Nowe technologie w chirurgii tarczycy – zalety, ograniczenia, ryzyko

metody leczenia zmian ogniskowych tarczycy. Drugi kierunek związany jest z rozwojem technologii zwiększających bezpieczeństwo i efektywność operacji gruczołu tarczowego.

Operacje wideoendoskopowe oraz robotowe

Już w 1997 roku Hüscher i wsp. ¹ zastosowali wideoendoskopię w chirurgii tarczycy. Jednak dopiero ostatnie lata zdecydowały o jej obecnym stanie. Najważniejszym celem wpływającym na postęp w tym zakresie było opracowanie takich metod operacyjnych tarczycy, które nie pozostawią blizny na szyi. O ile na początku wykonywane zabiegi pozwoliły właściwie tylko na „przeniesienie” blizny z szyi w inne, mniej widoczne podczas codziennego funkcjonowania anatomicznie miejsca, o tyle kolejne całkowicie wyeliminowały obecność na skórze jakichkolwiek śladów pooperacyjnych.

Rozwój technologii w chirurgii gruczołu tarczowego w dużym stopniu zawdzięczamy także operacjom robotowym z wykorzystaniem systemu da Vinci. Już w 2009 roku po raz pierwszy zaprezentowano wyniki pionierskich zabiegów na gruczole tarczowym przeprowadzanych z użyciem tej metody ² .

Endoskopowa tyreoidektomia z dostępu przez przedsionek jamy ustnej

Niewątpliwie obecnie największe znaczenie mają zabiegi, które zapewniają najlepszy efekt kosmetyczny, a więc nie pozostawiają blizny pooperacyjnej na skórze. Podczas ich wykonywania wykorzystuje się już wcześniej wprowadzoną koncepcję operowania przez naturalne otwory ciała (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery) ³ . Obecnie wielu chirurgów akceptuje i zaleca endoskopową operację tarczycy z dostępu przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA – transoral endoscopic thyroidectomy by vestibular approach) ⁴ . Za twórcę tej metody uważa się Anuwonga, który wdrożył, a następnie opisał tę technikę ⁵ . Od tego czasu jest ona z powodzeniem stosowana w wielu krajach Azji, Europy oraz Ameryki. Istotą zabiegu jest uniknięcie cięcia skórnego na szyi i zastąpienie go 3 niewielkimi cięciami w zakresie przedsionka jamy ustnej: środkowego wielkości 10 mm oraz dwóch bocznych o długości po 5 mm każdy. Cięcia te po zabiegu szybko się goją i – co najważniejsze – są niewidoczne podczas normalnego, codziennego funkcjonowania. Główną zaletą tego typu operacji jest oczywiście efekt kosmetyczny, natomiast powikłania opisywane przez chirurgów stosujących tę technikę są porównywalne z powikłaniami zabiegów klasycznych. Co ciekawe, coraz częściej rezygnuje się z drenażu loży pooperacyjnej po zabiegach wykonywanych tą metodą. Obecnie technika TOETVA coraz częściej jest stosowana z wykorzystaniem ciągłego neuromonitoringu, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność tej operacji oraz minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego ⁶ .

Operacje robotowe

Robotowa tyreoidektomia to niewątpliwie osiągnięcie ostatnich lat. Oprócz nowych technologii i innowacyjnego instrumentarium znalazły tu zastosowanie nigdy wcześniej niewykorzystywane dostępy chirurgiczne, takie jak np. okolice pachy, otoczki brodawek sutkowych czy – wspomniany już wcześniej – przedsionek jamy ustnej ⁷ . W przypadku tego rodzaju zabiegów duże znaczenie ma odpowiedni dobór pacjentów. Bardzo ważnym kryterium kwalifikującym chorych do operacji z użyciem robota jest rozmiar guza lub wola, chociaż obecnie znacznie zwiększono dopuszczalne objętości. Również konieczność wykonania centralnej limfadenektomii w przypadku wysoko zróżnicowanych raków tarczycy nie stanowi aktualnie przeciwwskazania do robotowej tyreoidektomii ⁸ .

Robotowa tyreoidektomia z dostępu przez jamę ustną

Wskazaniami do robotowej tyreoidektomii z dostępu przez jamę ustną (TORT – transoral robotic thyroidectomy) są: pojedyncze łagodne guzy tarczycy, duże torbiele, łagodne wole wieloguzkowe z największą zmianą o średnicy do 6 cm, rak brodawkowaty tarczycy o maksymalnym wymiarze 4 cm bez powiększonych patologicznie węzłów chłonnych oraz guz pęcherzykowy określony w przedoperacyjnym badaniu cytologicznym jako neoplasma folliculare ⁹ . Przeciwwskazaniami do tego zabiegu są natomiast: słabo zróżnicowane i anaplastyczne raki tarczycy, miejscowo zaawansowane wysoko zróżnicowane raki, lokalne zajęcie węzłów chłonnych przedziałów bocznych, guzy nowotworowe przekraczające torebkę tarczycy, wcześniejsze operacje na szyi, naświetlanie okolicy głowy i szyi oraz ogniska ropne w jamie ustnej ⁹ .

Robotowa tyreoidektomia z dostępu pachowo-piersiowego

Kolejnym zabiegiem w obrębie tarczycy, którego wyniki według wielu autorów są porównywalne z wynikami operacji przeprowadzanej z zastosowaniem techniki TORT, jest robotowa tyreoidektomia z dostępu pachowo-piersiowego (BABA – bilateral axillo-breast approach). Zasadniczą różnicą między tymi dwiema procedurami jest dostęp chirurgiczny, a w konsekwencji obecność blizn na skórze. Jednak przy odpowiednim doborze cięć chirurgicznych w określonych miejscach anatomicznych blizny praktycznie nie są widoczne w codziennym, normalnym funkcjonowaniu. Część autorów wskazuje na niewielką przewagę techniki TORT nad BABA z uwagi na krótszy czas operacji, mniejszy ból pooperacyjny oraz krótszy okres hospitalizacji ¹⁰ . Nie wykazano natomiast różnicy między tymi technikami w zakresie częstości porażeń nerwu krtaniowego wstecznego oraz występowania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. O przewadze operacji BABA nad TORT z kolei może świadczyć występowanie u części chorych pooperacyjnych porażeń nerwu bródkowego ¹⁰ . Po obu typach zabiegów obserwowano natomiast sporadyczne krwiaki, pojedyncze przypadki chłonkotoku oraz infekcje ran pooperacyjnych.

Procedury minimalnie inwazyjne

Dzięki rozwojowi nowych technologii w chirurgii tarczycy w ostatnich latach wdrożono do codziennej praktyki minimalnie inwazyjne metody leczenia klinicznie jawnych zmian guzkowych gruczołu tarczowego ¹¹ . Ich główną zaletą jest zminimalizowanie częstości występowania powikłań pooperacyjnych oraz kosztów związanych z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym. Co więcej, techniki te stosowane są także w przypadkach mikroraków brodawkowatych tarczycy (PTMC – papillary thyroid microcarcinoma) o niskim stopniu złośliwości, a obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych również nie stanowi przeciwwskazania do wykonania tych procedur ¹¹ . W ostatnich latach największe znaczenie zyskały: termiczna ablacja laserem (LTA – laser thermal ablation), ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation), ablacja ultradźwiękami o dużym stopniu natężenia (HIFU – high intensity focused ultrasound) oraz przezskórna ablacja mikrofalami (PMWA – percutaneous microwave ablation). Istotą działania LTA i RFA jest termiczne uszkodzenie tkanki guzka tarczycy, co w konsekwencji powoduje jego koagulację i martwicę. W pierwszych latach stosowanie minimalnie inwazyjnych metod leczenia zmian guzkowych tarczycy sprowadzało się głównie do wstrzykiwania etanolu do zmian torbielowatych. Chociaż metoda ta pojawiła się jako pierwsza w tej grupie procedur terapeutycznych, to jednak nadal wymienia się ją w kontekście osiągnięć ostatnich lat. Powodem tego jest wprowadzanie coraz to nowszych, bardziej oczyszczonych, a przez to skuteczniejszych, związków alkoholu, co w połączeniu ze zmianą techniki jego stosowania znacznie zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo tej metody ¹² . Wykazano natomiast, że LTA i RFA znacząco wpływają na zahamowanie progresji guzków tarczycy, a w niektórych przypadkach powodują redukcję ich objętości ¹³ . Zmiany te zachodzą w ciągu tygodni lub miesięcy po zabiegu i są spowodowane zamianą żywej tkanki guzka w zwłókniałą, kurczącą się bliznę. Zaletą wyżej wymienionych procedur jest ich powtarzalność, natomiast ogólny odsetek powikłań ocenia się na około 3,5% ¹⁴ . Na pierwszym miejscu wymienia się: ból, zaczerwienienie skóry, obrzęk, gorączkę, przejściową tyreotoksykozę oraz przemijające porażenie nerwu krtaniowego wstecznego.

Część autorów odnosi się sceptycznie do minimalnie inwazyjnych metod leczenia guzków tarczycy. Opublikowano prace, w których opisano sporadyczne przypadki rozsiewu nowotworu tarczycy po termoablacji z użyciem prądu o częstotliwości radiowej ¹⁵ . Ogólnie przyjmuje się jednak, że zabiegi te mogą być traktowane jako pełnoprawne i alternatywne sposoby leczenia chorych, u których występują przeciwwskazania anestezjologiczne do przeprowadzenia tradycyjnej operacji, pacjentów z objawami uciskowymi, a także tych, dla których blizna pooperacyjna stanowi duży problem natury estetycznej. HIFU wykazuje nieznaczną przewagę nad pozostałymi technikami małoinwazyjnymi w związku z brakiem konieczności wprowadzania igły do guzka oraz mniejszym wpływem doświadczenia operatora na wynik terapii z użyciem tej metody.

Nowe technologie zwiększające poziom bezpieczeństwa operacji tarczycy

Nowe technologie w chirurgii tarczycy to również nowoczesne urządzenia, których głównym zadaniem jest zapewnienie jak najwyższego bezpieczeństwa w trakcie operacji gruczołu tarczowego, a także zwiększenie efektywności zabiegu. Dlatego w ostatnich latach jesteśmy świadkami udoskonalania starych procedur lub wprowadzania nowych rozwiązań do codziennej praktyki klinicznej.

Śródoperacyjny neuromonitoring

Od co najmniej kilkunastu lat na pierwszym miejscu wśród tych rozwiązań wymienia się ciągle udoskonalaną śródoperacyjną ocenę pracy nerwów krtaniowych wstecznych oraz gałęzi zewnętrznych nerwów krtaniowych górnych, czyli tzw. śródoperacyjny neuromonitoring (IONM – intraoperative neuromonitoring). Niewątpliwie w dużym stopniu podnosi on jakość oraz zwiększa bezpieczeństwo operacji tarczycy. W naszym kraju od blisko 10 lat działa Polska Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu, dzięki której metoda ta stała się bardziej znana, a przez to częściej wykorzystywana na oddziałach chirurgicznych. Szacuje się, że odsetek operacji z zastosowaniem neuromonitoringu w Polsce wzrósł w ostatnich latach z 1% do 20%. Jednak jest on wciąż niski w porównaniu z innymi krajami europejskimi, takimi jak chociażby Niemcy. Tam sięga on blisko 90% przeprowadzanych operacji ⁶ .

Neuromonitoring polega na stymulowaniu prądem elektrycznym o bardzo małym natężeniu (1-2 mA) nerwów krtaniowych wstecznych lub gałęzi zewnętrznych nerwów krtaniowych górnych, a następnie odczytywaniu odpowiedzi z odpowiednich mięśni krtani poprzez zapis elektromiograficzny. Amplituda fali elektromiograficznej rzędu ≥100 µV świadczy o prawidłowej funkcji nerwów. Obecnie na świecie, także w Polsce, coraz częściej stosuje się tzw. ciągły neuromonitoring (CIONM – continuous intraoperative neuromonitoring). Różni się on od wcześniej opisanej metody, tzw. przerywanej, stałym stymulowaniem i odczytywaniem sygnałów od początku do końca zabiegu. Niewątpliwie ważnym osiągnięciem ostatnich lat w chirurgii tarczycy jest zastosowanie CIONM w zabiegach endoskopowych, co znacznie zwiększyło bezpieczeństwo tych operacji ⁶ .

Śródoperacyjna kontrola stężenia parathormonu

Jednym z cięższych powikłań obserwowanych po zabiegach na tarczycy jest pooperacyjna niedoczynność przytarczyc. Choć może wystąpić nawet u 50% chorych po całkowitej tyreoidektomii, to jednak objawy obserwuje się tylko u 1-3% pacjentów. Na szczęście zdecydowana większość z tych chorych prezentuje przejściowy spadek stężenia parathormonu (PTH). Trwałe uszkodzenie gruczołów z jawną hipokalcemią obserwujemy w mniej więcej 1% przypadków. Wprowadzanie nowych technologii w chirurgii tarczycy ma za zadanie obniżenie odsetka tych powikłań.

Pierwszą z tych metod jest wąskopasmowe obrazowanie przytarczyc w podczerwieni. W procedurze tej wykorzystuje się zjawisko autofluorescencji przytarczyc, w którym to przytarczyce oświetlone wąskopasmowym światłem podczerwonym wykazują zjawisko autofluorescencji kilkanaście razy silniejsze od otaczających je tkanek. Różnice te są najbardziej widoczne przy zastosowaniu fal o długości 820-830 nm. Obecnie na rynku dostępne są komercyjne systemy automatycznej detekcji optycznej przytarczyc mające szerokie zastosowanie w chirurgii tarczycy. Wielu autorów wskazuje na dużą przydatność opisanej technologii i podkreśla w swoich badaniach znaczny odsetek trafnych identyfikacji gruczołów przytarczycznych oraz istotnie mniejszy odsetek występowania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc i w konsekwencji hipokalcemii ¹⁶ .

Ważnym osiągnięciem zwiększającym bezpieczeństwo operacji tarczycy jest system łączący zjawisko autofluorescencji przytarczyc i nakładanie obrazu w podczerwieni na pole operacyjne w czasie rzeczywistym z użyciem lasera (OTIS – overlay tissue imaging system). Melanie McWade ¹⁷ jako jedna z pierwszych autorek opisała technologię OTIS. Badaczka na grupie 30 operowanych chorych wykazała, że skuteczność tej metody w identyfikacji przytarczyc ex vivo wynosi 100% i in vivo – 97%.

Kolejnym istotnym osiągnięciem najnowszych technologii, które według ostatnich publikacji znacznie podnoszą poziom bezpieczeństwa w chirurgii tarczycy, jest system PTeye ¹⁸ . Zaletą urządzenia jest brak konieczności stosowania jakiegokolwiek znacznika, a identyfikacja gruczołów przytarczycznych odbywa się za pomocą mapowania sondą laserową miejsc potencjalnie zawierających przytarczyce. Trafność tej metody oceniono na 98% ¹⁹ . Jej głównym ograniczeniem jest brak możliwości określenia stopnia niedokrwienia gruczołu, ponieważ – jak wskazują autorzy metody – nawet dużego stopnia uszkodzenie ukrwienia przytarczyc nie powoduje zmian w intensywności fluorescencji ¹⁹ .

Angiografia fluorescencyjna przytarczyc niewątpliwie również należy do osiągnięć technologii ostatnich lat. W celu określenia stopnia unaczynienia przytarczyc wykorzystuje ona zjawisko autofluorescencji gruczołów przytarczycznych w połączeniu ze śródoperacyjną angiografią zielenią indocyjaninową (ICG – indocyanine green). Badanie to jest szczególnie przydatne, gdy trzeba podjąć decyzję o pozostawieniu gruczołu in situ lub wykonaniu autotransplantacji w przypadku podejrzenia jego jatrogennego uszkodzenia. Do tej pory opublikowano wiele badań potwierdzających użyteczność i skuteczność angiografii fluorescencyjnej przytarczyc w prognozowaniu pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc i jawnej klinicznie hipokalcemii ²⁰ . Opracowano nawet ilościową skalę unaczynienia przytarczyc z wykorzystaniem ICG, w której wykazano ujemną korelację współczynnika unaczynienia przytarczyc z ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii ²⁰ .

Podsumowanie

Rozwój technologii w chirurgii tarczycy w ostatnich latach koncentruje się na dwóch zasadniczych kwestiach: estetyce oraz bezpieczeństwie przeprowadzanych operacji. Cel, jakim było wykonanie zabiegu łączącego 3 zasadnicze elementy, które do niedawna wydawały się wzajemnie wykluczać, został osiągnięty. Połączono mianowicie wykonanie radykalnego, leczącego zabiegu operacyjnego z całkowicie satysfakcjonującym efektem kosmetycznym, przy zachowaniu najwyższych standardów bezpieczeństwa. Niemniej warto podkreślić, że klasyczne operacje nadal zajmują ważną i niekwestionowaną pozycję w chirurgii gruczołu tarczowego.