Powikłania po inwazyjnym leczeniu żył układu głębokiego

przerwanie ciągłości żył układu głębokiego w czasie angioplastyki i implantacji stentu.

Leczenie chirurgiczne

Powikłania po zabiegach chirurgicznych w układzie głębokim dotyczą obecnie w dużej części operacji, w czasie których podejmowane są próby leczenia zespołu pozakrzepowego. Należą do nich walwuloplastyka wewnętrzna (wg Kistnera) i zewnętrzna, zakładanie opasek zewnętrznych, przeszczepienie fragmentu żyły lub zastawek, a także wytworzenie zastawek z tkanki własnej chorego. Wyniki tych operacji, wykonywanych w wyspecjalizowanych ośrodkach, są obiecujące. ¹ Najczęstsze komplikacje po tego typu operacjach to: zakrzepica w okolicy rekonstruowanych zastawek, wtórne zwężenie żyły w miejscu zabiegu, nawrót niewydolności zastawek. Na zmniejszenie częstości występowania powikłań największy wpływ ma doświadczenie operatora, dlatego ważne jest tworzenie wyspecjalizowanych centrów wykonujących takie operacje. ²

W części ośrodków zajmujących się chirurgią naczyniową przeprowadza się również rutynowo operacje udrożnienia żył biodrowych i udowych w przypadku ich ostrej zakrzepicy. Dobre wczesne i odległe wyniki zabiegów mogą zachęcać, by kwalifikować pacjentów do ich przeprowadzenia, szczególnie gdy nie ma możliwości udrożnienia naczyń metodami wewnątrzżylnymi. ^{3, 4} Najgroźniejszym powikłaniem po operacyjnym usunięciu zakrzepicy żył proksymalnych kończyn dolnych jest zatorowość płucna, która rozwija się śródoperacyjnie lub we wczesnym okresie pooperacyjnym jako konsekwencja przedostania się fragmentów skrzeplin do żyły głównej dolnej i do serca. Aby zapobiec temu powikłaniu, w czasie trombektomii należy w odpowiedni sposób zablokować przepływ przez dogłowowy fragment układu żylnego. Można to zrobić cewnikami balonowymi o właściwej średnicy oraz techniką płukania naczyń.

Znacznie częściej niż zatorowość płucna jako powikłanie po operacyjnej trombektomii pojawiają się powikłania zakrzepowe w miejscu udrażnianego naczynia lub obwodowo do niego. Częstość tych powikłań można zredukować, umieszczając stent w miejscach wykrytych zwężeń światła żyły, wszywając łatę z materiału ksenogenicznego, wytwarzając czasową przetokę tętniczo-żylną oraz stosując odpowiednio duże dawki leków przeciwkrzepliwych, w tym heparyny niefrakcjonowanej podawanej bezpośrednio do układu żylnego podudzia (żyła piszczelowa tylna).

Inną grupę powikłań stanowią komplikacje po operacjach naprawczych żył uszkodzonych w wyniku urazów (w tym jatrogennych), po pobraniu żyły udowej w celu wykonania spiralnego przeszczepu do układu tętniczego lub po innych zabiegach na układzie żył głębokich kończyn. Należą do nich: uszkodzenie tętnic udowych, powstanie zbiornika chłonki (lymphocele), chłonkotok z uszkodzonych naczyń lub węzłów chłonnych w okolicy pachwiny i w górnej części uda, powstanie krwiaków oraz zakażenie rany pooperacyjnej.

Przystępując do zabiegu w układzie żylnym odcinka biodrowo-udowego, trzeba pamiętać, że okolica pachwiny jest rejonem szczególnie delikatnym, konieczne jest więc zachowanie dużej ostrożności w preparowaniu tkanek, użycie atraumatycznych narzędzi i materiałów szewnych, szycie struktur w taki sposób, aby nie wytworzyć napięcia skutkującego niedokrwieniem. Należy także zwrócić uwagę na możliwy bezpośrednio po operacji lub kilka dni po niej obrzęk uda i podudzia. W takich sytuacjach wskazana jest elewacja kończyny oraz wczesna czynna rehabilitacja (w tym przerywany ucisk pneumatyczny). W rzadkich przypadkach, jeśli dojdzie do powstania zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych, trzeba rozważyć wykonanie odpowiedniego rodzaju przecięcia powięzi kończyny (fasciotomia). Należy też pamiętać o zastosowaniu właściwie dostosowanych dawek leków przeciwzakrzepowych.

Leczenie wewnątrznaczyniowe

W ostatnich latach coraz większego znaczenia w leczeniu chorób układu głębokiego żył kończyn górnych i dolnych nabierają techniki wewnątrznaczyniowe. Za ich pomocą można leczyć ostre stany zakrzepowe, urazowe uszkodzenia żył, zwężenia i niewydolność zastawek powodujące powstanie zespołu pozakrzepowego. Z zabiegami tymi łączą się specyficzne dla tej grupy zabiegów powikłania.

W leczeniu ostrych stanów zakrzepowych układu żył głębokich (najlepsze wyniki uzyskuje się, wykonując zabieg do 14 dni od momentu wystąpienia zakrzepicy) można stosować celowaną trombolizę. Istnieje kilka rodzajów tego zabiegu: tromboliza mechaniczna z użyciem systemu AngioJet czy Trellis lub z użyciem ultradźwięków, tromboliza mechaniczno-farmakologiczna oraz chemiczna z zastosowaniem długiego cewnika. Ich skuteczność jest oceniana podobnie ⁵ i wydaje się wyższa niż samego leczenia farmakologicznego lekami przeciwkrzepliwymi. ⁶ Głównymi powikłaniami po tych zabiegach są krwawienia określane jako poważne lub mniej istotne klinicznie. Do pierwszej grupy zaliczają się m.in. krwawienia wewnątrzczaszkowe (śmiertelne lub nie) oraz takie, które skutkują koniecznością wykonania operacji, przerwania leczenia trombolitycznego lub przetoczenia krwi. Zwykle są one rzadkie – występują z częstością <1% w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych, w 1-10% konieczne są przetoczenia krwi związane z powstaniem krwiaka zaotrzewnowego, krwawieniami do przewodu pokarmowego lub dróg moczowych. Komplikacje te są częstsze niż w grupach pacjentów leczonych tylko farmakologicznie. ^{6, 7} Powikłania krwotoczne mniej istotne klinicznie obejmują głównie krwiaki w miejscu wprowadzenia zestawu do trombolizy i podbiegnięcia krwawe (u 10-13% chorych).

W leczeniu chorych z zespołem pozakrzepowym oraz w zapobieganiu jego wystąpieniu u chorych po epizodzie zakrzepicy układu głębokiego kończyn dolnych coraz częściej rozważa się stosowanie angioplastyki balonowej oraz implantację stentów, w niektórych przypadkach również po chirurgicznym udrożnieniu żyły. ⁸ Od kilku lat dostępne są na rynku specjalne rodzaje stentów przeznaczonych do stosowania w układzie żylnym. Charakteryzują się one odmienną sprężystością i lepszymi możliwościami adaptacji do specyficznie zbudowanych ścian żył. Z roku na rok przybywa ośrodków zajmujących się tego rodzaju leczeniem. Publikowane są liczne prace wskazujące na coraz lepsze wyniki techniczne oraz korzystny wpływ leczenia metodą angioplastyki i implantacji stentów na zmniejszenie nasilenia objawów zespołu pozakrzepowego. Mimo to w dalszym ciągu brakuje jednoznacznych dowodów na potwierdzenie wyższości tego sposobu leczenia nad postępowaniem zachowawczym. Wtórna drożność stentów waha się od 66% do 96%. Poza ich zakrzepicą powikłania występujące po tego rodzaju zabiegach zwykle nie są poważne ani zbyt częste. Opisano jeden przypadek złamania stentu, a częstość przesunięć wymagających repozycji lub chirurgicznego usunięcia określa się na 0,9-4,3%. Odsetek stentów z istotnym zwężeniem po zabiegu wynosi 20-34,4%. ⁹ Poważne powikłania są rzadkie: okołozabiegowa śmiertelność wynosi 0,1-0,7%, duże krwawienia pojawiają się w 0,3-1,1% przypadków, zatorowość płucna u 0,2-0,9% chorych. ¹⁰

Powikłania po inwazyjnym leczeniu żył w obrębie układu powierzchownego

Powikłania po leczeniu chirurgicznym

W dalszym ciągu najczęściej wykonywanym rodzajem operacji u chorych z przewlekłą niewydolnością żył układu powierzchownego jest stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Ten rodzaj operacji został wprowadzony na początku XX wieku i obecnie stosowane są jego modyfikacje: stripping z inwaginacją ściany (metoda Van der Strichta), z wynicowaniem wewnętrznym (metoda Babcocka) lub zewnętrznym (metoda Degni). Różne, niekiedy autorskie modyfikacje tej metody leczenia mają na celu zwiększenie doszczętności operacji, a jednocześnie zmniejszenie urazowości i częstości powikłań.

Uszkodzenia nerwów

Jedną z najczęściej badanych i dyskutowanych komplikacji jest uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego. Objawy częściowego lub całkowitego uszkodzenia gałęzi tego nerwu, czyli przeczulica, niedoczulica lub brak czucia w obrębie przyśrodkowo-przedniej powierzchni podudzia i stopy (rzadziej w obrębie przyśrodkowej powierzchni uda), opisywane są w piśmiennictwie z częstością 6,6-79,6%. ¹¹ Najczęściej powstają po operacji sposobem Babcocka. W zależności od stopnia uszkodzenia parestezje mogą być przejściowe lub trwałe. Niemal zawsze jednak ich nasilenie zmniejsza się w czasie. Uważa się, iż ostateczny obraz tego powikłania ustala się po 12 miesiącach od operacji. 75% zaburzeń czucia ustępuje całkowicie po roku od zabiegu, jeśli zaś powierzchnia skóry objęta parestezjami poddawana ocenie w ósmym dniu po operacji nie przekracza 10 cm ² , prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia zaburzeń jest całkowite. Jeśli nie dojdzie do wyleczenia, wówczas można rozpocząć rehabilitację, która polega na fizykoterapii. Może ona zredukować obszar dysfunkcji oraz jej natężenie. W celu zmniejszenia ryzyka porażenia nerwu udowo-goleniowego należy dążyć do zminimalizowania urazowości zabiegu i pamiętać o anatomicznym ułożeniu nerwu w zależności od miejsca na kończynie.

Wydaje się, że odmianą strippingu, po której ryzyko powstania parestezji jest najmniejsze, jest odwrócona inwaginacja (metoda Van der Strichta), ¹² przy czym kluczowym elementem wpływającym na częstość występowania tego powikłania jest sposób usunięcia żyły (inwaginacja zmniejszająca uraz okolicznych tkanek), a nie sam kierunek wyciągania pnia. ¹³ Kolejnym czynnikiem zmniejszającym ryzyko uszkodzenia nerwu jest zakres operacji – jej ograniczenie do odcinka udowego oraz obejmującego 1/3 górną podudzia jest bezpieczniejsze. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań redukuje użycie mniejszych i delikatniejszych oliwek strippera.

Równie często dochodzi do uszkodzeń nerwów podczas operacji usunięcia pnia żyły odstrzałkowej, przy czym konsekwencją całkowitego lub częściowego naruszenia struktury pni nerwowych mogą być w tych przypadkach nie tylko parestezje, ale też poważne zaburzenia ruchowe. Jeśli uszkodzony zostanie nerw piszczelowy, stwierdza się objaw stopy piętowej – niemożność zgięcia podeszwowego stopy, a po uszkodzeniu nerwu strzałkowego – niemożność zgięcia grzbietowego stopy i chód ptasi (może to powodować trwałe kalectwo). W przypadku podejrzenia istotnego klinicznie uszkodzenia pni nerwowych podczas operacji należy wykonać rewizję okolicy możliwego uszkodzenia i ewentualnie naprawę w ciągu 3 tygodni.

Całkowite uszkodzenie pnia nerwu po operacji strippingu żyły odstrzałkowej zdarza się rzadko, częściej mamy do czynienia z zaburzeniami czuciowymi. Zminimalizowanie ryzyka tych komplikacji jest możliwe głównie dzięki dokładnej znajomości anatomii przebiegu nerwów w stosunku do operowanych pni żylnych, bardzo ostrożnemu preparowaniu okolicy ujścia odstrzałkowo-podkolanowego i usuwaniu pnia żyły do poziomu połowy goleni, najdalej zaś do 1/3 dolnej podudzia. Stripping całości pnia od poziomu stawu skokowego do dołu podkolanowego zwiększa ryzyko powikłań ze strony układu nerwowego. Niewątpliwym ułatwieniem w czasie zabiegu jest przed- lub śródoperacyjna ocena stosunków anatomicznych w goleniach za pomocą ultrasonografii.

Uszkodzenia innych nerwów kończyn dolnych są rzadsze (nerw udowy) lub nie powodują istotnych, trwających dłużej objawów (gałęzie nerwów skórnych).

Powikłania krwotoczne

Innymi powikłaniami, które mogą pojawić się po strippingu głównych pni żył powierzchownych, są krwiaki w kanale po usuniętej żyle. W celu zmniejszenia częstości ich występowania oraz zmniejszenia ilości wynaczynionej krwi zaleca się podwiązanie wszelkich bocznic, do których operator może uzyskać dostęp, wykorzystując nacięcia w pachwinie oraz w dalszym odcinku kończyny. Niektórzy autorzy umieszczają dren Redona, wprowadzając go do przestrzeni po wyciągniętej żyle przy użyciu lejcy z nici łączącej stripper z drenem lub wkładając go od strony pachwiny do udowej części kanału po pniu naczyniowym bez dodatkowych manewrów. Wczesne podłączenie podciśnienia powoduje odessanie zalegającej krwi i obkurczenie krwawiących naczyń. Dren należy usunąć maksymalnie po 24 godzinach po operacji, aby zmniejszyć ryzyko wtórnej infekcji rany. Zmniejszyć ryzyko krwawienia można też przez uniesienie kończyny podczas strippingu lub jednoczesne jej bandażowanie albo założenie pończochy uciskowej i umieszczenie na skórze materiału zwiększającego miejscowy ucisk w rzucie usuniętej żyły.

Znakomitym sposobem zmniejszającym ryzyko powstania krwiaków po strippingu, a także po miejscowym usuwaniu żylaków jest zastosowanie płynu tumescencyjnego jako jedynej lub dodatkowej metody znieczulenia w czasie operacji. Odpowiednio dobrany skład roztworu: środek znoszący ból (lidokaina) oraz obkurczający naczynia (adrenalina), podany w dużej ilości (kilkaset mililitrów), umożliwia bezbolesne przeprowadzenie zabiegu oraz znacznie redukuje krwawienie.

Obrzęk operowanej kończyny

Stosunkowo częstym powikłaniem po strippingu żyły odpiszczelowej bywa także obrzęk operowanej kończyny. Należy wnikliwie sprawdzić jego przyczynę i wdrożyć odpowiednie postępowanie. U podłoża obrzęku może leżeć uszkodzenie węzłów i naczyń chłonnych oraz powstanie zbiorników chłonki w pachwinie i w rzucie usuniętej żyły. Można je łatwo zlokalizować za pomocą ultrasonografii. Nakłuwa się je i opróżnia, dbając w szczególny sposób o zachowanie jałowości procedury, a następnie zakłada opatrunek z niezbyt dużym miejscowym uciskiem. Zdarza się nawrót dolegliwości po kilku dniach, jednak powtórzenie zabiegu drugi lub trzeci raz zwykle powoduje pełne wyleczenie.

Obrzęk operowanej kończyny o typie chłonnym może również być następstwem stanu zapalnego tkanek wokół krwiaków powstałych w tkance podskórnej oraz zapalenia skóry. Leczenie objawowe lekami przeciwzapalnymi powoduje zwykle zmniejszenie dolegliwości i ustąpienie obrzęku w ciągu 2-4 tygodni po zabiegu. Jeśli opuchlizna utrzymuje się, a nie stwierdza się jej przyczyn, może to świadczyć o uszkodzeniu okołożylnych naczyń chłonnych, co wymaga wdrożenia specjalistycznego leczenia limfologicznego (drenaż chłonny, przerywany masaż pneumatyczny, kompresjoterapia).

Przyczyną obrzęku kończyny w okresie pooperacyjnym może być ponadto zakrzepica układu głębokiego oraz powierzchownego. U pacjentów z podejrzeniem takiego powikłania konieczne jest wykonanie dokładnego badania dopplerowskiego układu żylnego w trybie pilnym. Objawowa zakrzepica układu żył głębokich występuje z częstością około 1%. W badaniu USG stwierdza się ją jednak nawet u 5% operowanych z powodu niewydolności układu powierzchownego. W większości przypadków takie zmiany rozwijają się w żyłach głębokich podudzia i cofają bez leczenia, a jeśli występują u osób z niewielkimi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, to nie stwarzają istotnego zagrożenia zatorowością płucną. Oczywiście ich rozpoznanie wymaga leczenia farmakologicznego zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. U chorych z czynnikami ryzyka należy wdrożyć odpowiednie postępowanie przeciwzakrzepowe w okresie okołooperacyjnym, oparte na ocenie indywidualnego zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.

Zakażenie rany pooperacyjnej

U 2-3% pacjentów po operacjach chirurgicznych związanych z leczeniem niewydolności żył powierzchownych występują powikłania w postaci zakażenia ran. W zdecydowanej większości powstają one w pachwinach, częściej u chorych otyłych, z cukrzycą oraz wówczas, gdy powstają istotne krwiaki. U takich pacjentów w niektórych ośrodkach chirurgicznych stosuje się profilaktycznie pojedynczą dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania.

Uszkodzenia żył i tętnic

W rzadkich przypadkach szczególnie trudnego dostępu do okolicy połączenia odpiszczelowo-udowego oraz odstrzałkowo-podkolanowego w czasie operacji powtórnych lub jeśli anatomia żył jest szczególnie zmieniona, może dojść do uszkodzenia układu głębokiego. Najczęściej zdarza się przecięcie żyły udowej lub podkolanowej, które stosunkowo łatwo daje się zaopatrzyć szwem naczyniowym. Bywa jednak, że szczególnie cienka ściana żyły głębokiej ulegnie dużemu rozdarciu, a nieodpowiednie wyeksponowanie uszkodzenia przez odessanie i osuszenie pola operacyjnego czy zakładanie rozwieraczy i dodatkowych haków bez właściwej kontroli wzrokowej skutkują krwawieniem zagrażającym życiu. O sukcesie stanowi poszerzenie dostępu do uszkodzonych naczyń. W takich sytuacjach potrzebne są rozwaga i opanowanie operatora, bardzo ważne jest również wsparcie asysty. Trzeba pamiętać, żeby podczas zaszywania uszkodzenia nie spowodować istotnego zwężenia światła żyły.

Odpowiedni dostęp do połączenia odpiszczelowo-udowego oraz odstrzałkowo-podkolanowego zmniejsza ryzyko przypadkowego podwiązania żyły udowej lub podkolanowej zamiast żył powierzchownych. Właściwa identyfikacja tych struktur jest niezwykle ważna, podobnie jak sprawdzenie, czy stripper w całości został umieszczony w odpowiednim pniu żylnym. Jeśli nie ma możliwości śródoperacyjnego użycia aparatu ultrasonograficznego, istnieje prawdopodobieństwo wprowadzenia prowadnika częściowo do układu głębokiego i usunięcie fragmentu żyły głębokiej. Wówczas należy rozważyć wykonanie spiralnego przeszczepu z usuniętej żyły odpiszczelowej do zastąpienia uszkodzonej części żyły udowej.

Niekiedy może dojść do uszkodzenia ściany tętnicy udowej lub wycięcia jej fragmentu, jednak są to przypadki kazuistyczne. Niewielkie uszkodzenie ściany tętnicy należy zszyć szwem naczyniowym, zachowując standardowe techniki chirurgii tętnic.

Powikłania niedokrwienne

U pacjentów z rozpoznanym przed operacją strippingu żył niedokrwieniem tętniczym mogą zaostrzyć się objawy na skutek zastosowania zbyt dużego stopnia ucisku bandaża lub pończoch kompresyjnych. U tych chorych konieczne jest sprawdzenie przed operacją wskaźnika kostka-ramię i dostosowanie rodzaju ucisku do zaawansowania choroby układu tętniczego. U każdego chorego, który zgłasza we wczesnym okresie pooperacyjnym nieadekwatne bóle kończyny, powinniśmy podejrzewać powstanie zbyt dużego ucisku przez wyroby kompresyjne. W takiej sytuacji trzeba zweryfikować sposób kompresjoterapii, aby uniknąć powikłań niedokrwiennych oraz uszkodzenia nerwów.

Powikłania po leczeniu wewnątrznaczyniowym

Część powikłań po zabiegach wewnątrznaczyniowych jest podobna do tych, które występują podczas operacji chirurgicznych, zwykle jednak zdarzają się one rzadziej i mają łagodniejszy przebieg. Najczęściej stosowanymi i najlepiej poznanymi obecnie metodami wewnątrznaczyniowego leczenia niewydolności układu powierzchownego są: ablacja laserowa, ablacja falami radiowymi i skleroterapia. Rzadziej korzysta się z następujących, również bardzo obiecujących metod: zamykania żył klejem cyjanoakrylowym, ablacji parą wodną, ablacji mechanochemicznej (dysponujemy mniejszą liczbą doniesień na ich temat).

Ogólny podział metod wewnątrznaczyniowych zakłada wydzielenie dwóch grup:

• metody termiczne
  • ablacja laserowa
  • ablacja falami radiowymi
  • ablacja parą wodną
• metody nietermiczne
  • skleroterapia
  • zastosowanie kleju cyjanoakrylowego
  • metody mechanochemiczne (ClariVein i Flebogrif).

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Metody termiczne

Zakrzepica żył głębokich jest uznawana za jedno z głównych powikłań metod, w których wykorzystuje się energię termiczną, w szczególności dotyczy ablacji laserowej. Występuje z częstością 0-5,7%, rzadziej dotyczy żył proksymalnych, czasem nie powoduje objawów klinicznych. Specyficznym rodzajem zakrzepicy mogącej występować po ablacji termicznej jest zakrzepica wywołana ciepłem (EHIT – endothermal heat-induced thrombosis). Skrzeplina powstaje wówczas w obrębie połączenia odpiszczelowo-udowego jako wynik urazu cieplnego śródbłonka i wytworzenia specyficznego rodzaju blizny. Charakteryzuje ją duży stopień przylegania do ściany żyły oraz wysoka echogeniczność w obrazie USG. Często samoistnie się rozpuszcza, a jej obecność nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej. ¹⁴ Tworzy się u 0,2-7,7% pacjentów po ablacji termicznej. Jeśli czoło skrzepliny nie przechodzi do układu głębokiego, większość ośrodków nie stosuje leczenia przeciwkrzepliwego. Przy większym nasileniu zmian podaje się standardowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zmian zakrzepowych należy bardzo dokładnie umieścić końcówkę światłowodu laserowego lub włókna emitującego fale radiowe w odległości 1,5-2 cm obwodowo od ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej (podobnie w okolicy podkolanowej przy ablacji żyły odstrzałkowej). Niezwykle ważne jest również dokładne prześledzenie położenia światłowodu w całej kończynie i sprawdzenie, czy w żadnej części układu żylnego nie przechodzi on do układu głębokiego. Zapobiega to przypadkowemu zamknięciu fragmentu żyły głębokiej lub sprowokowaniu wytworzenia w niej zakrzepicy.

Zatorowość płucna po ablacjach termicznych jest wyjątkowo rzadka (<0,01%). ¹⁵ Częściej pojawiają się stany zapalne i zakrzepowe zmienionych żylakowato bocznic żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Powodują one niezbyt nasilone objawy miejscowe, które w zależności od stopnia nasilenia można leczyć miejscowo lub podając heparynę drobnocząsteczkową.

Stan zapalny żył powierzchownych, najczęściej w żylakach bezpośrednio łączących się z zamykanymi termicznie pniami żylnymi, występuje w około 5% przypadków. Jeśli nie jest związany z całkowitą i rozległą zakrzepicą w tych żyłach, to ulega samoograniczeniu bez leczenia. Wspomagająco można stosować jedynie naskórne środki przeciwzapalne.

Metody nietermiczne

Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich po zabiegach skleroterapii jest mała i nie przekracza 1-1,5%. ¹⁶ Częściej pojawiają się zmiany zapalne żył powierzchownych (12-14%). Z taką samą liczbą tego rodzaju powikłań mamy do czynienia po zabiegach ablacji mechanochemicznej. W sytuacjach, kiedy używa się do zamknięcia niewydolnych pni żylnych kleju cyjanoakrylowego, całkowity odsetek zapalenia żył powierzchownych (włączając w to odcinki zamykanych żył) wynosi 20%. ¹⁷ Również w tych przypadkach w leczeniu zwykle wystarczają miejscowe leki przeciwzapalne.

Uszkodzenia nerwów

Z uwagi na operowanie w tych samych rejonach anatomicznych ryzyko uszkodzenia nerwów po operacjach wewnątrznaczyniowych jest podobne do stwierdzanego po interwencjach chirurgicznych. Powikłania te zdarzają się jednak znacznie rzadziej (0-22% przypadków), obejmują mniejsze obszary unerwienia, a ich skutki cofają się zdecydowanie szybciej. Pojawiają się niemal wyłącznie w czasie zabiegów metodami termicznymi.

Parestezje lub zaburzenia czucia najczęściej powstają w zakresie unerwienia skórnego nerwów towarzyszących zamykanym pniom naczyniowym. Powikłanie to ma związek z podrażnieniem tkanki nerwowej w wyniku działania energii termicznej lub z mechanicznym uszkodzeniem gałązek nerwu w czasie uzyskiwania dostępu naczyniowego do żyły. Całkowite zniszczenie nerwów ruchowych jest bardzo mało prawdopodobne, dlatego po operacjach wewnątrznaczyniowych nie zdarzają się dysfunkcje motoryczne.

Uszkodzenia skóry

Metody termiczne

Oparzenia występują u <1% chorych, a ich częstość znacznie zmniejszyła się w ostatnich latach dzięki wprowadzeniu nowych generatorów laserowych i bezpieczniejszych światłowodów oraz systemów emitujących fale radiowe. Doświadczonym operatorom takie powikłania praktycznie się nie zdarzają.

Metody nietermiczne

Po zabiegach skleroterapii możliwe jest powstanie uszkodzeń skóry wskutek przedostania się leku używanego do zamykania żył (sklerozantu) poza światło naczynia lub w wyniku podania dotętniczego. Efektem podrażnienia lub niedokrwienia może być uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej.

Krwiaki i podbiegnięcia krwawe

Metody termiczne

Tego rodzaju komplikacje są stosunkowo częste (do 27% przypadków), jednak ich nasilenie jest bardzo różne, zwykle powstają nieznaczące klinicznie podbiegnięcia krwawe w rzucie zamykanej żyły. Przeważnie są one spowodowane uszkodzeniem drobnych żylnych gałęzi skórnych przez igłę w czasie podawania znieczulenia tumescencyjnego. Dzięki upowszechnieniu nowej generacji światłowodów i włókien emitujących fale radiowe przedziurawienie ściany zamykanej żyły i spowodowany tym krwiak zdarzają się bardzo rzadko.

Metody nietermiczne

Podczas niemal każdego zabiegu skleroterapii możliwe jest powstanie drobnych podbiegnięć krwawych w wyniku wynaczynienia niewielkiej ilości krwi poza zamykaną żyłę. Nasilenie tego powikłania jest zwykle nieistotne klinicznie i nie powoduje dolegliwości, a defekt estetyczny jest krótkotrwały i całkowicie odwracalny. Zmiany wycofują się w ciągu kilku-kilkunastu dni po zabiegu. Niezmiernie rzadko tworzy się duży krwiak powodujący objawy bólowe lub stan zapalny.

Inne powikłania

Metody termiczne

Do rzadkich powikłań należy powstanie przebarwienia na skórze w rzucie zamykanego pnia żylnego. Mechanizm powstania tej komplikacji nie jest całkowicie jasny, najprawdopodobniej wiąże się z podrażnieniem skóry i wydzielaniem barwnika w reakcji na włóknienie zamkniętej żyły bezpośrednio pod skórą. Powikłanie to dotyczy tylko pni naczyniowych umiejscowionych ponadpowięziowo i takich, które nie zostały odpowiednio odseparowane od powierzchni ciała za pomocą płynu tumescencyjnego.

Wyjątkowo rzadko powstają przetoki tętniczo-żylne, zwykle pomiędzy tętnicą sromową wewnętrzną a żyłą odpiszczelową. Większość przetok jest niema klinicznie, nie wymaga leczenia i często zamyka się samoistnie.

Opisano również pojedyncze przypadki mechanicznego uszkodzenia włókien światłowodowych i migracji ich części do naczyń miednicy. ¹⁸ Bardzo rzadko dochodzi do poszerzenia kikuta żyły odpiszczelowej i wytworzenia tętniaka żylnego. ¹⁹ W takiej sytuacji konieczne może się okazać chirurgiczne usunięcie zmiany (ryc. 1 i 2). Wystąpienie tego powikłania ściśle wiąże się z bardzo dużą średnicą żyły przed zabiegiem, nie powinno zdarzać się podczas operacji naczyń o średnicy <20 mm.

Rycina 1. Tętniak żylny kikuta żyły odpiszczelowej w obrębie połączenia odpiszczelowo-udowego

Rycina 2. Miejsce po usuniętym tętniaku żylnym; widoczna ściana żyły udowej i podwiązana szypuła tętniaka

Jednym z najważniejszych elementów mających wpływ na powstanie powikłań w czasie zabiegów metodami termicznymi jest zastosowanie odpowiednio dużej ilości płynu tumescencyjnego. Pełni on funkcję nie tylko leku znieczulającego, ale powoduje opróżnienie zamykanej żyły z krwi, zapewnia lepsze oddziaływanie emitera energii ze ścianą naczynia oraz odseparowuje okoliczne tkanki, co istotnie wpływa na ograniczenie ich uszkodzenia.

Metody nietermiczne

Hiperpigmentacja jest jednym z najczęstszych powikłań po skleroterapii (10-30% przypadków). Uważa się, że jego wystąpienie zależy od ilości i stężenia sklerozantu oraz od ciśnienia, pod jakim podaje się lek. Zdecydowana większość ognisk hiperpigmentacji (0-99%) zanika samoistnie do 2 lat od zabiegu.

Powikłaniem specyficznym dla skleroterapii z użyciem piany są przejściowe zaburzenia widzenia, oszołomienie, ból głowy, kaszel. Objawy te spowodowane są migracją drobin piany z miejsc jej podania w kończynach do innych części układu żylnego oraz do serca, a następnie do dalszych części układu naczyniowego. U pacjentów z przetrwałym otworem owalnym cząsteczki sklerozantu mogą przedostawać się do krążenia dużego i wywołać skurcz różnych naczyń. Dolegliwości zwykle ustępują samoistnie po kilku lub kilkudziesięciu minutach, chociaż odnotowano przypadek śmiertelnego udaru mózgu u chorego poddanego skleroterapii.

Podsumowanie

Dzięki postępowi, jaki dokonał się w chirurgii układu żylnego, powikłania po zabiegach w obrębie żył są rzadsze i łagodniejsze. W celu zmniejszenia ich częstości konieczne jest stałe samokształcenie chirurgów i flebologów, tworzenie specjalistycznych centrów zajmujących się tymi problemami oraz wymiana doświadczeń w tej szybko rozwijającej się i zmieniającej się dziedzinie.