej może utrzymywać się długo. Niekiedy dochodzi nawet do bezobjawowego dopełniania się odmy otrzewnowej na skutek trwającego przecieku powietrza. U 60-letniej kobiety z obturacyjną chorobą płuc obecność wolnego gazu w jamie otrzewnej obserwowano aż przez 14 miesięcy.

Diagnostyka

Choroba dotyczy wprawdzie głównie jelita krętego, ale zmiany w badaniach radiologicznym i endoskopowym najczęściej stwierdza się w okrężnicy. Są to pęcherzyki w warstwie podśluzówkowej. Zmiany w jelicie cienkim trudno dostrzec bez wykonania operacji.

Sytuacje szczególne

Osłabienie odporności

Odma otrzewnowa w następstwie rozdemy pęcherzykowej jelit stwarza szczególny problem u chorych z osłabieniem odporności. Opisywano jej występowanie u chorych po przeszczepieniu szpiku kostnego. Uważa się, że rozedma może u nich powstać na skutek:

• zaniku grudek limfoidalnych w ścianie jelita grubego z powodu leczenia dużymi dawkami glikokortykosteroidów
• zaniku błony śluzowej jelit w następstwie chemio- lub radioterapii.

Wypełnione gazem pęcherzyki powstają w miejscach, w których ściana jelita stała się szczególnie cienka.

Niewydolność wielonarządowa i wstrząs

U chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii rozedma może się rozwinąć w przebiegu niewydolności wielonarządowej i wstrząsu. Chorzy ci często: pozostają w znieczuleniu ogólnym, są wentylowani mechanicznie, otrzymują leki działające immunosupresyjnie, są zagrożeni przedziurawieniem ostrego wrzodu trawiennego.

Objawy zapalenia otrzewnej mogą być u nich minimalne lub całkiem niedostrzegalne z powodu osłabienia odporności i znieczulenia.

Trudno jednoznacznie rozstrzygnąć, czy pojawienie się gazu w jamie otrzewnej jest skutkiem wentylacji mechanicznej z dodatnim ciśnieniem (operacja byłaby wówczas niekorzystna), czy przedziurawienia ściany przewodu pokarmowego. Współistnienie odmy śródpiersiowej i zaotrzewnowej sugeruje, że przyczyną jest wentylacja mechaniczna.

Ogólne zasady postępowania

Każdy chory z radiologicznym obrazem odmy otrzewnowej bez objawów zapalenia otrzewnej, przy tym stabilny hemodynamicznie i bez współistnienia sepsy, powinien być obserwowany i leczony objawowo, należy bowiem uwzględnić niechirurgiczne przyczyny odmy. Takie postępowanie pozwala uniknąć niepotrzebnej laparotomii.

Brak poprawy po leczeniu zachowawczym lub narastanie ilości gazu w jamie otrzewnej nakazują ponowną ocenę stanu chorego i rozszerzenie diagnostyki.

Wskazaniami do chirurgicznej kontroli jamy brzusznej są:

• pogorszenie się stanu ogólnego chorego
• ból i wzdęcie brzucha
• pojawienie się objawów otrzewnowych
• gorączka
• tachykardia
• zwiększenie wartości markerów zapalenia w wynikach badań laboratoryjnych.

Odma otrzewnowa w przebiegu chorób klatki piersiowej

Przyczyny

Najczęstszymi przyczynami powstania odmy otrzewnowej w przebiegu chorób klatki piersiowej u dorosłych są:

• wentylacja mechaniczna
• reanimacja
• odma opłucnowa.

Długotrwała wentylacja mechaniczna

Długotrwała wentylacja mechaniczna zwiększa ryzyko powstania odmy otrzewnowej, nie ustalono jednak częstości występowania tego zjawiska.

Czynnikami ryzyka są:

• wysokie ciśnienia stosowane podczas wentylacji
• duże objętości oddechowe
• zmniejszona podatność płuc i klatki piersiowej.

Współistnienie z odmą opłucnową

Odma otrzewnowa może towarzyszyć wszystkim chorobom powodującym odmę opłucnową, również występującym rzadziej, takim jak:

• endometrioza opłucnej
• naczyniakowatość limfatyczna.
  
  

Niekiedy współistnieje również z odmą opłucnową powstałą w następstwie zabiegów, m.in.:

• nakłucia jamy opłucnej
• drenażu jamy opłucnej
• bronchoskopii.

Patomechanizm

Zasugerowano dwie drogi przedostawania się gazu z klatki piersiowej do jamy otrzewnej:

• przez tkankę łączną śródpiersia, przestrzeni zaotrzewnowej i krezki (opisaną wyżej)
• bezpośrednio w wyniku drobnego uszkodzenia opłucnej i przepony.

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne jest typowe. Współistnienie przedziurawienia przewodu pokarmowego wyklucza się na podstawie badania radiologicznego wykonanego po podaniu płynnego środka cieniującego doustnie, doodbytniczo lub do przetoki jelitowej.

Leczenie

Jeśli objawy otrzewnowe nie występują, postępowanie powinno być zachowawcze.

Wskazania do leczenia chirurgicznego to:

• przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego i objawy zapalenia otrzewnej
• nadmierne zwiększenie ciśnienia w jamie otrzewnej bez przedziurawienia przewodu pokarmowego stwarzające ryzyko wystąpienia ostrego zespołu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Odma otrzewnowa w przebiegu chorób lub zaburzeń narządu rodnego

Odma otrzewnowa rzadko bywa spowodowana przedostaniem się powietrza z zewnątrz drogą wstępującą przez macicę i jajowody.

Przyczyny

Przyczynami wystąpienia tego rodzaju odmy otrzewnowej mogą być:

• zwiększone ciśnienie działające z zewnątrz:
  – insuflacja pochwy podczas:
  ■ irygacji
  ■ badań diagnostycznych narządu rodnego (np. histerosalpingografii, persuflacji jajowodów)
  ■ stosunku płciowego, zwłaszcza oro-genitalnego.
• podciśnienie w jamie otrzewnej wywołane gwałtowną zmianą pozycji tułowia, np. podczas ćwiczeń poporodowych.

Czynniki sprzyjające

Powstaniu odmy otrzewnowej w przebiegu chorób lub zaburzeń ze strony narządu rodnego sprzyjają:

• nieprawidłowości anatomiczne powstałe w następstwie przebytych zabiegów lub porodów
• ciąża – w tym czasie współistnieje również zagrożenie powstaniem zatorów powietrznych, ponieważ powietrze łatwo przedostaje się drogami rodnymi do żył macicznych.

Leczenie

Leczenie odmy otrzewnowej pochodzenia ginekologicznego jest na ogół zachowawcze.

Idiopatyczne przyczyny odmy otrzewnowej

Przyczyny nagromadzenia się gazu w jamie otrzewnej nie można ustalić w wyjątkowych przypadkach. Odmę otrzewnową uznaje się wówczas za idiopatyczną.

Podsumowanie

• Nie każde przedziurawienie przewodu pokarmowego jest przyczyną nagromadzenia się wolnego gazu w jamie otrzewnej.
• Wolny gaz w jamie otrzewnej nie zawsze udaje się uwidocznić w badaniach obrazowych.
• Odma otrzewnowa nie zawsze jest następstwem przedziurawienia przewodu pokarmowego.
• Dla każdego z chorych z odmą otrzewnową chirurg musi dobrać właściwe postępowanie, uwzględniając wszystkie dostępne dane – przede wszystkim informacje z wywiadu i wynik badania przedmiotowego, a także rezultaty badań laboratoryjnych i obrazowych.
• Jeśli stan ogólny pacjenta jest dobry, ból i wzdęcie brzucha są minimalne, a objawy otrzewnowe, gorączka i cechy stanu zapalnego nie występują, postępowanie można ograniczyć do leczenia zachowawczego.
• W trakcie leczenia zachowawczego należy wielokrotnie powtarzać badanie chorego.
• Pogorszenie się stanu ogólnego chorego, wystąpienie bólu i wzdęcia brzucha, objawów otrzewnowych, gorączki oraz podwyższenie wartości markerów zapalenia w badaniach laboratoryjnych nakazują podjęcie decyzji o rewizji chirurgicznej jamy brzusznej.