Postępowanie we wstrząsie kardiogennym – aktualne zalecenia

randomizowanych oceniających przydatność nowych technologii i strategii w jego leczeniu. W związku z tym, mimo że znaczna część rekomendacji dotyczących postępowania we wstrząsie kardiogennym opiera się na wynikach małych badań i opiniach ekspertów, istotne wydaje się ich wdrażanie w codziennej praktyce klinicznej. W artykule omówiono aktualne wytyczne dotyczące postępowania we wstrząsie kardiogennym ^{1, 3} .

Epidemiologia

Wystąpienie wstrząsu kardiogennego w przebiegu ostrego zawału serca (AMI – acute myocardial infarction) jest najczęściej następstwem ostrej lewo- i/lub prawokomorowej niewydolności serca ¹ . Do rzadszych przyczyn jego pojawienia się należą powikłania mechaniczne AMI, w tym ostra ciężka niedomykalność zastawki mitralnej, pęknięcie przegrody międzykomorowej, czy też pęknięcie ściany wolnej. Szacuje się, że wystąpienie wstrząsu kardiogennego może dotyczyć ~7% przypadków AMI, zarówno przebiegających z uniesieniem, jak i bez uniesienia odcinka ST.

Warto zaznaczyć, że w ostatnich latach obserwuje się stopniowy, nieznaczny spadek odsetka pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Jednocześnie, mimo zwiększenia liczby chorych poddawanych rewaskularyzacji wieńcowej w jego przebiegu, w tym użycia urządzeń do mechanicznego wspomagania lewej komory serca, śmiertelność krótkoterminowa utrzymuje się nadal na wysokim poziomie (ok. 40-50% ryzyko zgonu) ² . Jednym z możliwych uzasadnień dla tych obserwacji jest starzenie się populacji oraz zwiększenie odsetka osób z chorobami współistniejącymi, a tym samym pogorszenie profilu ryzyka pacjentów ze wstrząsem kardiogennym.

O ile liczba chorych leczonych z powodu AMI w krajach europejskich, w tym w Polsce, wyraźnie zmniejszyła się w ostatnim okresie z powodu pandemii COVID-19, o tyle odsetek pacjentów ze wstrząsem kardiogennym nie uległ istotnej zmianie. Ten względny wzrost liczby przypadków wstrząsu kardiogennego może być wynikiem wydłużenia czasu od początku objawów do interwencji w AMI, co częściej skutkuje wystąpieniem ciężkiej niewydolności serca i/lub powikłań mechanicznych ^{4, 5} .

Patofizjologia i definicje

U podstaw wstrząsu kardiogennego w przebiegu AMI leżą ostre niedokrwienie i martwica mięśnia sercowego z następowym obniżeniem rzutu serca i tym samym – wystąpieniem ostrej niewydolności krążenia. Ten stan doprowadza do skrajnego niedokrwienia narządów i tkanek manifestującego się bladością i wyziębieniem kończyn, skąpomoczem oraz zaburzeniami świadomości. Zaburzeniom hemodynamicznym towarzyszą często dysfunkcja mikrokrążenia i uogólniona odpowiedź zapalna. W następstwie tych procesów często dochodzi do niewydolności wielonarządowej i zgonu ^{1, 2} . Co istotne, stwierdzane objawy utrzymują się pomimo wyrównania płynowego. Uogólniona hipoperfuzja tkankowa może mieć odzwierciedlenie w oznaczeniach biochemicznych, np. poprzez wzrost stężenia mleczanów we krwi.

Zalecana przez stanowisko ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) definicja wstrząsu kardiogennego opisuje go jako wystąpienie klinicznych cech hipoperfuzji tkankowej przy spadku ciśnienia skurczowego <90 mmHg przez co najmniej 30 min lub konieczność mechanicznego/farmakologicznego wspomagania krążenia, by utrzymać wartość ciśnienia skurczowego >90 mmHg ^{1, 3} . Spadek diurezy <30 ml/h oraz wzrost stężenia mleczanów we krwi >2,0 mmol/l stanowią potwierdzenie obecności niedokrwienia na poziomie tkankowym.

Zgodnie z przedstawioną definicją monitorowanie hemodynamiczne nie jest konieczne do postawienia rozpoznania wstrząsu kardiogennego, natomiast może być przydatne w diagnostyce różnicowej bądź ocenie funkcji prawej komory. Definicja wstrząsu kardiogennego z badania SHOCK oparta na parametrach hemodynamicznych, w tym stwierdzeniu wartości wskaźnika sercowego (CI – cardiac index) <2,2 l/min/m ² oraz ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej (PCWP – pulmonary capillary wedge pressure) >15 mmHg, ograniczała się w zasadzie do stanów przebiegających z ostrą niewydolnością lewej komory serca, nie obejmując pełnej gamy manifestacji tego schorzenia ² .

Aktualnie coraz większe uznanie znajduje wskaźnik ciśnienia tętna tętnicy płucnej (PAPi – pulmonary artery pulsatility index), korelujący relatywnie dobrze z funkcją prawej komory serca, a także z rokowaniem pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Wylicza się go poprzez podzielenie wartości ciśnienia tętna tętnicy płucnej (ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej – ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej) przez wartość ciśnienia w prawym przedsionku ² . Pomimo łatwości jego wyliczenia w trakcie cewnikowania tętnicy płucnej sama interpretacja może nastręczać pewnych trudności w związku z powiązaniem uzyskanego wyniku nie tylko z funkcją prawej komory, lecz także z funkcją krążenia płucnego i układu żylnego krążenia systemowego.

W zależności od klinicznego stopnia ciężkości oraz odpowiedzi na zastosowane leczenie w spektrum prezentacji wstrząsu kardiogennego można wyróżnić:

• stan przedwstrząsowy (preshock)
• wstrząs kardiogenny (cardiogenic shock)
• nawrotowy wstrząs kardiogenny (refractory cardiogenic shock).

W pierwszym przypadku cechom hipoperfuzji obwodowej towarzyszy utrzymanie ciśnienia skurczowego ^{1, 2, 3} . Co istotne, wczesne usunięcie przyczyny sprawczej i wdrożenie właściwego leczenia wspomagającego często wiąże się z wyprowadzeniem pacjenta ze stanu wstrząsu. Po przeciwnej stronie prezentacji wstrząsu kardiogennego znajduje się nawrotowy wstrząs kardiogenny, definiowany jako utrzymujące się cechy hipoperfuzji tkankowej pomimo zastosowania 2 leków wazoaktywnych w odpowiednich dawkach oraz wdrożenia leczenia przyczynowego. W tym przypadku rokowanie pacjenta jest skrajnie niekorzystne.

Rozszerzeniem powyższej koncepcji jest skala zaproponowana przez Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), obejmująca 5 stadiów wstrząsu kardiogennego:

• A – zagrożenie
• B – początkowy
• C – klasyczny
• D – pogarszający się
• E – ekstremalny.

Skala ta może być używana do klasyfikowania pacjentów ze wstrząsem kardiogennym – zarówno związanym, jak i niezwiązanym z AMI ⁶ .

Stratyfikacja ryzyka

Stratyfikacja ryzyka u pacjentów z AMI i wstrząsem kardiogennym może obejmować ocenę ryzyka jego wystąpienia (skala ORBI), ocenę rokowania krótkoterminowego (skale CardShock, IABP-SHOCK II) oraz ocenę przewidywanego przeżycia u pacjentów wspomaganych mechanicznie w przebiegu wstrząsu kardiogennego (ENCOURAGE, SAVE-ECMO) ² . Również w przypadku klasyfikacji SCAI, na podstawie danych z wielu rejestrów potwierdzono korelację pomiędzy stopniem nasilenia objawów a rokowaniem krótkoterminowym pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Należy jednak podkreślić, że ocena stopnia zaawansowania wstrząsu wg skali SCAI może być subiektywna ^{1, 2, 6} . Dlatego poszukuje się skal obejmujących bardziej obiektywne zmienne, np. stężenie mleczanów lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Te parametry zostały uwzględnione w skali IABP-SHOCK II.

Jak wspomniano, powyższe skale mają zdolność predykcji wystąpienia zgonu w obserwacji krótkoterminowej, natomiast do tej pory ich przydatność w indywidualizowaniu i prowadzeniu terapii tego schorzenia nie została potwierdzona ² .

Postępowanie inwazyjne

System diagnostyki i leczenia wstrząsu kardiogennego opiera się w znacznej mierze na systemie leczenia AMI. W fazie przedszpitalnej kluczowa jest stabilizacja układu oddechowego i krążenia pacjenta, a także określenie przyczyny wstrząsu. Pacjent powinien być transportowany bezpośrednio do lokalnego ośrodka kardiologii interwencyjnej pełniącego 24-godzinny dyżur hemodynamiczny 7 dni w tygodniu, analogicznie do ścieżki postępowania z AMI przebiegającym z uniesieniem odcinka ST. Optymalnie ośrodek ten powinien mieć dostęp do oddziału intensywnej terapii/oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego, a także dysponować możliwością mechanicznego wspomagania serca. Według dostępnych danych leczenie w takich ośrodkach może dawać największe szanse na przeżycie pacjenta, w szczególności w miejscach, w których liczba chorych hospitalizowanych z powodu wstrząsu kardiogennego jest bardzo duża. Kluczowe jest stworzenie wielospecjalistycznych zespołów zajmujących się leczeniem tej grupy pacjentów, w oparciu o wypracowane standardowe protokoły postępowania ¹ .

Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę wyspecjalizowanych ośrodków, wytyczne dopuszczają model oparty na sieci współpracujących szpitali lokalnych z centralnymi ośrodkami przeznaczonymi do leczenia wstrząsu kardiogennego. Ma to uzasadnienie o tyle, że wczesna reperfuzja mięśnia sercowego w AMI jest kluczowa dla prewencji i leczenia wstrząsu kardiogennego. To zadanie z powodzeniem realizują lokalne ośrodki hemodynamiki, które po wykonaniu wstępnej diagnostyki i leczenia mogą kierować pacjentów do ośrodków referencyjnych w zakresie leczenia wstrząsu kardiogennego.

Rola ewentualnego leczenia fibrynolitycznego we wstrząsie kardiogennym w przebiegu AMI jest bardzo ograniczona. Jego zastosowanie można rozważać w przypadku pacjentów z uniesieniem odcinka ST, jeśli zabieg pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) nie może zostać wykonany <120 minut od postawienia rozpoznania.

Wczesna rewaskularyzacja mięśnia sercowego wiąże się z poprawą rokowania pacjentów z AMI powikłanym wstrząsem kardiogennym i jest rekomendowana przez aktualne wytyczne (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B) ¹ – tabela 1.

Co istotne, wykonanie PCI u chorego we wstrząsie kardiogennym może stanowić wyzwanie, w związku z większą kompleksowością stwierdzanych zmian miażdżycowych, w tym częstszą obecnością zwężenia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroby wielonaczyniowej w porównaniu z pacjentami z AMI bez wstrząsu kardiogennego. W przypadku stwierdzenia choroby wielonaczyniowej do niedawna wytyczne obligowały do uzyskania pełnej rewaskularyzacji w ostrej fazie AMI poprzez wykonanie PCI w zakresie wszystkich zwężeń. Jednak wyniki badania randomizowanego CULPRIT-SHOCK jednoznacznie potwierdziły, że strategia oparta na rewaskularyzacji jedynie tętnicy dozawałowej wiąże się z redukcją złożonego punktu końcowego obejmującego zgon i terapię nerkozastępczą w okresie 30 dni w porównaniu ze strategią pełnej rewaskularyzacji (ryc. 1) ⁸ . Co ważne, różnica ta była głównie wynikiem redukcji obserwowanego ryzyka zgonu z 51,6% do 43,3% w okresie 30 dni w grupie ze strategią opartą na rewaskularyzacji jedynie tętnicy dozawałowej. Tym samym takie postępowanie, z następową rewaskularyzacją pozostałych zmian w czasie kolejnych zabiegów, jest rekomendowane przez aktualne wytyczne. Uzasadnieniem dla obserwowanych wyników może być większe przeciążenie środkiem kontrastowym, a także dłuższy czas trwania zabiegów w przypadku strategii pełnej jednoczasowej rewaskularyzacji. Należy pamiętać, że o ile wytyczne dopuszczają możliwość rewaskularyzacji chirurgicznej poprzez wykonanie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, o tyle ewentualna korzyść z takiego postępowania nie została potwierdzona w większych grupach pacjentów ^{1, 2} .

Aktualne wytyczne rekomendują zastosowanie dostępu promieniowego w szerokiej grupie chorych poddawanych diagnostyce i leczeniu inwazyjnemu, w szczególności u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym ⁷ . Zastosowanie dostępu promieniowego wiąże się nie tylko z redukcją ryzyka powikłań krwotocznych, lecz także z redukcją śmiertelności. Podobną korzyść w grupie chorych ze wstrząsem kardiogennym potwierdzono w dużej metaanalizie badań obserwacyjnych, subanalizie badania CULPRIT-SHOCK oraz analizie Ogólnopolskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyjnej (ORPKI) ^{2, 9} . Warto jednak podkreślić, że dane te nie pochodzą z badań randomizowanych. Co istotne, planowane użycie czasowego mechanicznego wspomagania krążenia nie zawsze wymaga zastosowania dostępu udowego, ponieważ np. system Impella może zostać wprowadzony przez tętnicę pachową.

Podobnie jak w przypadku innych prezentacji AMI u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym konieczne jest zastosowanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych ¹⁰ . Brak jest specyficznych danych wskazujących na przewagę biwalirudyny lub heparyn drobnocząsteczkowych nad heparyną niefrakcjonowaną – tym samym użycie heparyny niefrakcjonowanej w czasie zabiegu PCI powinno być preferowane. Dodatkowym atutem jest możliwość łatwego odwrócenia jej działania w przypadku powikłań krwotocznych oraz brak konieczności modyfikacji dawki w przypadku niewydolności nerek, często obserwowanej wśród pacjentów ze wstrząsem kardiogennym ^{1, 10} . Mimo że dostępne dane nie wskazują na przewagę tykagreloru bądź prasugrelu nad klopidogrelem u chorych we wstrząsie kardiogennym, to ze względu na silniejszy i bardziej przewidywalny efekt działania nowych leków przeciwpłytkowych ich użycie powinno być preferowane. Należy pamiętać, że również w ich przypadku pojawienie się pełnego efektu działania może być opóźnione przez zaburzenie procesu wchłaniania (dotyczy wszystkich leków) i aktywacji (nie dotyczy tykagreloru). Dlatego rozważa się w tym wypadku możliwość użycia dożylnego inhibitora receptora płytkowego P2Y₁₂, jakim jest kangrelor. Wytyczne dopuszczają jego zastosowanie u pacjentów, którzy nie mogą zaabsorbować leku doustnego (klasa IIb B) ^{1, 10} . Retrospektywna analiza badania IABP-SHOCK II wykazała, że użycie kangreloru w stosunku do leków doustnych u chorych ze wstrząsem kardiogennym wiązało się z poprawą reperfuzji na poziomie nasierdziowym po zabiegu PCI (większy odsetek pacjentów z napływem TIMI 3), przy braku wzrostu ryzyka krwawień ² . Przydatność takiej strategii leczenia, opartej na stosowaniu kangreloru, jest aktualnie testowana w badaniu DAPT-SHOCK-AMI. Obecnie lek ten nie jest jednak dostępny w Polsce.

Inną grupą leków są dożylne inhibitory receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Pozwalają one na osiągnięcie pełnego i szybkiego efektu przeciwpłytkowego. Aktualne wytyczne rekomendują ich użycie jedynie w przypadku powikłań angiograficznych PCI w AMI, takich jak zespół braku przepływu (no-reflow). Dotychczas brak jest jednoznacznych danych potwierdzających korzyść z ich rutynowego stosowania u pacjentów we wstrząsie kardiogennym. W jednym z badań korzyść ta była obserwowana jedynie u pacjentów <75 r.ż., czyli u osób o potencjalnie niskim ryzyku krwawień ^{1, 2} .

Postępowanie na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego

Po wykonaniu zabiegu PCI pacjenci ze wstrząsem są kierowani na oddziały intensywnego nadzoru kardiologicznego/oddziały intensywnej terapii w celu kontynuacji leczenia. Obejmuje ono głównie ścisłe monitorowanie wolemii, wspomaganie lekami o działaniu wazopresyjnym i/lub inotropowym. Ponadto w wielu przypadkach opieka nad chorymi we wstrząsie kardiogennym wymaga prowadzenia sztucznej wentylacji, wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej, kontroli glikemii i prowadzenia odpowiedniego żywienia. W niektórych sytuacjach wymagane może być leczenie nerkozastępcze. Wszystkie te działania mają zapobiegać rozwojowi niewydolności wielonarządowej.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi wskazana jest zwiększona podaż płynów, chyba że istnieją wyraźne cechy przewodnienia (klasa I C) ³ . U większości chorych wymagane jest stosowanie leków wazopresyjnych i inotropowych. Pomimo niewątpliwego korzystnego wpływu na hemodynamikę pacjenta we wstrząsie należy pamiętać, że leki te zwiększają zużycie tlenu przez mięsień sercowy oraz doprowadzają do obkurczania się naczyń i tym samym wzrostu obciążenia następczego. W zakresie leków o działaniu wazopresyjnym wyniki zakończonych badań wskazują na przewagę norepinefryny nad dopaminą (badanie SOAP II) oraz nad epinefryną (OPTIMA-CC). Tym samym norepinefryna pozostaje lekiem wazopresyjnym z wyboru u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu AMI, przy czym z niską klasą zaleceń (klasa IIb B) ³ – tabela 1. Dołączenie leków inotropowych, np. dobutaminy, może być w tym przypadku rozważane (klasa IIb C) w celu podjęcia próby poprawy kurczliwości mięśnia lewej komory serca ³ . Ostatnio opublikowane badanie CAPITAL DOREMI nie wykazało przewagi milrynonu nad dobutaminą w tym wskazaniu ¹¹ .

Terapią alternatywną może być zastosowanie lewozymendanu wykazującego działanie inotropowe poprzez zwiększenie wrażliwości białek kurczliwych na wapń i inhibicję fosfodiesterazy 3, a także działanie wazodylatacyjne poprzez otwarcie ATP-zależnych kanałów potasowych w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych ¹ . O ile potwierdzono korzystny efekt terapii lewozymendanem u pacjentów z ostrą niewydolnością krążenia w przebiegu AMI, o tyle dane dotyczące specyficznie samego wstrząsu kardiogennego są raczej ograniczone. Lek można rozważać u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym leczonych przewlekle β-adrenolitykiem, a także u chorych ze współistniejącą niewydolnością prawej komory lub nadciśnieniem płucnym, w związku z korzystnym wpływem lewozymendanu na naczyniowy opór płucny ¹ .

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Jeszcze do niedawna szerokie zastosowanie w terapii wstrząsu kardiogennego znajdowała kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP – intra-aortic balloon pump). Pozwala ona na niewielkie zwiększenie rzutu serca o 0,5-1,0 l/min, przy czym jej działanie może być mniej efektywne u pacjentów z tachykardią lub niemiarowością rytmu serca. W badaniu IABP-SHOCK II wykazano jednak, że jej rutynowe zastosowanie u pacjentów z AMI powikłanym wstrząsem kardiogennym nie niesie za sobą dodatkowych korzyści w okresie obserwacji krótko- i długoterminowej (ryc. 2) ¹² .

Rycina 2. Częstość incydentów w okresie obserwacji wewnątrzszpitalnej badania IABP-SHOCK II u pacjentów ze wspomaganiem i bez wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP) w trakcie zabiegu angioplastyki wieńcowej¹²

Brak istotnego wpływu IABP na śmiertelność w tej grupie chorych wykazano również w dużej metaanalizie 12 badań randomizowanych i 15 rejestrów badających to zagadnienie ² . Tym samym aktualne wytyczne nie zalecają rutynowego użycia IABP (III B) u pacjentów z AMI powikłanym wstrząsem kardiogennym. Jej użycie można natomiast rozważać w przypadku wystąpienia powikłań mechanicznych AMI lub gdy zastosowanie IABP traktowane jest jako leczenie pomostowe do innego rodzaju wspomagania mechanicznego krążenia/transplantacji serca (klasa IIb C) ³ .

Coraz większe nadzieje wiąże się z zastosowaniem czasowego mechanicznego wspomagania krążenia u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym – z użyciem pomp lub tętniczo-żylnej pozaustrojowej oksygenacji membranowej (VA-ECMO – veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation). Aktualne wytyczne rekomendują rozważenie zastosowania czasowego mechanicznego wspomagania krążenia (IIa C) we wstrząsie kardiogennym jako leczenia pomostowego do momentu: poprawy stanu klinicznego (BTR – bridge to recovery), podjęcia decyzji (BTD – bridge to decision) lub wdrożenia innej terapii pomostowej (BTB – bridge to bridge) ^{1, 3} – tabela 1. Użycie urządzeń do krótkotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia może także poprzedzać zastosowanie metod wspomagania długoterminowego czy zabieg transplantacji serca. Należy podkreślić jednak, że użycie tych urządzeń może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, wymaga również dużego doświadczenia w zakresie ich implantacji oraz prowadzenia pacjentów podczas ich stosowania ^{1, 3} . Tym samym jest to postępowanie zasadniczo zarezerwowane dla ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu pacjentów ze wstrząsem kardiogennym ^{1, 2, 6} . Powyższe zalecenia są zgodne z rekomendacjami Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej (AITK)/Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) ¹³ , a także dokumentem eksperckim opracowanym przez European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) we współpracy z Association for Acute Cardiovascular Care (ACVC) ¹⁴ .

Jedną z dostępnych opcji terapeutycznych jest użycie wewnątrznaczyniowej miniaturowej pompy osiowej Impella (Abiomed Inc., Danvers, Massachusetts, Stany Zjednoczone) ^{1, 2, 14} . Wspomaga ona lewą komorę serca poprzez wyrzucanie krwi z lewej komory do aorty wstępującej, mając możliwość generowania przepływu >5 l/min (w zależności od typu zastosowanego urządzenia oraz obciążenia następczego). W przeciwieństwie do Impella 5.0 wymagającej implantacji chirurgicznej, Impella 2.5 oraz Impella CP mogą zostać zastosowane w pełni przezskórnie – możliwe jest ich wprowadzenie w pracowni hemodynamiki przed wykonaniem lub w trakcie zabiegu PCI. W przeciwieństwie do IABP generowany przepływ krwi może być utrzymywany na stałym poziomie niezależnie od własnej czynności elektrycznej i mechanicznej serca. Nowa generacja pomp jest wyposażona w czujnik optyczny pozwalający lepiej kontrolować pozycję i działanie urządzenia. Pomimo wykazanej korzyści z zastosowania pompy Impella w trakcie planowych zabiegów PCI wysokiego ryzyka (koncepcja „protected PCI”) jej ewentualny wpływ na poprawę rokowania pacjentów ze wstrząsem kardiogennym nie jest tak jednoznaczny. Dotychczas zakończone badania, w tym głównie badania rejestrowe, wskazują na wyższe ryzyko powikłań krwotocznych, powikłań zakrzepowych, hemolizy, a nawet zwiększenie śmiertelności w grupie pacjentów leczonych przy użyciu tego urządzenia ^{1, 2, 14} . Ryzyko powikłań związanych z miejscem wkłucia może zostać zredukowane poprzez wprowadzenie do użytku pompy Impella ECP, będącej najmniejszą z dostępnych pomp. Wymaga ona dostępu przez koszulkę naczyniową 9F (ok. 3 mm średnicy), a następnie osiąga rozmiar operacyjny 18F. Przed usunięciem pompa jest ponownie składana do rozmiaru wyjściowego. Ewentualna korzyść wynikająca z zastosowania pompy typu Impella wydaje się głównie zarezerwowana dla przypadków jej wprowadzenia przed zabiegiem angiografii/PCI w porównaniu z przypadkami użycia po zabiegu rewaskularyzacji (krótszy czas od diagnozy do wspomagania). Więcej danych w tym zakresie przyniesie toczące się badanie randomizowane DanGer Shock. W przypadku pacjentów ze wstrząsem kardiogennym będącym następstwem ostrej niewydolności prawej komory serca istnieje możliwość zastosowania pompy Impella RP przeznaczonej do wspomagania tej komory ^{1, 2, 14} .

Inną pompą, która może być użyta do krótkotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia, jest TandemHeart (LivaNova, Londyn, Wielka Brytania) ^{1, 2, 14} . Zasada jej działania opiera się na przepompowywaniu natlenowanej krwi z lewego przedsionka do tętnicy udowej. Pompa pozwala na uzyskanie przepływu do ok. 4 l/min. W trakcie jej implantacji konieczne jest wykonanie nakłucia transseptalnego, co może nastręczać pewnych trudności podczas zabiegów w AMI. Dotychczasowe badania wskazują na uzyskanie lepszych parametrów hemodynamicznych w porównaniu z IABP u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym, jednak bez wpływu na śmiertelność ^{1, 2, 14} .

Miniaturyzacja i możliwość przezskórnego wprowadzenia kaniul bez konieczności interwencji chirurgicznej zwiększyła dostępność VA-ECMO, również w warunkach pracowni hemodynamiki ^{1, 2, 14} . Tym samym użycie tej metody znalazło zastosowanie w terapii pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu AMI. Niewątpliwą zaletą VA-ECMO jest niższy koszt zastosowania niż w przypadku pomp osiowych. Ponadto daje to możliwość wspomagania obu komór serca oraz uzyskania pełnego utlenowania krwi. Jednak dane kliniczne dotyczące tego zagadnienia są nadal ograniczone. Jedna z metaanaliz badań obserwacyjnych wskazywała na 3-krotną redukcję śmiertelności 30-dniowej u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym niepoddawanych wcześniejszej resuscytacji w przypadku użycia VA-ECMO. Wyniki te nie znalazły jednak potwierdzenia w małym badaniu randomizowanym obejmującym 42 pacjentów ze wstrząsem kardiogennym ^{1, 2, 14} .

Tabela 2. Wybrane, aktualnie toczące się badania randomizowane dotyczące leczenia wstrząsu kardiogennego (na podstawie https://clinicaltrials.gov/; dostęp 27.12.2021 r.)

Aktualnie prowadzonych jest wiele badań randomizowanych o odpowiedniej mocy, które pozwolą na wiarygodną ocenę klinicznych punktów końcowych i potwierdzenie ewentualnej korzyści z użycia VA-ECMO w tej grupie chorych (ECMO-CS, ANCHOR, EUROSHOCK, ECLS-SHOCK) – tabela 2.

Ważnym zagadnieniem związanym z prowadzeniem pacjenta z zastosowaniem VA-ECMO pozostaje ryzyko przeciążenia objętościowego lewej komory związane ze wzrostem obciążenia następczego w wyniku obwodowego wprowadzenia kaniuli urządzenia ^{1, 2, 14} . W celu zapobiegania takiej sytuacji zaproponowano zastosowanie technik wentylowych, takich jak septostomia, użycie IABP lub pompy Impella ² . Szczególnie to ostatnie rozwiązanie znajduje wielu zwolenników. Wykazano, że tzw. technika ECMELLA (VA-ECMO + Impella) może prowadzić do poprawy rokowania, jednak przy zwiększonym ryzyku krwawień i powikłań miejscowych związanych z dodatkowym zastosowaniem pompy Impella ¹⁵ . Warto podkreślić, że również inne metody wentylowe były przydatne w redukcji śmiertelności i zwiększeniu szansy na odstawienie leczenia wspomagającego ² .

Podobnie jak w przypadku innych rodzajów mechanicznego wspomagania krążenia, użycie VA-ECMO wymaga dużego doświadczenia związanego nie tylko z prowadzeniem chorych, ale także kwalifikacją pacjentów o potencjalnie największym stosunku korzyści do ryzyka wynikającego z jego użycia. Zasady prowadzenia i monitorowania leczenia wspomagającego zostały omówione szczegółowo we wspomnianym wcześniej stanowisku AITK/AISN PTK ¹³ .

Hipotermia terapeutyczna i kontrola temperatury

Istotny odsetek pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu AMI stanowią chorzy po przedszpitalnym zatrzymaniu krążenia. Jego wystąpienie w znaczący sposób pogarsza rokowanie niezależnie od stopnia ciężkości samego wstrząsu określanego za pomocą skali SCAI ^{1, 2} . O ile w przypadku pacjentów po zatrzymaniu krążenia bez wstrząsu kardiogennego hipotermia terapeutyczna czy też strategie kontroli temperatury ciała znajdują zastosowanie, o tyle w przypadku pacjentów ze wstrząsem dane są ograniczone. Na przykład badanie SHOCK-COOL nie potwierdziło istnienia istotnego, korzystnego wpływu łagodnej hipotermii terapeutycznej na parametry hemodynamiczne u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym ¹⁶ . Toczące się badanie HYPO-ECMO ocenia ewentualny wpływ hipotermii terapeutycznej na wydolność narządową u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym wspomaganych VA-ECMO.

Podsumowanie

Wstrząs kardiogenny w przebiegu AMI jest złożonym procesem, charakteryzującym się bardzo wysoką śmiertelnością. Ze względu na to, że u jego podstaw leży najczęściej znaczne uszkodzenie mięśnia lewej komory, z następową niewydolnością krążenia, niewydolnością wielonarządową i często zgonem, wysiłki powinny być skupione na ograniczaniu strefy zawału poprzez osiąganie jak najszybszej i pełnej reperfuzji. W przypadku wystąpienia wstrząsu kardiogennego najlepsze wyniki leczenia osiąga się w wyspecjalizowanych ośrodkach, działających w oparciu o wyznaczone do tego zespoły i wypracowane schematy standardowego postępowania. W przypadku braku możliwości bezpośredniego transportu chorego do tego typu ośrodka wstępne leczenie interwencyjne może być przeprowadzone w najbliższej pracowni hemodynamiki, a następnie pacjent powinien być przekazany do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności dysponującego możliwością czasowego mechanicznego wspomagania krążenia.

Podobnie jak w przypadku innych grup chorych z ostrym zespołem wieńcowym, o ile jest to możliwe, należy preferować dostęp promieniowy. U pacjentów z chorobą wielonaczyniową rekomenduje się ograniczenie interwencji jedynie do tętnicy odpowiedzialnej za zawał. O ile pozwala na to stan kliniczny chorego, należy zaplanować dalsze etapy leczenia interwencyjnego w celu osiągnięcia pełnej reperfuzji. Rutynowe użycie wspomagania IABP nie jest aktualnie rekomendowane, natomiast w wybranych przypadkach wstrząsu nawrotowego należy rozważyć użycie metod czasowego wspomagania krążenia (Impella, VA-ECMO).

W przypadku pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu AMI powinno się stosować, przy braku przeciwwskazań, inhibitory P2Y₁₂ o silnym efekcie działania (tykagrelor, prasugrel). Jednak biorąc pod uwagę zmniejszoną absorbcję leków doustnych, należy rozważyć dołączenie leków parenteralnych (kangrelor, inhibitory receptora płytkowego GP IIb/IIIa). Kluczowe jest utrzymanie odpowiedniej wolemii. W przypadku stosowania leków wazopresyjnych preferowana jest norepinefryna. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań dotyczących przydatności czasowego mechanicznego wspomagania krążenia i wyodrębnienia grupy chorych mogących odnieść potencjalnie najwyższą korzyść z jego zastosowania. Przydatna może być identyfikacja czynników warunkujących odpowiedź na poszczególne rodzaje terapii, które umożliwiłyby jej indywidualizację w odniesieniu do poszczególnych pacjentów.

Istotnym uzupełnieniem terapii wstrząsu kardiogennego mogą być w przyszłości leki ograniczające proces zapalny i uszkodzenie narządowe w jego przebiegu. Niestety, do tej pory nie udało się zidentyfikować terapii skutecznej w tym zakresie.