Depresja w sporcie wyczynowym

różnicowanie depresji z uwzględnieniem jej etiopatogenezy. Epizod dużej depresji o etiologii endogennej (MDD – major depressive disorder) to najbardziej typowa depresja, w etiologii której dominującą rolę odgrywają predyspozycje genetyczne oraz złożone mechanizmy neurobiologiczne obejmujące nieprawidłowości w zakresie poziomów niektórych neuromediatorów (dopamina, serotonina, noradrenalina), nieprawidłowości w funkcjonowaniu osi przysadka-podwzgórze-nadnercza oraz zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym potwierdzone badaniami neuroobrazowymi, np. zmniejszenie objętości hipokampa i ciał migdałowatych. Zaburzenia depresyjne mogą wystąpić również w przebiegu chorób somatycznych i neurologicznych (przewlekłe zespoły bólowe, choroby tarczycy, cukrzyca, nowotwory, choroby układu krążenia, urazy ośrodkowego układu nerwowego). Trzecią grupą zaburzeń depresyjnych są depresje reaktywne powstające w odpowiedzi na jakiś zewnętrzny bodziec, silny i traumatyzujący stresor, który zapoczątkuje epizod depresji.

Istotnym problemem są depresje maskowane, nazywane często somatycznymi. Najczęściej dotyczą one osób, które nie przychodzą do psychiatrów, tylko do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub innych specjalności i zgłaszają objawy ze strony układu krążenia i pokarmowego. Leczeni są objawowo i nieskutecznie. Dokładne badanie potwierdza zwykle rozpoznanie depresji. Uważa się, że najczęstszą maską depresji jest bezsenność (tab. 1).

Tabela 1. Maski psychopatologiczne depresji

Analizując objawy psychopatologiczne depresji, należy podkreślić, że pewna specyficzna grupa objawów, niewymieniana we współczesnych klasyfikacjach, może sugerować u sportowca depresję. Często występuje zwiększona drażliwość i spadek zaangażowania w czasie treningu oraz unikanie współzawodnictwa. Pojawia się lęk albo podnosi się jego poziom. Zawodnik przestaje odczuwać przyjemność z wykonywanych ćwiczeń, nie sprawiają mu one tyle radości i nie dają mu takiej satysfakcji jak kiedyś. W wyniku pogorszenia jakości snu, spadku nastroju i podniesienia poziomu lęku może nadużywać alkohol i środki psychoaktywne, które początkowo wpłyną na zmniejszenie pewnych objawów, by w efekcie pogorszyć stan psychiczny. Występujący spadek masy ciała w depresji należy różnicować z częstymi w niektórych dyscyplinach sportu zaburzeniami odżywiania.

Wszystkie wymienione objawy znacząco mogą wpłynąć na zdolność do prawidłowego funkcjonowania, tym bardziej gdy wyczynowo uprawia się sport.

Na podstawie licznych badań osób dorosłych stwierdza się, że chorobowość roczna na depresję wynosi ok. 6-12 proc. Rozpowszechnienie zaburzenia depresyjnego w USA w ciągu roku wg autorów DSM-V wynosi ok. 7 proc. Podkreślają oni, że u kobiet 1,5-3 razy częściej niż u mężczyzn, najczęściej w grupie 18-29 r.ż. oraz u osób powyżej 60. r.ż. Według danych WHO na świecie choruje z powodu depresji 350 mln osób.

Sport, czyli wierzchołek góry lodowej

Częstość występowania zaburzeń depresyjnych w przypadku osób uprawiających sport wyczynowo wciąż jest tematem dyskusji. W przypadku sportowców wyczynowych uważa się, że częstość powinna być taka jak w populacji osób dorosłych. Niektóre doniesienia sugerują, że depresja jest częstym problemem sportu wyczynowego. Inne podkreślają, że wskaźniki depresji w populacji sportowców powinny być niższe, ponieważ młode osoby, u których pojawiła się depresja, zwykle nie osiągają wyników umożliwiających wejście do elity. Biorąc pod uwagę przyczyny depresji, należy zwrócić uwagę na odmienność czynników ryzyka, tzw. czynników spustowych, depresji w przypadku sportowca wyczynowego. Niewątpliwie oprócz klasycznych stresorów psychospołecznych, takich jak śmierć bliskiej osoby, utrata zdolności zarobkowania, utrata prestiżu społecznego, brak poczucia bezpieczeństwa w pracy zawodowej oraz brak poczucia stabilności materialnej – dochodzą czynniki, które są typowe dla sportu wyczynowego. Zaliczyć do nich możemy przetrenowanie, kontuzję, przewlekłe dolegliwości bólowe inwalidyzujące funkcjonowanie, konieczność rezygnacji ze sportu, przedwczesne przerwanie profesjonalnej kariery oraz porażki. Ponadto należy podkreślić, że grupami podwyższonego ryzyka rozwoju zaburzeń depresyjnych są młodzi sportowcy, kobiety oraz zawodnicy, którzy przedwcześnie zakończyli karierę.

Winne jest przetrenowanie

Przetrenowanie (overtraining, OT) jest zjawiskiem pojawiającym się w sporcie wyczynowym i wynika z nadmiernego, zbyt intensywnego treningu. W objawach psychopatologicznych przetrenowanie może przypominać depresję. Nie podlega dyskusji fakt, że regularny wysiłek aerobowy (bieganie, pływanie) oraz anaerobowy (ćwiczenia szybkościowo-siłowe) wpływa korzystnie na nastrój oraz poziom lęku, głównie poprzez zmiany w poziomie hormonów i neuromediatorów w mózgu oraz zmiany w układzie immunologicznym. Korzystny wpływ wysiłku fizycznego na nastrój i lęk nie dotyczy jednak sportowców wyczynowych, którzy narażeni są na treningi o dużej intensywności. Obecnie sport wyczynowy w wielu dyscyplinach stał się już niemal sportem ekstremalnym. Poziom wydaje się tak wysoki, że tylko wyczyn na poziomie wytrzymałości fizjologicznej układu kostnego, mięśniowego, sercowo-naczyniowego pozwala osiągnąć znaczące sukcesy.

Zbyt intensywny, długi trening należy porównać do przewlekłego, znacznego stresu. Z tego powodu dochodzi często do obniżenia nastroju. Pojawia się przetrenowanie, które objawami może przypominać zespół depresyjny. Może to być męczliwość, bezsenność, zmiana apetytu, spadek masy ciała, zmniejszenie motywacji, apatia, bóle ze strony narządu ruchu, upośledzenie koncentracji uwagi i pamięci. Jednak w przypadku przetrenowania zmiana charakteru treningu często prowadzi do ustępowania objawów, znacznie szybszego niż w przypadku depresji. Nieleczona depresja również mija, lecz proces ten jest znacznie bardziej wydłużony w czasie, niektóre symptomy mogą ulec zaostrzeniu, czasem pewne objawy ulegają utrwaleniu. Zwykle depresja wiąże się z gorszym funkcjonowaniem pacjenta zarówno w wymiarze społecznym, jak i sportowym. Istnieją doniesienia mówiące o tym, iż nasilenie zespołu depresyjnego można wykorzystywać jako wskaźnik przetrenowania.

Winna jest kontuzja

Istotnym problemem z punktu widzenia zdrowia psychicznego zawodnika jest kontuzja. Szacuje się, że około 25 proc. urazów wymaga przerwania treningów na okres dłuższy niż siedem dni.

Urazy bywają czynnikiem spustowym rozwoju zaburzeń depresyjnych, gdyż mogą zapoczątkować szereg zmian w życiu sportowca, które istotnie zmodyfikują jego linię życiową, np. zmniejszą poczucie bezpieczeństwa, pogorszą sytuację finansową, wprowadzą element destabilizacji bezpieczeństwa. Rodzaj kontuzji zależy od uprawianej dyscypliny. Istotnym czynnikiem ryzyka może być więc kontuzja przed ważnymi zawodami, wymagającymi długich przygotowań. Ponadto, gdy wiąże się z ciężkim urazem, wymagającym zabiegu operacyjnego i długiej rehabilitacji, również może być istotnym czynnikiem ryzyka zaburzeń depresyjnych. Wykazano, że zawodnicy wyczynowi, którzy narażeni są na liczne stresory psychospołeczne, mają wyższe ryzyko odniesienia kontuzji. Poziom stresu, który postrzega sportowiec, wiąże się z większym prawdopodobieństwem odniesienia kontuzji.

Istotną rolę w etiologii zaburzeń depresyjnych odgrywa także rodzaj kontuzji. Wykazano, że osoby po urazach więzadeł krzyżowych mają siedem razy wyższe ryzyko rozwoju depresji niż populacja ogólna, natomiast osoby po urazie głowy mają trzy razy wyższe ryzyko rozwoju depresji niż populacja ogólna.

Winny jest wiek sportowca

Grupą podwyższonego ryzyka, z uwagi na możliwość rozwoju zaburzeń depresyjnych, są młodzi sportowcy. Należy podkreślić, że uprawianie sportu przez adolescentów jest korzystne z punktu widzenia kształtowania pozytywnej wizji świata, niektórych cech osobowości, radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Z chwilą przejścia na poziom profesjonalny ten protekcyjny efekt sportu zaczyna się zmniejszać. Może on się zmniejszać już wcześniej, kiedy adolescent narażony jest na narastające stresory psychospołeczne ze strony otoczenia. Problem potencjalnie szkodliwej intensywnej rywalizacji młodych sportowców na poziomie sportu profesjonalnego zauważono już w latach 70. XX wieku. Młody zawodnik musi poradzić sobie z presją i ze zwiększonymi obciążeniami treningowymi. Trenerzy stawiają często nierealistyczne, trudne do osiągnięcia cele. W organizmie sportowca pod wpływem stresu psychicznego i fizycznego zachodzą zmiany; dużo łatwiej o kontuzję, która jest dodatkowym źródłem frustracji. Konsekwencją jest narastający lęk, obniżenie nastroju, pesymizm. W efekcie może rozwinąć się zespół depresyjny.

Winna jest kobiecość

Kobiety uprawiające sport wyczynowy są bardziej narażone na depresję niż mężczyźni, a to z powodu większej liczby stresorów związanych z ich wieloma rolami społecznymi. Ponadto współchorobowość kobiet sportowców jest dużo większa niż mężczyzn. Kobiety częściej ujawniają zaburzenia odżywania czy nadużywania leków: diuretyków, środków przeczyszczających, leków hamujących łaknienie. Wspomnieć należy również, że istotnym czynnikiem ryzyka depresji w sporcie są nadużycia seksualne. Problem jest trudny, rzadko poruszany, budzi wiele kontrowersji. Liczne doniesienia naukowe pokazują, że nadużycia te występują we wszystkich dyscyplinach sportu, niezależnie od jego poziomu, wliczając w to również sport młodzieżowy. Częściej zdarzają się na poziomie sportu elitarnego (od 2 do 48 proc.). Najbardziej narażone na nadużycia seksualne są młode, „dobrze zapowiadające się” sportsmenki wchodzące na profesjonalny poziom, z dość słabymi relacjami z rodziną, niską samooceną i poczuciem lęku. Nieprawidłowym zachowaniom seksualnym sprzyjają ponadto częste wyjazdy na zgrupowania i długie przebywanie poza domem. Konsekwencją jest często spadek wykonania wyczynu, pojawia się nastrój depresyjny, z poczuciem bezradności, bezsilności, zaburzeniami apetytu i snu. Efektem może być poczucie winy oraz zachowania samobójcze.

Zaburzenia depresyjne a zachowania samobójcze

W populacji chorych dotkniętych zaburzeniami psychicznymi osoby z zaburzeniami depresyjnymi najczęściej prezentują zachowania samobójcze. Chorzy na ciężką depresję 21-krotnie częściej podejmą próbę samobójczą niż osoby w populacji ogólnej.

W sportowym świecie co jakiś czas pojawiają się medialne informacje o samobójstwach sportowców z różnych dyscyplin. Należy zaznaczyć, że za każdym takim czynem stoi konkretna osoba, postawiona przed dramatycznym wyborem. Często nie udaje się dotrzeć do rzeczywistych motywów jego popełnienia. Tym bardziej należy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka samobójstw w sporcie. Zaliczyć do nich możemy przede wszystkim współistniejące zaburzenia depresyjne i zaburzenia odżywiania, kontuzje, urazy, które często są powodem przedwczesnego końca kariery, przewlekłe dolegliwości bólowe wynikające z urazów i specyfiki danej dyscypliny (np. futbol amerykański), wielokrotne urazy OUN, nadużywanie środków psychoaktywnych, stosowanie środków zabronionych (np. steroidy), duża presja ciążąca na zawodniku, nadużycia seksualne, homoseksualność.

Baum i wsp. w badaniach obejmujących przegląd literatury medycznej z lat 1960-2000 wykazali, że dyscypliną, w której stwierdzono najwięcej samobójstw, była piłka nożna, potem koszykówka, pływanie, lekkoatletyka i bejsbol. Wiele samobójstw nigdy nie ujrzało światła dziennego, często nie są raportowane jako samobójstwa z powodu obaw o negatywny wizerunek samego sportowca i dyscypliny przez niego uprawianej.

Leczenie depresji

Obejmuje postępowanie farmakologiczne oraz niefarmakologiczne. Do niefarmakologicznych metod zalicza się psychoterapię, fototerapię oraz metody zabiegowe, takie jak elektrowstrząsy, przezczaszkową stymulację magnetyczną, stymulację nerwu błędnego czy głęboką stymulację mózgu.

Leczenie zawsze należy rozpocząć od właściwej diagnozy co do etiologii epizodu depresyjnego. Inne postępowanie stosuje się w przypadku depresji w przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, kiedy to w obrazie choroby dominują epizody obniżonego i podwyższonego nastroju w postaci manii lub hipomanii. Inne leczenie stosuje się w przypadku depresji jednobiegunowej, czyli nawracających zaburzeń depresyjnych. Na potrzeby niniejszego opracowania omówione zostanie leczenie farmakologiczne depresji jednobiegunowej.

Leczenie farmakologiczne depresji bazuje na znajomości neurobiologii depresji. Wykazano, że trzy główne neuroprzekaźniki w ośrodkowym układzie nerwowym: serotonina, noradrenalina oraz dopamina odgrywają kluczową rolę w etiologii depresji. Na podstawie koncepcji deficytu neuroprzekaźników powstały leki przeciwdepresyjne, które wykorzystując różne mechanizmy działania, wpływają na poziom tych neuromediatorów (tab. 2).

Tabela 2. Najważniejsze leki przeciwdepresyjne stosowane w leczeniu depresji

Leki przeciwdepresyjne są postępowaniem I wyboru w przypadku epizodu umiarkowanego lub ciężkiego u pacjentów dorosłych i są jedną z możliwości leczenia w przypadku epizodu łagodnego, trwającego do dwóch-trzech miesięcy. Jeśli w przeszłości występowały epizody depresji umiarkowanej, ciężkiej lub objawy utrzymują się powyżej trzech miesięcy, również należy rozważyć włączenie leków przeciwdepresyjnych. Na każdym etapie leczenia rozważamy psychoterapię, np. poznawczo-behawioralną, która również odgrywa istotną rolę w procesie zdrowienia.

W przypadku sportu wyczynowego dobór leku przeciwdepresyjnego jest szczególnie ważny. Stosując dany lek, należy mieć na uwadze jego wpływ na poziom wykonania wyczynu oraz czy dana substancja nie znajduje na liście zabronionych, podawanych przez Światową Agencję Antydopingową (WADA – World Anti-Doping Agency) lub nie jest w kręgu jej zainteresowania.

Nie ma zbyt dużo danych dotyczących stosowania leków przeciwdepresyjnych w sporcie:

• Fluoksetyna nie wpływa na poziom wykonania wyczynu.
• Paroksetyna może mieć pewien wpływ na wykonanie wyczynu, choć doniesienia na ten temat są sprzeczne.
• Bupropion jest w kręgu zainteresowania WADA z uwagi na możliwy wpływ na wykonanie wyczynu. Wynika to prawdopodobnie z dopaminergicznego mechanizmu działania leku.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne nie powinny być rutynowo brane pod uwagę w przypadku sportowców wyczynowych, z uwagi na możliwy wpływ na zmniejszenie wykonania wyczynu. Ponadto poprzez wieloreceptorowy, nieselektywny mechanizm działania mają szereg licznych działań niepożądanych związanych m.in. z układem krążenia. To może mieć wpływ na obniżenie sprawności układu krążenia i układu bodźco-przewodzącego.
• Nadzieje w leczeniu depresji sportowców budzą najnowsze leki przeciwdepresyjne, takie jak agomelatyna i wortioksetyna, wciąż jednak nie ma istotnych danych w tej grupie osób co do ich efektywności oraz wpływu na wykonanie wyczynu.

Podsumowanie

Zaburzenia depresyjne to często występująca choroba dotykająca coraz liczniejszą grupę osób w populacji ogólnej.

Z uwagi na specyfikę i pewną odmienność, sportowcy wyczynowi również narażeni są na ryzyko pojawienia się depresji.

Należy podkreślić, że oprócz typowych stresorów psychospołecznych wyzwalających depresję, w przypadku sportowców mamy do czynienia z czynnikami ryzyka charakterystycznymi tylko dla tej grupy osób.

Depresja ponadto zwiększa ryzyko popełnienia samobójstwa, na co w szczególny sposób trzeba zwrócić uwagę ze względu na możliwe działania profilaktyczne.

Leczenie depresji obejmuje psychoterapię oraz metody farmakologiczne, które wiążą się z podawaniem leków i są bardziej skuteczne, im nasilenie depresji jest cięższe.

Psychiatra nie jest zwykle główną osobą zajmującą się sportowcem, niemniej wydaje się, że powinien wchodzić w skład zespołu terapeutycznego opiekującego się sportowcem. Powodem tego jest zdrowie psychiczne zawodnika, które jest jednym z czynników odpowiadających za wysokie wykonanie wyczynu.