Okołooperacyjne postępowanie u pacjenta z cukrzycą

niekorzystnie wpływa na przebieg i leczenie wielu chorób. Stwierdzono, że chorzy na cukrzycę częściej wymagają interwencji chirurgicznych w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Lekarze specjalności zabiegowych powinni być świadomi wpływu, jaki niekontrolowana w okresie okołooperacyjnym hiperglikemia będzie miała na leczenie i rokowanie u ich pacjentów.

Ryzyko zabiegowe związane z hiperglikemią i cukrzycą

Operowani chorzy na cukrzycę częściej niż pacjenci bez tej choroby doświadczają zakażeń ran operacyjnych, a także częściej zapadają na szpitalne zapalenia płuc, co wydłuża czas hospitalizacji oraz zwiększa śmiertelność okołozabiegową. Powikłania są skutkiem nie tylko hiperglikemii, lecz także już istniejących przewlekłych schorzeń będących następstwem cukrzycy, szczególnie: choroby wieńcowej, niewydolności serca i niewydolności nerek ¹ .

Na przebieg leczenia zabiegowego wpływa także hiperglikemia indukowana stresem u osób bez rozpoznanej dotąd cukrzycy, a ryzyko powikłań pooperacyjnych u takich chorych jest nawet większe niż u pacjentów ze zdiagnozowaną wcześniej cukrzycą ^{2, 3} .

Najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym u chorych na cukrzycę jest zakażenie rany pooperacyjnej. Ryzyko to rośnie przy nieadekwatnym wyrównaniu cukrzycy w okresie poprzedzającym zabieg. Wskaźnik hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) powyżej 7% znacząco zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia rany w przypadku operacji torakochirurgicznych oraz neurochirurgicznych w okolicy kręgosłupa lędźwiowego ⁴ . Powikłania infekcyjne w obrębie rany występują również częściej u pacjentów z hiperglikemią indukowaną stresem. Obserwowano istotny wzrost częstości zakażeń u chorych, u których zanotowano w okresie okołooperacyjnym glikemię przekraczającą 220 mg/dl, a glikemię powyżej 200 mg/dl uznano za niezależny czynnik zakażenia rany w ciągu 30 dni po zabiegu operacyjnym. Poza powikłaniami miejscowymi u osób z hiperglikemią i wyjściowo podwyższoną HbA_1c obserwowano również wydłużenie czasu hospitalizacji oraz podwyższone ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej, co przekłada się na większą śmiertelność w tej grupie pacjentów.

Rokowanie u chorych na cukrzycę pogarszają szczególnie choroby sercowo-naczyniowe. Niekontrolowana hiperglikemia poprzez diurezę osmotyczną prowadzi do ostrego uszkodzenia nerek, nasila zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, co sprzyja arytmiom i zwiększa śmiertelność spowodowaną chorobami układu sercowo-naczyniowego ⁵ .

Do czynników, które prowadzą do wystąpienia hiperglikemii i wahań glikemii w okresie okołooperacyjnym, należą:

• stymulacja hormonów stresu w odpowiedzi na zabieg operacyjny: wyrzut amin katecholowych, glukagonu, kortyzolu i hormonu wzrostu
• produkcja cytokin zapalnych
• zaburzony czas przyjmowania posiłków (przedłużające się przebywanie na czczo)
• ominięcie dawki insuliny
• niespożycie posiłku po podaniu insuliny w związku z brakiem łaknienia lub nudnościami i wymiotami
• zakażenie rany operacyjnej.

Skuteczna kontrola glikemii przekłada się na poprawę rokowania u pacjentów z cukrzycą poddawanych procedurom chirurgicznym. Ścisła kontrola glikemii zmniejsza ryzyko zakażeń ran operacyjnych i zakażeń tkanek głębokich oraz ryzyko zapaleń płuc, bakteriemii, ostrej niewydolności nerek, ostrej niewydolności oddechowej, a także przekłada się na redukcję śmiertelności. Ryzyko powikłań było najmniejsze, gdy glikemia u chorych nie przekraczała 150 mg/dl ^{6, 7} .

Przed zabiegiem operacyjnym

Przytoczone wcześniej dane dobitnie wskazują na potrzebę zadbania o optymalny stan wyrównania cukrzycy, zanim pacjent zostanie poddany leczeniu chirurgicznemu. Biorąc pod uwagę, że poprawa wyrównania cukrzycy nie jest procesem natychmiastowym, wymaga współpracy z internistą lub diabetologiem, konieczne jest, aby lekarze specjalności zabiegowych przy kwalifikacji chorych do operacji w trybie planowym zwracali uwagę na stan kontroli cukrzycy swoich pacjentów odpowiednio wcześnie. Równie ważną kwestią, którą należy brać pod uwagę przy kwalifikacji do zabiegu, jest obecność przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie sercowo-naczyniowych i nerkowych, co często wymusza wcześniejszą ocenę kardiologiczną i nefrologiczną z uzyskaniem optymalizacji leczenia chorób współistniejących.

Małą zmienność glikemii, czyli różnicę między najniższą a najwyższą glikemią w ciągu doby, w okresie okołooperacyjnym uznaje się za czynnik poprawiający rokowanie u chorych na cukrzycę. Dlatego, aby zapewnić tym pacjentom stabilność glikemii, powinni oni być umieszczani na pierwszych miejscach w planach operacyjnych, co skraca czas przebywania na czczo i powrotu do normalnego przyjmowania posiłków.

Częstość występowania cukrzycy w populacji jest duża i ryzyko zachorowania na nią zwiększa się wraz z wiekiem. Należy też pamiętać, że ogromna liczba pacjentów ma niezdiagnozowane zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzycę lub stan przedcukrzycowy). Konieczne jest ich aktywne poszukiwanie przed kwalifikacją do operacji, gdyż przypadkowo wykryta hiperglikemia w okresie okołooperacyjnym wiąże się z gorszym rokowaniem niż zdiagnozowana wcześniej cukrzyca. Niektóre towarzystwa naukowe zalecają skrining w kierunku cukrzycy u pacjentów najbardziej obciążonych ryzykiem jej rozwoju (osoby po 45 roku życia lub młodsze, jeżeli ich wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] przekracza 25 kg/m ² ) i pożądanym zwyczajem wydaje się dołączenie badania glikemii na czczo do zestawu testów obowiązkowych przed operacją. U chorych z rozpoznaną już cukrzycą ocena stanu jej wyrównania i współwystępowania przewlekłych powikłań powinna być przedstawiona pisemnie przez internistę/diabetologa opiekującego się pacjentem. Brak dostatecznego wyrównania cukrzycy powinien skutkować odroczeniem planowego zabiegu operacyjnego do czasu uzyskania optymalnej kontroli glikemii i wartości HbA_1c, by zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych. Oczywiście nie u wszystkich chorych jest możliwość odraczania nawet planowego zabiegu bez istotnej szkody dla pacjenta.

Pisemna konsultacja internistyczna lub diabetologiczna powinna zawierać zalecenia dotyczące stosowania leków hipoglikemizujących z uwzględnieniem czasu odstawienia leków doustnych i przestawienia na iniekcje z insuliny ^{5, 8} .

Postępowanie z pacjentem kwalifikowanym do planowej operacji powinno obejmować:

• ustalenie, czy pacjent choruje na cukrzycę lub jest w grupie ryzyka występowania cukrzycy
• zlecenie choremu na cukrzycę konsultacji internistycznej/diabetologicznej oceniającej stan wyrównania choroby i obecność przewlekłych powikłań
• wykonanie przesiewowego badania glukozy na czczo u osób po 45 roku życia lub u osób z nadwagą, a w razie nieprawidłowego wyniku – skierowanie do internisty/diabetologa
• odroczenie planowego zabiegu u pacjenta z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą, jeżeli jego stan na to pozwala.

Do badań, które powinny zostać wykonane przed planową operacją na zlecenie internisty/diabetologa w ramach prowadzonej konsultacji przygotowującej pacjenta do zabiegu, należą:

• dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby oraz około godz. 3 w nocy w przypadku leczenia insuliną)
• HbA_1c
• morfologia krwi
• stężenie w surowicy: kreatyniny, elektrolitów (sodu, potasu), aktywności aminotransferaz (alaninowej [AlAT – alanine aminotransferase], asparaginowej [AspAT – aspartate aminotransferase])
• wskaźniki krzepnięcia: czas protrombinowy (PT – prothrombin time), czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time)
• badanie ogólne moczu
• ocena dna oka (aktualny wynik)
• elektrokardiogram (EKG) spoczynkowy
• rentgenogram (RTG) klatki piersiowej.

W przypadku chorych z grup dużego i bardzo dużego ryzyka sercowego oraz przed rozległymi zabiegami (np. operacje na naczyniach brzusznych czy biodrowych, operacje kardiochirurgiczne) konieczna jest pogłębiona diagnostyka kardiologiczna (próba wysiłkowa, badanie echokardiograficzne, badanie EKG metodą Holtera).

Internista/diabetolog powinien zalecić przełożenie planowego zabiegu operacyjnego, jeżeli u pacjenta z cukrzycą wartość HbA_1c przekracza 8,5%, a także gdy w profilu dobowym utrzymują się wartości glikemii >250 mg/dl oraz gdy stwierdza się obecność glukozurii z towarzyszącą acetonurią w badaniu ogólnym moczu.

Lekarz prowadzący chorego z cukrzycą powinien przedstawić opinię na piśmie, zawierając w niej zalecenia dotyczące prowadzenia leczenia przeciwcukrzycowego w okresie okołooperacyjnym.

Do podstawowych zasad należą:

• kontynuacja insulinoterapii u chorego leczonego dotychczas insuliną
• zastosowanie czasowego leczenia insuliną u większości chorych na cukrzycę typu 2 przyjmujących leki doustne.

Okresowej insulinoterapii nie wymagają pacjenci poddawani małemu zabiegowi (takiemu jak: ekstrakcja zęba, nacięcie ropnia, mała amputacja wykonana ambulatoryjnie, operacja zaćmy), jeżeli przygotowanie do niego nie wymaga zmiany dotychczasowego sposobu odżywiania ⁸ .

Chorzy leczeni wcześniej insuliną

Chorzy na cukrzycę typu 1 wymagają kontynuacji leczenia insuliną bazową w czasie całego pobytu w szpitalu. Zaprzestanie podawania nie tylko insuliny doposiłkowej (w związku z przebywaniem na czczo), lecz także insuliny bazowej prowadzi w ciągu kilku godzin od ustania działania insuliny do rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej – powikłania zagrażającego życiu pacjenta. Zasada ta powinna zostać przekazana personelowi pielęgniarskiemu, ponieważ zdarza się, że niekiedy chory zostaje błędnie poinformowany przez pielęgniarkę o tym, że ma nie przyjmować insuliny w przeddzień operacji.

Dobrze wyszkolony i wyrównany metabolicznie chory na cukrzycę leczony metodą intensywnej insulinoterapii, który samodzielnie potrafi dostosować dawki insuliny do aktualnych potrzeb, powinien nadal móc prowadzić swoją insulinoterapię, ale we współpracy z personelem medycznym i pod jego nadzorem.

U większości chorych leczonych wcześniej długo działającą insuliną bazalną zaleca się kontynuację terapii, a w przeddzień zabiegu operacyjnego można zredukować dawkę insuliny bazalnej o 10-15% ⁸ .

Kontrola glikemii w okresie okołooperacyjnym

Celem optymalnej kontroli glikemii w okresie okołooperacyjnym jest:

• uniknięcie znacznej hiperglikemii
• uniknięcie ostrych powikłań cukrzycy, takich jak: hipoglikemia, cukrzycowa kwasica ketonowa, stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny
• zmniejszenie ryzyka odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych
• zapewnienie małej zmienności glikemii, czyli stabilnej glikemii w ciągu doby.

Chorego na cukrzycę wymagającego okresowego leczenia insuliną powinno się przyjąć do szpitala na 2 dni przed planowaną operacją. Jeżeli pacjent z cukrzycą typu 2 przyjmujący 2 lub 3 leki przeciwhiperglikemiczne nie będzie spożywał posiłków w dniu zabiegu lub będzie poddany dużemu zabiegowi o podwyższonym ryzyku niestabilności hemodynamicznej, zaleca się odstawienie dotychczas stosowanych leków i zastosowanie czasowego leczenia insuliną.

W okresowym leczeniu insuliną zalecany jest model wielokrotnych wstrzyknięć (baza–bolus), w którym dawkowanie ustalamy w następujący sposób:

• dobowa dawka insuliny – 0,3-0,7 j./kg m.c.
• 50-60% dobowej dawki – insulina krótko działająca (szybko działająca) podawana 15-30 min przed głównymi posiłkami według schematu: 50-20-30% dobowej dawki insuliny krótko działającej (szybko działającej)
• 40-50% dobowej dawki – insulina o przedłużonym działaniu (NPH – neutral protamine Hagedorn) podawana w 2 wstrzyknięciach w godz. 7-8 rano (40%) i 22-23 (60%) lub analog długo działający podawany w jednym wstrzyknięciu, najczęściej wieczorem ⁸ .

Uzyskanie optymalnej kontroli glikemii wymaga wykonywania regularnych pomiarów za pomocą glukometru – minimum co 4-6 godz. w ciągu doby. Zakres optymalnych glikemii jest nadal przedmiotem dyskusji. Wiadomo, że zarówno znacząca hiperglikemia (glikemia przekraczająca 200-220 mg/dl), jak i hipoglikemia (stężenie glukozy poniżej 70 mg/dl) są niekorzystne rokowniczo dla pacjenta. Szczególnie podkreśla się bezpieczeństwo leczenia hipoglikemizującego i minimalizowanie ryzyka hipoglikemii u chorych w ciężkim stanie. Utrzymywanie glikemii w przedziale 100-180 mg/dl zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym przy jednoczesnym dużym profilu bezpieczeństwa dla pacjenta ^{5, 8} .

Osoby oczekujące na zabieg operacyjny są często zmuszane do wielogodzinnego pozostawania na czczo. Przedłużający się okres głodzenia zwiększa insulinooporność, która przekłada się na zaburzenia w gojeniu rany, występowanie powikłań pooperacyjnych i wydłużenie czasu hospitalizacji ⁵ . Aby uniknąć narastania insulinooporności w czasie głodzenia, zaleca się podawanie choremu na cukrzycę dożylnie glukozy z dostosowaną do ilości glukozy dawką insuliny oraz jak najszybszy powrót do przyjmowania posiłków drogą przewodu pokarmowego.

Bardzo istotny dla wyników leczenia pooperacyjnego jest czas unieruchomienia chorego po zabiegu. Przedłużające się unieruchomienie jest czynnikiem ryzyka nie tylko powikłań zakrzepowo-zatorowych czy zachorowania na szpitalne zapalenie płuc, lecz także rozwoju odleżyn, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i polineuropatią zmniejszającą odczucie bólu. Ryzyko wystąpienia ran odleżynowych, stanowiących kolejne wrota zakażenia, zmniejszają: regularna kontrola stanu stóp oraz innych miejsc poddanych uciskowi w pozycji leżącej, stosowanie odpowiedniej profilaktyki przeciwodleżynowej, zmiana ułożenia ciała co 2 godz. ⁵

Postępowanie w czasie zabiegu operacyjnego

Pomiary glukozy

Pomiar glikemii powinien poprzedzać przygotowanie pacjenta do znieczulenia, a następnie być powtarzany co godzinę podczas zabiegów trwających dłużej niż 2 godz. W czasie operacji należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w granicach 100-180 mg/dl. Po stabilizacji glikemii w kolejnych 3 pomiarach należy mierzyć glikemię co 2 godz.

Prowadzenie insulinoterapii

W sytuacji przedłużającego się głodzenia (gdy chory omija więcej niż jeden posiłek) lub zabiegu operacyjnego trwającego ponad 3 godz. zaleca się zastosowanie ciągłego wlewu insuliny i glukozy.

Wlew ten może mieć postać stałej w składzie mieszanki glukozy z insuliną i potasem (GIK) lub niezależnie prowadzonych przez pompy dożylnych infuzji glukozy (z potasem lub bez potasu) i insuliny.

Ciągły wlew mieszanki glukozy z insuliną i potasem

Preferowany jest u chorych na cukrzycę typu 2, u pacjentów z dobrze wyrównaną chorobą, w czasie mniej obciążających, niezbyt długich zabiegów lub w sytuacji, gdy trudno zapewnić stały nadzór nad glikemią u operowanego.

Dożylny wlew GIK należy rozpocząć rano i kontynuować w sposób ciągły z szybkością 80 ml/h do czasu podjęcia normalnego odżywiania. Stosuje się wlew 500 ml 10% roztworu glukozy z 12-16 j. krótko działającej insuliny (lub szybko działającego analogu) i 10-20 mmol KCl. Dawkę insuliny i potasu należy zmodyfikować w zależności od stężenia glukozy i potasu we krwi:

• Należy zastosować większą dawkę insuliny (≥16 j.) u: osób otyłych, gdy występuje ciężka infekcja, podczas zabiegu kardiopulmonologicznego, u osób operowanych w stadium hipotermii lub gdy wyjściowe stężenie glukozy wynosi >180 mg/dl.
• Należy zwiększyć dawkę insuliny w kroplówce o 2 j. na każde 30 mg/dl stężenia glukozy w osoczu krwi >180 mg/dl.
• Należy zastosować mniejszą dawkę insuliny (<12 j.) u osób szczupłych, u przyjmujących wcześniej małe dawki insuliny lub doustne leki hipoglikemizujące.

Niezależnie prowadzony ciągły wlew glukozy i insuliny

Preferowany jest u chorych na cukrzycę typu 1, w czasie przedłużających się zabiegów operacyjnych dużego ryzyka, u pacjentów z niedostatecznie wyrównaną cukrzycą, z labilnymi glikemiami.

Rozdzielenie wlewu glukozy i insuliny pozwala na szybką interwencję w razie hipo- lub hiperglikemii. Taki sposób leczenia powinien być wdrożony około 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym, aby w tym czasie ustabilizować prędkości obu wlewów. Stosuje się ciągły dożylny wlew insuliny w pompie infuzyjnej (50 j. preparatu krótko działającej insuliny ludzkiej w 50 ml 0,9% NaCl; 1 ml roztworu zawiera 1 j. insuliny) i oddzielnie roztwór glukozy (5-10%) za pomocą pompy infuzyjnej lub wlewu kroplowego. Glukozę można podawać w roztworze 10% lub 5%:

• 10% roztwór glukozy – preferowany u chorych obciążonych niewydolnością krążenia; stała prędkość wlewu 50 ml/h
• 5% roztwór glukozy – preferowany w sytuacji, gdy zachodzi konieczność lepszego nawodnienia lub wyższej osmolalności osocza; stała prędkość wlewu 100 ml/h.

Dawkę insuliny należy dostosować w zależności od stężenia glukozy:

• Jeżeli w czasie zabiegu wartość glikemii wzrośnie o 30-50 mg/dl powyżej 180 mg/dl, należy zwiększyć prędkość wlewu insuliny o 1-2 j./h.
• Gdy glikemia przekroczy 250 mg/dl, należy przerwać dożylny wlew glukozy i wznowić go po obniżeniu stężenia glukozy do 180 mg/dl.

Regulacja przepływu insuliny w pompie w zależności od glikemii:

• <90 mg/dl – zatrzymać wlew na 15-30 min
• 90-120 mg/dl – 0,5-2 j./h
• 120-180 mg/dl – 2-3 j./h ^{5, 8} .

Zabieg operacyjny ze wskazań pilnych

Z największym ryzykiem dla osoby z cukrzycą lub z hiperglikemią wiąże się zabieg operacyjny ze wskazań pilnych. W takich przypadkach tym istotniejsze jest jak najwcześniejsze wykrycie i opanowanie hiperglikemii. Jedynym skutecznym narzędziem jest wówczas insulina podana w ciągłym dożylnym wlewie pod kontrolą glikemii sprawdzanej co 0,5-1 godz. Jeżeli u pacjenta z hiperglikemią i ze wskazaniami do pilnego zabiegu rozpoznaje się cechy cukrzycowej kwasicy ketonowej (nadmiar zasad [BE – base excess] <–12; pH <7,3) lub stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego, priorytetem jest wyprowadzenie chorego z ciężkiej hiperglikemii, zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz kwasicy przed rozpoczęciem operacji, pod warunkiem że można ją odroczyć co najmniej o kilka godzin. W sytuacji gdy nie można przełożyć zabiegu, leczenie zaburzeń metabolicznych należy prowadzić równocześnie z postępowaniem chirurgicznym. Jeśli nie stwierdza się wykładników ostrych powikłań cukrzycy i pacjent przyjął poranną dawkę insuliny, w trakcie operacji należy stosować dożylny wlew insuliny według podanego wyżej schematu ⁸ .

W razie pojawienia się objawów ostrego brzucha należy wcześniej wykluczyć możliwość występowania objawów otrzewnowych w następstwie kwasicy ketonowej towarzyszącej zaburzeniom metabolicznym cukrzycy.

Zabieg operacyjny w ramach chirurgii jednego dnia

Zabieg w takim trybie można wykonać u pacjentów dobrze wyrównanych metabolicznie, leczonych metodą intensywnej insulinoterapii oraz u chorych na cukrzycę typu 2, u których w okresie okołooperacyjnym nie ma konieczności okresowego leczenia insuliną. Powstrzymanie się od przyjęcia leku przeciwhiperglikemicznego w dzień zabiegu nie powinno prowadzić do wzrostu glikemii >180 mg/dl ⁸ .

Pacjenci leczeni za pomocą osobistej pompy insulinowej

Coraz więcej chorych na cukrzycę typu 1 jest leczonych ciąg­łym podskórnym wlewem insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (OPI). Uważa się, że pacjenci poddawani planowym zabiegom w ramach chirurgii jednego dnia mogą z powodzeniem kontynuować wlew bazowy w czasie operacji, jeżeli nie trwa ona dłużej niż 3 godz., zwłaszcza jeżeli w trakcie pobytu chorego w szpitalu można skorzystać z konsultacji diabetologicznej. Osoby używające OPI powinny kontynuować dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu. Gdy przebieg operacji jest niepewny lub gdy pacjent w czasie terapii za pomocą OPI nie był optymalnie wyrównany, zaleca się, aby w przeddzień zabiegu podać choremu insulinę bazową w dawce równej dobowej bazie w OPI ^{5, 8} .

Leczenie pooperacyjne

Po zabiegu pacjenci zarówno z rozpoznaną cukrzycą, jak i z hiperglikemią indukowaną stresem nadal wymagają częstej (4-6 razy dziennie) kontroli stężenia glukozy w celu korygowania ewentualnej hiperglikemii, a także wykrycia hipoglikemii, która może wystąpić u chorego, który nie spożywa po operacji wystarczającej ilości węglowodanów. Jak najszybszy powrót do żywienia doustnego i wcześniej stosowanego przez chorego leczenia są dla niego korzystne. Jednak nie wszystkie leki przeciwcukrzycowe powinny być ponownie stosowane w celu kontroli glikemii u pacjenta po operacji. Metodą z wyboru w kontroli glikemii w pierwszych dobach po zabiegu, jeżeli chory nadal wymaga hospitalizacji, jest insulinoterapia w schemacie baza–bolus. Metoda ta umożliwia szybką korektę hiperglikemii, a zastosowanie szybko działających analogów insuliny pozwala na podanie insuliny także wkrótce po zjedzeniu przez chorego posiłku, gdy nie ma wcześniej pewności, jaką ilość jedzenia pacjent przyjmie.

U chorych, u których zaprzestano podawania podskórnej insuliny bazowej na korzyść ciągłego dożylnego wlewu z insuliny i glukozy, koniecznie należy podczas powrotu do schematu leczenia baza–bolus podać insulinę bazową co najmniej na godzinę przed zatrzymaniem wlewu dożylnego z insuliny. Bardzo krótki okres półtrwania insuliny dożylnej powoduje, że opóźnienie w podaniu insuliny bazowej (rozpoczynającej swoje działania najwcześniej po godzinie od iniekcji) wiąże się z ryzykiem rozwoju kwasicy ketonowej.

Po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta, przy prawidłowym gojeniu rany pooperacyjnej i braku powikłań pooperacyjnych można rozważyć powrót do wcześniej stosowanego leczenia hipoglikemizującego. W podjęciu takiej decyzji warto się posiłkować radą konsultującego internisty lub diabetologa.

Po wznowieniu żywienia doustnego można wrócić do leczenia lekami inkretynowymi, czyli analogami glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1 – glucagon-like peptide 1) oraz inhibitorami peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP4 – dipeptidyl peptidase 4).

Pochodne sulfonylomocznika powinny być włączane stopniowo, zaczynając od mniejszych dawek w momencie powrotu do normalnego żywienia doustnego.

Jeżeli chory przyjmował wcześniej metforminę, nie należy jej ponownie włączać do leczenia w sytuacji, gdy po zabiegu operacyjnym doszło do znacznego pogorszenia czynności nerek (obniżenie przesączania kłębuszkowego [GFR – glomerular filtration rate] <30 ml/min/1,73 m ² ), funkcji wątroby, zaostrzenia zastoinowej niewydolności krążenia lub rozwoju sepsy.

Pioglitazon nie powinien być ponownie stosowany u chorych, u których doszło do pooperacyjnego zaostrzenia przewlekłej niewydolności krążenia, ponieważ powoduje retencję sodu i wody.

Inhibitory transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors; flozyny) można ponownie stosować u chorych prawidłowo nawodnionych, przyjmujących posiłki i płyny doustnie, tak by nie zwiększać ryzyka odwodnienia i ostrego uszkodzenia nerek.

W przypadku pacjentów leczonych steroidami powrót do wcześniej stosowanego leczenia hipoglikemizującego może być niewystarczający do opanowania hiperglikemii. Czasowe dołączenie insuliny bazalnej w jednym podaniu rano wydaje się dobrym rozwiązaniem u chorych w trakcie steroidoterapii. Początkowa dawka insuliny NPH powinna wynosić 10 j., a następnie można ją zwiększać o 10-20% co 24 godz. do uzyskania glikemii w przedziale 100-180 mg/dl w ciągu dnia. Warto pamiętać, że efekt hiperglikemizujący utrzymuje się jeszcze około 5 dni po ostatniej iniekcji steroidu, więc z leczenia insuliną nie należy wycofywać się zbyt szybko ⁵ .

Podsumowanie

Bezpieczne leczenie zabiegowe osób z cukrzycą jest dużym wyzwaniem. Prawidłowe przygotowanie chorego do zabiegu, a następnie leczenie w okresie okołooperacyjnym powinny być prowadzone we współpracy lekarzy specjalności zabiegowych z internistami lub diabetologami, na poziomie opieki ambulatoryjnej i szpitalnej. Skuteczna kontrola glikemii w okresie okołooperacyjnym przekłada się na mniejsze ryzyko powikłań po zabiegu i poprawę rokowania u pacjenta z cukrzycą.