Co znajdziesz w artykule?
  • Częstość występowania niedokrwistości u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW)
  • Wielokierunkowy wpływ omawianego zaburzenia na przebieg OZW
  • Zasady postępowania terapeutycznego, z uwzględnieniem wytycznych dotyczących transfuzji krwi i strategii leczenia przeciwzakrzepowego
Spis treści


Niedokrwistość istotnie wpływa na rokowanie pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową. W przypadku ostrego zespołu wieńcowego (OZW) jej obecność pogarsza równowagę między zapotrzebowaniem a dostarczaniem tlenu do mięśnia sercowego. Ponadto występowanie niedokrwistości silnie wpływa na postępowanie okołozabiegowe, w tym wybór strategii rewaskularyzacji oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Artykuł zawiera przegląd informacji dotyczących częstości występowania, mechanizmów, szczegółowego

wpływu i postępowania terapeutycznego w niedokrwistości w przebiegu OZW.

Definicja niedokrwistości

Referencyjne wartości hemoglobiny dla niedokrwistości są oparte na definicji podanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization) w 1968 r. jako stężenie Hb poniżej 13 g/dl u dorosłych mężczyzn i poniżej 12 g/dl u dorosłych kobiet niebędących w ciąży 1 . Definicja ta nie uwzględnia jednak rasy i wieku pacjentów oraz innych proponowanych od tego czasu progów dolnej granicy normy dla stężenia Hb 2 . Rzeczywiście, u osób o pochodzeniu afrykańskim poziom Hb jest o co najmniej 0,5 g/dl niższy w porównaniu z osobami rasy kaukaskiej. Średnie stężenie Hb jest również niższe w każdej kolejnej grupie wiekowej, począwszy od 50 do 80 r.ż. 3, 4

Rozpowszechnienie niedokrwistości w ostrym zespole wieńcowym

Częstość występowania niedokrwistości (zgodnie z definicją WHO) u pacjentów z OZW waha się od 10,5% do 46,4% 5 . Jednak w większości badań przeprowadzonych wśród pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) i implantacji stentów oraz oceniających skuteczność różnych strategii przeciwzakrzepowych stosowano rozmaite definicje niedokrwistości 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 , co skutkuje zmniejszoną porównywalnością uzyskanych danych. Co więcej, u znacznej części pacjentów stężenie Hb bywa normalne przy przyjęciu do szpitala, a niedokrwistość może rozwinąć się podczas hospitalizacji z powodu OZW.

Aronson i wsp. porównali częstość występowania niedokrwistości przy przyjęciu i wypisie wśród 1390 pacjentów hospitalizowanych z powodu OZW 13 . Częstość występowania niedokrwistości przy przyjęciu wyniosła 17,8% w porównaniu z 36,1% przy wypisie w tej samej grupie chorych, z medianą redukcji stężenia Hb wynoszącą 1,3 (0,6-2,2) g/dl 13 . W badaniu obserwacyjnym TRIUMPH (Translational Research Investigating Underlying Disparities in Acute Myocardial Infarction Patients' Health Status) wykazano, że 26,3% pacjentów z prawidłowymi wartościami Hb przy przyjęciu z powodu OZW zostało następnie wypisanych z jej stężeniem poniżej 11 g/dl 14 . Częściowo odpowiedzialne za to mogą być krwawienia wewnątrzszpitalne, które wikłają PCI (do czego przyczynia się dodatkowo stosowanie leków przeciwzakrzepowych). Zaangażowane mogą być również inne mechanizmy, takie jak wielokrotne pobieranie krwi w celu monitorowania biologicznego, hemodylucja z powodu podawania płynów lub dysfunkcja nerek 14 .

Zapalenie także może odgrywać ważną rolę, zmniejszając erytropoezę, przyspieszając niszczenie erytrocytów lub zwiększając oporność na erytropoetynę 15 . Oddziaływanie stanu zapalnego na stężenie Hb w przebiegu OZW cechuje się dużą szybkością. Shacham i wsp. wykazali, że dłuższy czas trwania objawów wiąże się z nasileniem stanu zapalnego i obniżonym stężeniem Hb – nawet w ciągu pierwszych 12 godzin po OZW 15 . Przewlekła niedokrwistość i miażdżyca mają wspólne czynniki ryzyka, co może wyjaśniać wysoką częstość występowania niedokrwistości u pacjentów z OZW. Przewlekła choroba nerek, częsta przyczyna niedokrwistości 16 , ma również związek z przyspieszoną miażdżycą i chorobą wieńcową 17 . Cukrzyca może być związana z niedokrwistością, z towarzyszącą przewlekłą chorobą nerek lub bez niej 18 . Wreszcie starszy wiek wiąże się z kumulacją chorób współistniejących powodujących oba stany 19 .

Rycina 1. Główne przyczyny niedokrwistości oraz patofizjologia jej wpływu na ostry zespół wieńcowy

Rycina 1. Główne przyczyny niedokrwistości oraz patofizjologia jej wpływu na ostry zespół wieńcowy

Główne przyczyny niedokrwistości wymieniono na rycinie 1.

Patofizjologia niedokrwistości

Ostatnio opublikowane badanie z wykorzystaniem wirtualnej ultrasonografii wewnątrznaczyniowej w kohorcie pacjentów z OZW wykazało, że wyjściowa niedokrwistość jest związana z obecnością wrażliwych elementów blaszki miażdżycowej 20 . Rzeczywiście, stężenie Hb było odwrotnie skorelowane z objętością martwiczego rdzenia, podczas gdy obecność niedokrwistości była niezależnie związana z wyższymi wskaźnikami włókniaka miażdżycowego cienkiej czapeczki (iloraz szans [OR – odds ratio] 2,1, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,0-3,2, p = 0,028) 20 .

W ostrej fazie zawału serca niedokrwistość dodatkowo zmniejsza ilość tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego. Kompensacyjny wzrost częstości akcji serca, objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca pogarsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i zwiększa nasilenie urazu niedokrwiennego. Uchida i wsp. wykazali, że wyjściowa niedokrwistość jest związana z dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego i wyższymi szczytowymi stężeniami kinazy kreatynowej znormalizowanymi dla powierzchni ciała (2215 ±1318 j.m./l/m 2 u pacjentów z niedokrwistością w porównaniu z 1797 ±1199 j.m./l/m 2 u pacjentów bez niedokrwistości, p = 0,047) 21 .

Po ostrej fazie OZW obecność niedokrwistości wpływa na przebudowę serca wskutek działania różnych mechanizmów. Obecność przewlekłej, niepostępującej niedokrwistości u pacjentów poddawanych PCI z powodu OZW jest związana ze zmniejszoną liczbą i upośledzeniem funkcji obwodowych komórek progenitorowych śródbłonka, co skutkuje mniejszą zdolnością gojenia naczyń 22 . Przewlekła niedokrwistość może ostatecznie prowadzić do niewydolności serca z wysokim rzutem serca, ekscentrycznym przerostem lewej komory i jej poszerzeniem wskutek nagromadzenia krwi o zmniejszonej lepkości, zwiększonego rzutu serca w wyniku działania współczulnego układu nerwowego i aktywacji układu renina–angiotensyna 23 . Rycina 1 przedstawia patofizjologię wpływu niedokrwistości na OZW.

Powikłania niedokrwistości w ostrym zespole wieńcowym

Śmiertelność

Silna korelacja między obecnością niedokrwistości a ryzykiem wczesnej i późnej śmiertelności jest konsekwentnie opisywana w literaturze, od badań z randomizacją po rzeczywiste rejestry obserwacyjne 24 . Podobnie niedokrwistość nabyta w szpitalu wiąże się również z wyższymi wskaźnikami śmiertelności po OZW 24 . W metaanalizie obejmującej 44 badania obserwacyjne i 230 795 pacjentów opisano zwiększone ryzyko zgonu (ryzyko względne [RR – risk ratio] 2,39, 95% CI 2,02-2,83, p <0,001) związane z obecnością niedokrwistości 24 . Co ciekawe, w kilku badaniach wykazano nieliniową korelację w kształcie litery J między stężeniem Hb a ryzykiem zgonu 24 . Optymalne stężenie Hb, związane z najmniejszym ryzykiem zgonu, wynosi zwykle od 14 do 16 g/dl, natomiast wartości poniżej 10 g/dl lub powyżej 17 g/dl wiążą się z najgorszym wynikiem.

Krwawienie

Pacjenci z niedokrwistością są bardziej narażeni na krwawienie. W zbiorczym badaniu dotyczącym 2 dużych badań klinicznych poświęconych OZW: ACUITY (Acute Ca-
theterization and Urgent Intervention Triage) oraz HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcome with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction), obejmującym 16 318 pacjentów, stwierdzono, że wyjściowa niedokrwistość jest silnym czynnikiem prognostycznym poważnego krwawienia w ciągu 30 dni od zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) (HR 2,37, 95% CI 2,04-2,76, p <0,001) 25 . W metaanalizie obejmującej 4 badania oceniające częstość występowania odległych wyników po PCI stwierdzono, że niedokrwistość jest związana z większą częstością występowania krwawień (OR 2,89, 95% CI 1,68-4,98, p <0,001) 26 . Związek między niedokrwistością a zwiększonym ryzykiem krwawienia ma znaczenie, ponieważ to ostatnie samo w sobie jest również silnym predyktorem śmiertelności po PCI 27 . Mehran i wsp. stwierdzili, że wystąpienie dużego krwawienia wg skali TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) lub niewielkiego krwawienia wg skali TIMI z transfuzją lub bez transfuzji w ciągu 30 dni od PCI jest związane ze znaczącym wzrostem śmiertelności (odpowiednio: HR 4,89, 95% CI 3,61-6,63, p <0,001; HR 2,73, 95% CI 1,67-4,45, p <0,001; HR 1,66, 95% CI 1,09-2,50, p = 0,017) 28 .

Ryzyko krwawienia po OZW może być ściśle skorelowane z rodzajem inhibitorów receptora P2Y12 stosowanych w ramach podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy). Wytyczne międzynarodowe zalecają tikagrelor lub prasugrel zamiast klopidogrelu, przy braku przeciwwskazań takich jak nadmierne ryzyko krwawienia, co często dotyczy pacjentów z niedokrwistością 29, 30 . Oba leki wiążą się ze znaczącą redukcją zdarzeń niedokrwiennych i ogólną poprawą wyników, kosztem zwiększonego ryzyka krwawienia w porównaniu z klopidogrelem 6, 7 . Dostępne dane dotyczące stosowania inhibitorów P2Y12 u pacjentów z niedokrwistością, zwłaszcza w najcięższej postaci, są skąpe, ponieważ tacy chorzy zwykle nie są włączani do badań randomizowanych lub dużych rejestrów.

W dużym międzynarodowym rejestrze ADAPT-DES (Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents) ryzyko wysokiej reaktywności płytek krwi podczas leczenia klopidogrelem było dwukrotnie większe u pacjentów z niedokrwistością w porównaniu z pacjentami bez niedokrwistości 31 . Spójne wyniki uzyskano w mniejszym rejestrze obejmującym chorych z niedokrwistością leczonych tikagrelorem lub prasugrelem 32 . W rejestrze RENAMI (REgistry of New Antiplatelets in patients with Myocardial Infarction), obejmującym pacjentów leczonych tikagrelorem lub prasugrelem po hospitalizacji z powodu OZW, częstość występowania poważnych krwawień (BARC 3-5) była istotnie zwiększona u pacjentów z niedokrwistością (5,4%), w porównaniu z tymi bez niedokrwistości (1,5%, p = 0,001) 33 . Warto zauważyć, że inhibitory pompy protonowej powinny być przepisywane w połączeniu z DAPT pacjentom z wysokim ryzykiem krwawienia, szczególnie w sytuacji wcześniejszego krwotoku z przewodu pokarmowego 29, 30 .

Niewydolność serca

Związek między przewlekłą niedokrwistością a niewydolnością serca został dobrze scharakteryzowany 23 . Archbold i wsp. wykazali w kohorcie 2310 pacjentów, że częstość występowania niewydolności lewej komory w szpitalu jest odwrotnie proporcjonalna do wyjściowego stężenia Hb, konsekwentnie w całym spektrum OZW 34 . Sabatine i wsp. opisali również wyższy odsetek niewydolności serca w ciągu 30 dni od OZW wśród pacjentów z niższym stężeniem Hb 35 . Wreszcie w innej kohorcie 5737 pacjentów z medianą obserwacji 47 miesięcy po OZW wykazano, że stężenie Hb jest skorelowane z rozwojem niewydolności serca 36 .

Postępowanie w niedokrwistości w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego

Transfuzja krwi

Transfuzja czerwonych krwinek pozostaje najszybszym sposobem przywrócenia Hb do wyższych poziomów. Jednak w coraz większej liczbie badań donoszono o potencjalnych działaniach niepożądanych 37 , chociaż ocena wpływu transfuzji krwi jest tym bardziej złożona, że w przebiegu OZW koreluje silnie z występowaniem krwawienia, głównego czynnika ryzyka śmiertelności 38 . Niemniej procedura ta może powodować reakcje transfuzyjne, ostre uszkodzenie płuc, przeciążenie krążenia i związaną z transfuzją immunomodulację 37 . Może również paradoksalnie skutkować upośledzeniem dostarczania tlenu ze względu na wpływ magazynowania na czerwone krwinki: zmniejszenie odkształcalności, zmiany kształtu oraz zmianę metabolizmu tlenku azotu, który reguluje miejscowe rozszerzenie naczyń 37 . Transfuzja produktów krwiopochodnych może mieć działanie prozakrzepowe, pośredniczone przez uwalnianie CD40L, inhibitora aktywatora plazminogenu 1, difosforanu adenozyny i zwiększoną reaktywność płytek 39 .

W ramach amerykańskiego rejestru CathPCI, do którego włączono 1 756 864 pacjentów poddawanych PCI z powodu OZW, wykazano, że transfuzja krwi jest silnie związana z ostrym uszkodzeniem nerek, niezależnie od wyjściowego stężenia Hb i tego, czy wystąpiło u nich krwawienie 40 . W jednej z najobszerniejszych dotychczas metaanaliz, obejmującej 19 badań i 2 258 711 pacjentów, wykazano, że transfuzja krwi w przypadku PCI jest niezależnie związana ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności i poważnymi niepożądanymi zdarzeniami sercowymi 41 . Co ciekawe, wyniki te utrzymały się po uwzględnieniu wyjściowego hematokrytu, niedokrwistości i krwawienia 41 .

Pomimo tych ograniczeń stosunek ryzyka do korzyści w przeważającej mierze przechyla się na korzyść transfuzji krwi w ostrym stanie (z objawową niedokrwistością i/lub niestabilnością hemodynamiczną pacjenta). Jednak optymalny próg transfuzji krwi, gdy niedokrwistość nie zagraża życiu, jest nadal przedmiotem dyskusji, z istotnymi różnicami w zależności od ośrodka 42 . Istnieją 2 główne strategie w tym zakresie: konserwatywna, w której stężenie Hb od 7 do 8 g/dl stosuje się jako wskazanie do transfuzji krwi, oraz liberalna, w której za wskazanie do tej procedury uznaje się stężenie Hb od 9 do 10 g/dl. Badania obserwacyjne wykazały ogólną zgodność, że transfuzje czerwonych krwinek przy stężeniu Hb przekraczającym 10 g/dl wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, chociaż pozostaje niejasne, czy efekt ten jest następstwem samej procedury, czy wynika z błędu wskazań 43 .

W 2 małych pilotażowych badaniach z randomizacją porównano 2 strategie (konserwatywna vs liberalna) u pacjentów z OZW: badanie pilotażowe MINT (Myocardial Ischemia and Transfusion) 44 oraz CRIT (Conservative Versus Liberal Red Cell Transfusion in Acute Coronary Myocardial Infarction) 45 z kontrastowymi wynikami. W badaniu pilotażowym CRIT 45 pacjentów z OZW i poziomem hematokrytu 30% lub mniej zostało losowo przydzielonych do grupy liberalnej (n = 21; transfuzja krwi przy hematokrycie poniżej 30% w celu utrzymania hematokrytu między 30 a 33%) lub konserwatywnej (n = 24; transfuzja krwi przy hematokrycie poniżej 24%, w celu utrzymania hematokrytu między 24 a 27%). Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon wewnątrzszpitalny, nawrót zawału mięśnia sercowego, wystąpienie de novo lub nasilenie zastoinowej niewydolności serca stwierdzono u 8 pacjentów w ramieniu liberalnym i 3 w ramieniu konserwatywnym (38% vs 13%, p = 0,046) 45 . Natomiast w przypadku pilotażowego badania MINT 110 pacjentów z OZW lub stabilną dusznicą bolesną poddawanych cewnikowaniu serca i ze stężeniem Hb poniżej 10 g/dl zostało losowo przydzielonych do strategii liberalnej (n = 55; transfuzja krwi w celu podniesienia stężenia Hb powyżej 10 g/dl) i konserwatywnej (n = 55; transfuzja krwi w celu podniesienia stężenia Hb powyżej 8 g/dl). Pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, zawał mięśnia sercowego lub nieplanowana rewaskularyzacja 30 dni po randomizacji) wystąpił u 6 pacjentów (10,9%) w grupie liberalnej i 14 (25,5%) w grupie konserwatywnej (p = 0,054). Zgon po 30 dniach był rzadszy w grupie liberalnej (1,8%) w porównaniu z grupą konserwatywną (13,0%, p = 0,032) 44 .

W 2016 r. Amerykańskie Stowarzyszenie Banków Krwi zaleciło restrykcyjny próg transfuzji krwinek czerwonych (stężenie Hb poniżej 8 g/dl) u hospitalizowanych pacjentów stabilnych hemodynamicznie z istniejącym wcześniej schorzeniem sercowo-naczyniowym 46 . Z powodu niewystarczających dowodów zalecenia te nie dotyczą pacjentów z OZW.

Alternatywne podejścia względem transfuzji krwi

Dożylna suplementacja żelaza prowadzi do poprawy jakości życia i tolerancji wysiłku u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i niedoborem żelaza 47 , chociaż wiąże się również z działaniami niepożądanymi, takimi jak zwiększone ryzyko infekcji 48 . Ostatnio oceniono zastosowanie środków stymulujących erytropoetynę, takich jak darbepoetyna α, w przypadku skurczowej niewydolności serca i niedokrwistości łagodnej do umiarkowanej. Jej stosowanie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych bez istotnych różnic w zakresie zgonów z jakiejkolwiek przyczyny lub hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca 49 . W badaniu REVEAL (Reduction of Infarct Expansion and Ventricular Remodeling with Erythropoetin After Large Myocardial Infarction) podanie pojedynczej dożylnej dawki epoetyny α pacjentowi z OZW poddawanemu PCI wiązało się ze znacznym wzrostem ryzyka zgonu, zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub zakrzepicy w stencie (4,0% vs brak, p = 0,04), bez zmniejszenia rozmiaru zawału 50 .

Prewencja krwawień

Zapobieganie ostrym krwawieniom w przebiegu OZW może stanowić skuteczny sposób zapobiegania niedokrwistości szpitalnej lub zaostrzeniu niedokrwistości wyjściowej. W związku z tym uogólnienie promieniowego dostępu naczyniowego u pacjentów poddawanych PCI wiąże się ze znacznym zmniejszeniem częstości krwawień, konieczności transfuzji krwi i ogólnej śmiertelności 51 . W porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną stosowanie enoksaparyny lub biwalirudyny ma związek ze zmniejszeniem liczby poważnych krwawień 52 , chociaż kwestia optymalnego leczenia przeciwzakrzepowego OZW pozostaje przedmiotem dyskusji.

W badaniu HORIZONS-AMI randomizowano 3602 pacjentów z OZW poddawanych PCI do leczenia heparyną z inhibitorem glikoproteiny IIb/IIIa lub do leczenia samą biwalirudyną 53 . Leczenie biwalirudyną wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem 30-dniowego odsetka zdarzeń niepożądanych ze względu na niższy odsetek poważnych krwawień (RR 0,60, 95% CI 0,46-0,77, p <0,001) 53 . Konsekwentnie podanaliza z badania (MATRIX – Minimizing Adverse Hemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiox), oceniającego 7213 pacjentów z OZW randomizowanych do leczenia heparyną niefrakcjonowaną lub biwalirudyną, wykazała mniejszą częstość poważnych krwawień (definiowanych jako BARC 3 lub 5) w ciągu 30 dni od PCI z biwalirudyną 54 . Częstość występowania poważnych krwawień wynosiła 2,5% dla biwalirudyny w porównaniu z 1,4% dla leczenia heparyną niefrakcjonowaną (RR 0,55, 95% CI 0,39-0,78, p <0,001) 54 . Biwalirudyna mogłaby zatem stanowić interesującą alternatywę terapeutyczną dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów poddawanych pierwotnej PCI z powodu OZW z niedokrwistością. Niezbędne są szczegółowe badania oceniające tę hipotezę.

Opracowano kilka punktacji ryzyka, aby zidentyfikować pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia i pomóc zindywidualizować czas trwania DAPT. Skalę krwawienia PARIS (Patterns of Non-Adherence to Anti-Platelet Regimens in Stented Patients) uzyskano z rejestru o tej samej nazwie obejmującego pacjentów poddawanych PCI i implantacji stentu oraz wypisywanych z zaleceniem DAPT lub potrójnej terapii, jeśli pacjent miał wskazania do doustnych leków przeciwzakrzepowych 12 . Częstość występowania OZW w tym rejestrze wyniosła 37,8%, natomiast 15,6% chorych miało niedokrwistość przy przyjęciu 12 . W wieloczynnikowym modelu regresji Coxa niedokrwistość była silnie związana z ryzykiem wystąpienia poważnych krwawień BARC 3 lub 5 (HR 2,72, 95% CI 1,83-4,04, p <0,001) w czasie 2 lat obserwacji 12 .

Podobnie wyniki uzyskane w badaniu PRECISE-DAPT (Predicting Bleeding Complications in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy), przeprowadzonym wśród 14 963 pacjentów poddawanych PCI i implantacji stentu, pozwoliły stworzyć skalę o tej samej nazwie, w skład której wchodzi stężenie Hb w punkcie wyjściowym. Parametr ten był niezależnym czynnikiem prognostycznym dwuletniego ryzyka zakrzepicy w zawale mięśnia sercowego, dużego lub małego krwawienia (HR 0,67, 95% CI 0,53-0,84 dla każdego wzrostu o 1 g/dl, p <0,001) 55 .

Obie przywołane skale zostały zweryfikowane w populacji składającej się wyłącznie z pacjentów z OZW, wykazując dobrą dyskryminację w identyfikacji chorych z niedokrwistością 56 . Narzędzia te mogą zatem pomóc lekarzom w optymalizacji i personalizacji czasu trwania oraz intensywności strategii leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zarówno krwawień, jak i incydentów zakrzepowych.

Wytyczne postępowania w niedokrwistości w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego

Biorąc pod uwagę, że postępowanie w OZW obejmuje leczenie przeciwzakrzepowe (które może nasilać krwawienie), ważne jest zidentyfikowanie przyczyny niedokrwistości, a zwłaszcza utajonych krwawień u pacjentów z OZW. Wskazania do inwazyjnej angiografii wieńcowej, wybór miejsca dostępu (korzystny dostęp promieniowy) oraz konieczność rewaskularyzacji należy dokładnie rozważyć, aby uniknąć dalszej utraty krwi. Podobnie wybór leku przeciwzakrzepowego wymaga oceny ryzyka niedokrwienia i krwawienia, co sprzyja stosowaniu krótszego okresu półtrwania lub środków odwracalnych. W przypadku niedokrwistości związanej z nieznanym/nieuleczalnym źródłem stosowanie stentów uwalniających lek powinno być ograniczone do urządzeń nowej generacji o udowodnionych profilach bezpieczeństwa w krótkoterminowej DAPT. Zgodnie z rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) u pacjentów z niedokrwistością i bez oznak aktywnego krwawienia transfuzja krwi może być rozważona w przypadku zagrożonego stanu hemodynamicznego, stężenia hematokrytu poniżej 25% lub Hb poniżej 8 g/dl (klasa IIb, poziom rekomendacji C) 57 . Podobnie, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego (ACC – American College of Cardiology) i Amerykańskiego Stowarzyszenia na rzecz Serca (AHA – American Heart Association), nie ma korzyści z rutynowej transfuzji krwi u stabilnych hemodynamicznie pacjentów ze stężeniem Hb powyżej 8 g/dl (klasa III, poziom rekomendacji B) 58 .

Podsumowanie

Niedokrwistość jest jedną z najczęstszych chorób współistniejących u pacjentów z OZW, a jej częstość dodatkowo zwiększa niedokrwistość szpitalna, będąca wynikiem powikłań krwotocznych i stanu zapalnego. Anemia jest silnym predyktorem zdarzeń niepożądanych, w tym krwawienia i śmiertelności. Pomimo znaczącego wpływu na niekorzystne wyniki, możliwości terapeutyczne pozostają ograniczone i obejmują głównie transfuzję czerwonych krwinek, chociaż optymalny próg dla Hb stanowiący wskazanie do transfuzji krwi pozostaje niejasny. Zapobieganie dalszym krwawieniom i uważna obserwacja pacjentów mają pierwszorzędne znaczenie w tej populacji wysokiego ryzyka.

Abstract
Anemia in patients with acute coronary syndrome

As defined by the World Health Organization, anemia refers to hemoglobin levels below 13 g/dl in adult men and below 12 g/dl in adult non-pregnant women. The underlying anemic status significantly impacts the prognosis of patients with a cardiovascular disease, including acute coronary syndrome (ACS). Anemia may affect 10.5 to 46.4% of patients hospitalized for ACS, although the definition of anemia significantly differs across trials and registries. Anemia is a highly important factor because it adds to the imbalance between myocardial oxygen requirement and delivery. Moreover, it strongly impacts the periprocedural management, including the choice of revascularization strategy as well as the use and duration of antithrombotic treatment. This paper presents an overview of the prevalence, mechanisms, impact and therapeutic management of anemia associated with ACS.

Piśmiennictwo
  1. 1. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser 1968;405:5-37
  2. 2. Pasricha SR, Colman K, Centeno-Tablante E, et al. Revisiting WHO haemoglobin thresholds to define anaemia in clinical medicine and public health. Lancet Haematol 2018;5(2):e60-e2
  3. 3. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood 2006;107(5):1747-50
  4. 4. Patel KV. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol 2008;45(4):210-7
  5. 5. Guedeney P, Sorrentino S, Claessen B, et al. The link between anemia and adverse outcomes in patients with acute coronary syndrome. Expert Rev Cardiovasc Ther 2019;17(3):151-9
  6. 6. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15
  7. 7. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361(11):1045-57
  8. 8. Park KW, Chae IH, Lim DS, et al. Everolimus-eluting versus sirolimus-eluting stents in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the EXCELLENT (Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting) randomized trial. J Am Coll Cardiol 2011;58(18):1844-54
  9. 9. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, et al. Zotarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncertain drug-eluting stent candidates. J Am Coll Cardiol 2015;65(8):805-15
  10. 10. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375(25):2423-34
  11. 11. Cannon CP, Lip GYH, Oldgren J. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2018;378(5):485-6
  12. 12. Baber U, Mehran R, Giustino G, et al. Coronary Thrombosis and Major Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents: Risk Scores From PARIS. J Am Coll Cardiol 2016;67(19):2224-34
  13. 13. Aronson D, Suleiman M, Agmon Y, et al. Changes in haemoglobin levels during hospital course and long-term outcome after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(11):1289-96
  14. 14. Salisbury AC, Alexander KP, Reid KJ, et al. Incidence, correlates, and outcomes of acute, hospital-acquired anemia in patients with acute myocardial infarction. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3(4):337-46
  15. 15. Shacham Y, Leshem-Rubinow E, Ben-Assa E, et al. Lower admission hemoglobin levels are associated with longer symptom duration in acute ST-elevation myocardial infarction. Clin Cardiol 2014;37(2):73-7
  16. 16. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013;382(9888):260-72
  17. 17. Kurihara O, Okamatsu K, Mizuno K, et al. Coronary atherosclerosis and risk of acute coronary syndromes in chronic kidney disease using angioscopy and the kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) classification. Atherosclerosis 2015;243(2):567-72
  18. 18. Mehdi U, Toto RD. Anemia, diabetes, and chronic kidney disease. Diabetes Care 2009;32(7):1320-6
  19. 19. Stauder R, Valent P, Theurl I. Anemia at older age: etiologies, clinical implications, and management. Blood 2018;131(5):505-14
  20. 20. Hong YJ, Jeong MH, Choi YH, et al. Relation between anemia and vulnerable coronary plaque components in patients with acute coronary syndrome: virtual histology-intravascular ultrasound analysis. J Korean Med Sci 2012;27(4):370-6
  21. 21. Uchida Y, Ichimiya S, Ishii H, et al. Impact of Admission Anemia on Coronary Microcirculation and Clinical Outcomes in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Int Heart J 2015;56(4):381-8
  22. 22. Solomon A, Blum A, Peleg A, et al. Endothelial progenitor cells are suppressed in anemic patients with acute coronary syndrome. Am J Med 2012;125(6):604-11
  23. 23. Belziti CA. Prevalence of anemia in heart failure and its effects on prognosis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7(2):131-8
  24. 24. Kwok CS, Tiong D, Pradhan A, et al. Meta-Analysis of the Prognostic Impact of Anemia in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2016;118(4): 610-20
  25. 25. Brener SJ, Mehran R, Dangas GD, et al. Relation of Baseline Hemoglobin Levels and Adverse Events in Patients With Acute Coronary Syndromes (from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY and Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction Trials). Am J Cardiol 2017;119(11):1710-6
  26. 26. Wang X, Qiu M, Qi J, et al. Impact of anemia on long-term ischemic events and bleeding events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a system review and meta-analysis. J Thorac Dis 2015;7(11):2041-52
  27. 27. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011;123(23):2736-47
  28. 28. Mehran R, Pocock S, Nikolsky E, et al. Impact of bleeding on mortality after percutaneous coronary intervention results from a patient-level pooled analysis of the REPLACE-2 (randomized evaluation of PCI linking angiomax to reduced clinical events), ACUITY (acute catheterization and urgent intervention triage strategy), and HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trials. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(6):654-64
  29. 29. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39(3):213-60
  30. 30. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016;68(10):1082-115
  31. 31. Giustino G, Kirtane AJ, Baber U, et al. Impact of Anemia on Platelet Reactivity and Ischemic and Bleeding Risk: From the Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents Study. Am J Cardiol 2016;117(12):1877-83
  32. 32. Wadowski PP, Kopp CW, Koppensteiner R, et al. Decreased platelet inhibition by P2Y12 receptor blockers in anaemia. Eur J Clin Invest 2018;48(1)
  33. 33. Guerrero C, Garay A, Ariza-Sole A, et al. Anemia in patients with acute coronary syndromes treated with prasugrel or ticagrelor: Insights from the RENAMI registry. Thromb Res 2018;167:142-8
  34. 34. Archbold RA, Balami D, Al-Hajiri A, et al. Hemoglobin concentration is an independent determinant of heart failure in acute coronary syndromes: cohort analysis of 2310 patients. Am Heart J 2006;152(6):1091-5
  35. 35. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005;111(16):2042-9
  36. 36. Rodriguez-Manero M, Cordero A, Kreidieh O, et al. Proposal of a novel clinical score to predict heart failure incidence in long-term survivors of acute coronary syndromes. Int J Cardiol 2017;249:301-7
  37. 37. Dangas G, Chandrasekhar J. Real dilemmas regarding blood transfusion. JACC Cardiovasc Interv 2015;8(3):447-9
  38. 38. Doyle BJ, Rihal CS, Gastineau DA, et al. Bleeding, blood transfusion, and increased mortality after percutaneous coronary intervention: implications for contemporary practice. J Am Coll Cardiol 2009;53(22):2019-27
  39. 39. Twomley KM, Rao SV, Becker RC. Proinflammatory, immunomodulating, and prothrombotic properties of anemia and red blood cell transfusions. J Thromb Thrombolysis 2006;21(2):167-74
  40. 40. Karrowni W, Vora AN, Dai D, et al. Blood Transfusion and the Risk of Acute Kidney Injury Among Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv 2016;9(9)
  41. 41. Kwok CS, Sherwood MW, Watson SM, et al. Blood transfusion after percutaneous coronary intervention and risk of subsequent adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis. JACC Cardiovasc Interv 2015;8(3):436-46
  42. 42. Sherwood MW, Wang Y, Curtis JP, et al. Patterns and outcomes of red blood cell transfusion in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA 2014;311(8):836-43
  43. 43. Kansagara D, Dyer E, Englander H, et al. Treatment of anemia in patients with heart disease: a systematic review. Ann Intern Med 2013;159(11):746-57
  44. 44. Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J 2013;165(6):964-71.e1
  45. 45. Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized Pilot Study). Am J Cardiol 2011;108(8):1108-11
  46. 46. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA 2016;316(19):2025-35
  47. 47. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol 2008;51(2):103-12
  48. 48. Litton E, Xiao J, Ho KM. Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2013;347:f4822
  49. 49. Swedberg K, Young JB, Anand IS, et al. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 2013;368(13):1210-9
  50. 50. Najjar SS, Rao SV, Melloni C, et al. Intravenous erythropoietin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: REVEAL: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305(18):1863-72
  51. 51. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, et al. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol 2012;60(24):2481-9
  52. 52. Silvain J, Beygui F, Barthelemy O, et al. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;344:e553
  53. 53. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2218-30
  54. 54. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. Bivalirudin or Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;373(11):997-1009
  55. 55. Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389(10073):1025-34
  56. 56. Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, Cobas-Paz R, et al. Assessing the performance of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores for predicting one-year out-of-hospital bleeding in acute coronary syndrome patients. EuroIntervention 2018;13(16):1914-22
  57. 57. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42(14):1289-367
  58. 58. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;130(25):e344-426

Następny artykuł:

Zapisy holterowskie – ciąg dalszy…

dr hab. n. med. Monika Gawałko
dr hab. n. med. Monika Gawałko
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych