Spis treści
Poniżej przedstawiamy techniki wykonywania tej powszechnej operacji. W zależności od ośrodka technika operacyjna może się nieznacznie różnić.
Wstęp
Cholecystektomia jest jedną z najpowszechniejszych operacji. Od czasu wprowadzenia techniki laparoskopowej pod koniec lat 80. XX wieku cholecystektomia laparoskopowa stała się standardową procedurą stosowaną w leczeniu schorzeń pęcherzyka żółciowego i wyparła klasyczną cholecystektomię. 1 Umiejętność prawidłowego wykonania cholecystektomii
laparoskopowej jest podstawą szkolenia w chirurgii ogólnej.
Pomimo bezpieczeństwa duża liczba wykonywanych operacji stwarza ryzyko powikłań, szczególnie uszkodzenia dróg żółciowych. Choć dokonał się duży postęp w technice operacyjnej i wprowadzono nowe sposoby przeprowadzania operacji, liczba powikłań po cholecystektomii laparoskopowej nie zmniejsza się. Wynosi przeciętnie 0,3-0,5% i jest prawie dwukrotnie większa niż po cholecystektomii klasycznej. 2
Rycina 1. Chory ułożony płasko na plecach. Umycie i obłożenie pola operacyjnego: od góry od krawędzi łuków żebrowych, od dołu kilka centymetrów poniżej pępka, po bokach na wysokości kolców biodrowych przednich górnych. Operator stoi po lewej stronie chorego. Asysta po prawej.
Rycina 2. Nacięcie około 1 cm szerokości tuż powyżej pępka w celu wprowadzenia igły Veresa do wytworzenia odmy śródbrzusznej i trokara dla kamery.
Rycina 3. Rozpreparowanie na tępo tkanki podskórnej aż do powięzi ułatwia kontrolę w trakcie wprowadzania igły i trokara.
Rycina 4. Bezpieczna igła Veresa do wytworzenia odmy śródbrzusznej. Alternatywnym miejscem wbicia igły jest okolica tuż pod lewym łukiem żebrowym. W tym celu wykonuje się małe nacięcie na skórze (2-3 mm). W uzasadnionych przypadkach, np. przy podejrzeniu zrostów w jamie brzusznej, bezpieczniej jest nie używać igły Veresa i otworzyć jamę otrzewnową przez minilaparotomię z cięcia tuż powyżej pępka. Na tak powstały otwór zakłada się szew kapciuchowy i wprowadza pierwszy trokar pod kontrolą wzroku.
Rycina 5. Wprowadzenie igły Veresa przez nacięcie powyżej pępka. W trakcie wbijania igły chwyta się rękoma i unosi powłoki brzuszne ku górze. Dzięki temu ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej, które mogłyby przylegać do powłok, jest mniejsze. W trakcie wbijania igły Veresa nagły, zdecydowany spadek oporu i wysunięcie się mandryna z igły świadczą o wprowadzeniu igły do jamy otrzewnowej.
Rycina 6. Wstrzyknięcie bez oporu niewielkiej objętości soli fizjologicznej przez igłę świadczy o jej prawidłowym umiejscowieniu.
Rycina 7. Podłączenie przewodu do insuflacji CO2 do igły Veresa. W trakcie wytwarzania odmy śródbrzusznej należy obserwować jamę brzuszną. Odgłos opukowy bębenkowy świadczy o prawidłowej odmie.
Rycina 8. W trakcie wytwarzania odmy śródbrzusznej na aparacie do insuflacji obserwuje się wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, wielkość przepływu gazu i całkowitą objętość podanego gazu. Docelowe ciśnienie śródbrzuszne ustawia się na 11-14 mmHg.
Rycina 9. O osiągnięciu ustalonego ciśnienia śródbrzusznego świadczy zatrzymanie przepływu gazu. Przez wcześniej wykonane nacięcie powyżej pępka wprowadza się pod niewielkim kątem w kierunku do głowy pierwszy trokar optyczno-roboczy o średnicy 11 mm. Następnie wprowadza się kamerę laparoskopową i ocenia się wzrokowo jamę brzuszną. Do trokara przepinamy przewód do podawania gazu.
Rycina 10. Pod kontrolą wzroku przez nacięcie skóry w linii pośrodkowej ciała tuż poniżej wyrostka mieczykowatego, przebijając się przez więzadło sierpowate wątroby w kierunku jej wnęki, wprowadza się 11 mm roboczy trokar.
Rycina 11. Dwa kolejne trokary pomocnicze o średnicy 5 mm wprowadza się na wysokości pępka lub tuż powyżej niego w linii środkowoobojczykowej i przedniej pachowej. Jeśli warunki anatomiczne są dobre, a operator ma wystarczające doświadczenie, można wprowadzić tylko jeden trokar o średnicy 5 mm w śródbrzuszu.
Rycina 12. Widok wprowadzonych 4 trokarów w typowych lokalizacjach.
Rycina 13. Asystent jest odpowiedzialny za kamerę. Jednocześnie grasperem przez trokar pomocniczy chwyta dno pęcherzyka żółciowego i unosi do góry, w miarę możliwości wyciągając go spod wątroby. Na tym etapie operacji pomocne jest ułożenie chorego w pozycji anty-Trendelenburga i lekkie pochylenie na lewy bok. Ułatwia to ekspozycję operowanej okolicy.
Rycina 14. Jeśli pęcherzyk żółciowy jest zmieniony zapalnie lub wodniakowato, a jego ściana jest gruba i trudna do chwycenia narzędziami laparoskopowymi, można przez trokar nakłuć pęcherzyk igłą laparoskopową i odessać jego zawartość.
Rycina 15. Operator, posługując się grasperem oraz preparatorem lub haczykiem laparoskopowym, stopniowo uwalnia zrosty pęcherzyka żółciowego z siecią, dwunastnicą i poprzecznicą. W celu zachowania hemostazy może wykonać elektrokoagulację, uważając, aby nie uszkodzić (nie oparzyć) sąsiednich narządów. W tym czasie asystent, trzymając pęcherzyk za dno, wyciąga go do góry i stara się wywinąć na prawy płat wątroby.
Rycina 16. Niekiedy w preparowaniu pęcherzyka i uwalnianiu zrostów przeszkadza rozdęty żołądek. W takiej sytuacji należy założyć zgłębnik dożołądkowy i odessać treść żołądka.
Rycina 17. Nadmierna elektrokoagulacja często powoduje pogorszenie jakości obrazu w wyniku zadymienia. Pomocne wówczas są systemy automatycznego oddymiania pola operacyjnego, ewentualnie można co jakiś czas uwalniać gaz przez jeden z trokarów.
Rycina 18. Stopniowo preparując otaczające tkanki i uwalniając zrosty, uwidaczniamy brodę i szyję pęcherzyka żółciowego. Wówczas można chwycić grasperem za brodę i odciągnąć pęcherzyk żółciowy do wątroby, uwidaczniając trójkąt Calota.
Rycina 19 A i B. Należy wypreparować preparatorem przewód pęcherzykowy, obchodząc go dookoła. Preparować trzeba bliżej pęcherzyka żółciowego, nie wolno zbyt daleko preparować w kierunku przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego. Dzięki temu unikniemy uszkodzenia głównej drogi żółciowej.
Rycina 19 A i B. Należy wypreparować preparatorem przewód pęcherzykowy, obchodząc go dookoła. Preparować trzeba bliżej pęcherzyka żółciowego, nie wolno zbyt daleko preparować w kierunku przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego. Dzięki temu unikniemy uszkodzenia głównej drogi żółciowej.
Rycina 20. W wyniku dalszego preparowania uwidaczniamy tętnicę pęcherzykową, która typowo jest zlokalizowana za przewodem pęcherzykowym, bliżej wnęki wątroby (często widoczne jest jej niewielkie tętnienie). Tętnica pęcherzykowa najczęściej odchodzi od prawej tętnicy wątrobowej, czasem, jeśli tętnica pęcherzykowa jest bardzo krótka i odchodzi od łuku prawej tętnicy wątrobowej, może zostać z nią pomylona.
Rycina 21. Dążymy do takiego wypreparowania przewodu i tętnicy pęcherzykowej, aby mieć pewność identyfikacji tych struktur.
Rycina 22 A i B. Po zidentyfikowaniu przewodu i tętnicy pęcherzykowej przy użyciu klipsownicy zakładamy klipsy: po jednym klipsie od strony pęcherzyka i po 2 klipsy dystalnie od pęcherzyka na obie struktury anatomiczne. Klipsy powinny obejmować całą szerokością zamykaną strukturę i nie mogą na siebie zachodzić. Należy uważać, aby nie założyć dystalnych klipsów zbyt nisko, może to bowiem doprowadzić do zwężenia głównej drogi żółciowej lub zamknięcia prawej tętnicy wątrobowej. Jeśli standardowe klipsy nie obejmują w całości przewodu pęcherzykowego, można założyć większe klipsy lub pętlę Roedera. W przypadku wyjątkowo szerokiego przewodu pęcherzykowego lub tętnicy pęcherzykowej należy zachować szczególną ostrożność i upewnić się, że struktury anatomiczne zostały prawidłowo zidentyfikowane.
Rycina 22 A i B. Po zidentyfikowaniu przewodu i tętnicy pęcherzykowej przy użyciu klipsownicy zakładamy klipsy: po jednym klipsie od strony pęcherzyka i po 2 klipsy dystalnie od pęcherzyka na obie struktury anatomiczne. Klipsy powinny obejmować całą szerokością zamykaną strukturę i nie mogą na siebie zachodzić. Należy uważać, aby nie założyć dystalnych klipsów zbyt nisko, może to bowiem doprowadzić do zwężenia głównej drogi żółciowej lub zamknięcia prawej tętnicy wątrobowej. Jeśli standardowe klipsy nie obejmują w całości przewodu pęcherzykowego, można założyć większe klipsy lub pętlę Roedera. W przypadku wyjątkowo szerokiego przewodu pęcherzykowego lub tętnicy pęcherzykowej należy zachować szczególną ostrożność i upewnić się, że struktury anatomiczne zostały prawidłowo zidentyfikowane.
Rycina 23. Nożyczkami przecinamy przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową pomiędzy zaciśniętymi klipsami.
Rycina 24 A, B i C. Haczykiem lub nożyczkami z elektrokoagulacją odcinamy pęcherzyk żółciowy od jego loży w wątrobie. Przez cały ten czas duże znaczenie ma odpowiednia trakcja pęcherzyka i jego odciąganie od loży. Preparowanie we właściwej warstwie pod błoną surowiczą pokrywającą pęcherzyk zapobiega przedziurawieniu jego ściany (wyciek żółci), jak również uszkodzeniu miąższu wątroby (krwawienie).
Rycina 24 A, B i C. Haczykiem lub nożyczkami z elektrokoagulacją odcinamy pęcherzyk żółciowy od jego loży w wątrobie. Przez cały ten czas duże znaczenie ma odpowiednia trakcja pęcherzyka i jego odciąganie od loży. Preparowanie we właściwej warstwie pod błoną surowiczą pokrywającą pęcherzyk zapobiega przedziurawieniu jego ściany (wyciek żółci), jak również uszkodzeniu miąższu wątroby (krwawienie).
Rycina 24 A, B i C. Haczykiem lub nożyczkami z elektrokoagulacją odcinamy pęcherzyk żółciowy od jego loży w wątrobie. Przez cały ten czas duże znaczenie ma odpowiednia trakcja pęcherzyka i jego odciąganie od loży. Preparowanie we właściwej warstwie pod błoną surowiczą pokrywającą pęcherzyk zapobiega przedziurawieniu jego ściany (wyciek żółci), jak również uszkodzeniu miąższu wątroby (krwawienie).
Rycina 25. W przypadku uszkodzenia ściany pęcherzyka, aby zapobiec wylewaniu się żółci i wydostaniu złogów do jamy brzusznej, wskazane jest zastosowanie specjalnego worka laparoskopowego. W typowej sytuacji do wyciągnięcia pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej używamy kleszczyków laparoskopowych typu krokodyl.
Rycina 26. Pęcherzyk usuwamy przez otwór powyżej pępka, uprzednio wyjąwszy trokar i przełożywszy laparoskop do trokara w nadbrzuszu. Niekiedy ze względu na wielkość pęcherzyka otwór po trokarze wymaga poszerzenia. Po usunięciu pęcherzyka ponownie wkładamy trokar i laparoskop powyżej pępka.
Rycina 27. Na zakończenie operacji sprawdzamy hemostazę w loży pęcherzyka, ewentualne wycieki żółci oraz płuczemy okolicę wnęki wątroby i lożę pęcherzyka.
Rycina 28. W okolicy loży pęcherzyka żółciowego i wnęki wątroby zazwyczaj pozostawiamy dren Redona w rozmiarze 14-16 F.
Rycina 29 A, B i C. W trakcie usuwania trokarów należy zwrócić uwagę, czy nie wystąpiło krwawienie z kanałów śródskórnych. Przed usunięciem ostatniego trokara wykonujemy desuflację odmy śródbrzusznej, aby zapobiec bólom okolicy barków w okresie pooperacyjnym. W ranie powyżej pępka zaszywamy powięź szwem wchłanialnym, a następnie skórę. W otworach po pozostałych trokarach wystarcza zaszycie skóry. Rany operacyjne zabezpieczamy jałowymi opatrunkami.
Rycina 29 A, B i C. W trakcie usuwania trokarów należy zwrócić uwagę, czy nie wystąpiło krwawienie z kanałów śródskórnych. Przed usunięciem ostatniego trokara wykonujemy desuflację odmy śródbrzusznej, aby zapobiec bólom okolicy barków w okresie pooperacyjnym. W ranie powyżej pępka zaszywamy powięź szwem wchłanialnym, a następnie skórę. W otworach po pozostałych trokarach wystarcza zaszycie skóry. Rany operacyjne zabezpieczamy jałowymi opatrunkami.
Rycina 29 A, B i C. W trakcie usuwania trokarów należy zwrócić uwagę, czy nie wystąpiło krwawienie z kanałów śródskórnych. Przed usunięciem ostatniego trokara wykonujemy desuflację odmy śródbrzusznej, aby zapobiec bólom okolicy barków w okresie pooperacyjnym. W ranie powyżej pępka zaszywamy powięź szwem wchłanialnym, a następnie skórę. W otworach po pozostałych trokarach wystarcza zaszycie skóry. Rany operacyjne zabezpieczamy jałowymi opatrunkami.
Rycina 30 A i B. Zawsze należy rozciąć pęcherzyk żółciowy przed wysłaniem do ostatecznego badania histopatologicznego, aby sprawdzić jego zawartość, wygląd błony śluzowej i ujście przewodu pęcherzykowego.
Rycina 30 A i B. Zawsze należy rozciąć pęcherzyk żółciowy przed wysłaniem do ostatecznego badania histopatologicznego, aby sprawdzić jego zawartość, wygląd błony śluzowej i ujście przewodu pęcherzykowego.
Uwagi końcowe
W okresie pooperacyjnym najczęściej podaje się leki przeciwbólowe zawierające paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne. Przed zabiegiem w profilaktyce zakażeń stosuje się jednorazowe dawki antybiotyków według schematu ustalonego na danym oddziale lub w szpitalu. Żywienie doustne można rozpocząć już w pierwszej dobie po zabiegu, pod warunkiem że nie występują nudności i wymioty. Jeżeli objętość i rodzaj treści wypływającej z jamy brzusznej nie budzi niepokoju, dren można wyjąć również w pierwszej dobie po operacji. Zazwyczaj, jeśli stan ogólny chorego na to pozwala, to w 2-3 dobie można go wypisać do domu. Szwy skórne usuwa się najczęściej 7-14 dni po operacji. Po operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego zaleca się ograniczenie spożycia roślin strączkowych oraz bardzo tłustych i smażonych pokarmów.
- 1. Daly CJ. Laser cholecystectomy. Lasers in general surgery, edited by S.N. Joffe. Baltimore: Williams & Wilkins 1989;40-46.
- 2. Jakimowicz T, Świercz P, Szmidt J. Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce. Pol Przegl Chir 2009;81:532-543.
Dodaj do ulubionych
