Zmiana skórna o postaci guza – obserwowana bez końca

5 x 7 cm, zabarwienie czerwonowiśniowe, z wyraźnie zaznaczonym stanem zapalnym obejmującym skórę otoczenia. Guz ten utrzymywał się od około trzech miesięcy i wykazywał ewidentną tendencję do powiększania się. Był bolesny przy palpacji. Pacjentka była w stanie ogólnym dobrym i nie zgłaszała istotnych dolegliwości ze strony podstawowych narządów i układów. Ze schorzeń towarzyszących wymieniła astmę oskrzelową, na którą chorowała od okresu dojrzewania, oraz nadciśnienie tętnicze. Oba te problemy były dobrze kontrolowane w warunkach ambulatoryjnych przez pulmonologa oraz kardiologa. Poza guzem w okolicy skroniowej lewej nie stwierdziłam żadnych niepokojących objawów klinicznych.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Trzy miesiące wcześniej, w momencie pojawienia się widocznej zmiany skórnej, pacjentka zastosowała w warunkach domowych leczenie przeciwzapalne. Ponieważ pierwotnie ognisko było zdecydowanie mniejsze (około 2 x 3 cm) i płaskie, pacjentka uznała, że najprawdopodobniej jest to stan zapalny wynikający z reakcji kontaktowej lub ukąszenia przez owada. Zastosowana maść, będąca połączeniem antybiotyku z glikokortykosteroidem, nie przyniosła jednak spodziewanego efektu. Ognisko stało się nieco bardziej tkliwe, nacieczone i powiększało się. Wówczas kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który zdiagnozował różę i włączył leczenie doustne antybiotykiem (amoksycylina z kwasem klawulanowym) w dawce dobranej odpowiednio do wieku pacjentki. Miejscowo zastosowano silniejszy preparat glikokortykosteroidowy dwa razy dziennie. Pacjentka konsultowana była następnie przez tego samego lekarza po 10 dniach terapii. Nie widząc poprawy, a wręcz stopniowy wzrost guza, skierował on pacjentkę do specjalisty dermatologa oraz laryngologa, który miał ocenić migdałki podniebienne jako potencjalne ognisko utajonego zakażenia.

W tym czasie u pacjentki rozwinęły się objawy infekcji górnych dróg oddechowych, pojawił się kaszel, zaostrzyły się objawy astmy. W konsultacji laryngologicznej stwierdzono powiększone i rozpulchnione migdałki podniebienne z niewielką ilością treści ropnej, zalegającej w kryptach. Rozpoznano ropne zapalenie migdałków i zalecono antybiotykoterapię doustną. Zmieniono grupę antybiotyku na makrolidy. Antybiotyk miał być kontynuowany przez 14 dni. Później zaplanowano kontrolę lekarza rodzinnego. Pacjentka zastosowała się do tych zaleceń. Lekarz rodzinny ocenił zarówno ognisko zmian skórnych, jak i migdałki. Guz w jego ocenie powiększył się, nasilił się stan zapalny w otoczeniu (być może była to dodatkowo reakcja kontaktowa na stosowane okłady z chloraminy, które pacjentka zastosowała samodzielnie). W odniesieniu do migdałków stwierdził utrzymujące się zmiany zapalne i treść ropną. Polecił kontynuację antybiotykoterapii doustnej przez kolejne 14 dni i zmienił antybiotyk na cefalosporynę II generacji. Polecił obowiązkowe zgłoszenie się do dermatologa w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych i wdrożenia terapii specjalistycznej w odniesieniu do guza w okolicy skroniowej lewej. Zalecił też kontrolę laryngologiczną za 14 dni.

Konsultację dermatologiczną wyznaczono za trzy tygodnie. Przez ten czas pacjentka zakończyła antybiotykoterapię. Ponieważ kolejna konsultacja laryngologiczna była niemożliwa (bardzo odległe terminy), zgłosiła się ponownie do lekarza rodzinnego. W przeprowadzonej ocenie migdałków stwierdzono poprawę, ale nadal utrzymywał się delikatny stan zapalny. Lekarz rodzinny postarał się przyspieszyć termin konsultacji dermatologicznej. Niestety nie zmieniono w jej trakcie istotnie zaleceń, poradzono zastosowanie miejscowego preparatu glikokortykosteroidowego (najwyższa siła działania przeciwzapalnego), kolejnego antybiotyku doustnego (grupa tetracyklin) oraz uznano guz za miejscowy odczyn wywołany przebytą różą oraz ropnym zapaleniem migdałków.

W związku z ewidentnym pogorszeniem stanu klinicznego, pacjentka zgłosiła się do mnie na konsultację.

Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego ustaliłam:

1. U pacjentki w wywiadzie nie było typowych objawów klinicznych róży (brak gorączki, dreszczy, rumienia o cechach typowych dla tej jednostki chorobowej).

2. Ropne zapalenie migdałków było towarzyszącym problemem klinicznym, który tylko skomplikował proces diagnostyczno-terapeutyczny.

3. W ocenie klinicznej obraz odpowiadał najbardziej chłoniakowi skóry. Wymagało to oczywiście dalszej, szczegółowej diagnostyki histologicznej i immunopatologicznej w trybie pilnym.

W ośrodku onkologicznym pobrano wycinek skóry do oceny histopatologicznej. Po około dwóch tygodniach pacjentka otrzymała wynik: wycinek nie wykazuje nieprawidłowości strukturalnych!!! To było niesamowite, ale okazało się, że pobrano go z okolicy guza, a nie z tkanki zmienionej chorobowo. W tym momencie nie wiedziałam, jak prowadzić rozmowę z chorą, która była już pod ambulatoryjną opieką onkologiczną (podejrzenie chłoniaka skóry), a o wyniku poinformowała mnie telefonicznie. Mogłam jedynie zapytać, czy biopsję przeprowadził lekarz, czy rezydent, bez nadzoru specjalisty onkologa. Szczęśliwie druga biopsja pobrana została z właściwego miejsca, potwierdzono i uściślono moje rozpoznanie kliniczne (pierwotny chłoniak rozlany z dużych komórek B) i skierowano pacjentkę do leczenia w ośrodku hematologicznym, gdyż w Polsce chłoniaki skóry leczy hematolog.

Pacjentka zgłosiła się do mnie po kilku miesiącach. W ośrodku hematologicznym zastosowano leczenie chirurgiczne oraz radioterapię. Pacjentka czuła się dobrze, a ognisko po leczeniu goiło się bez powikłań. Miała w tej całej historii wiele szczęścia.

Jak doszłam do prawidłowej diagnozy

• Szczegółowe badanie podmiotowe, czyli wywiad.
• Kliniczna ocena guza.
• Zaplanowanie diagnostyki i skierowanie pacjentki do ośrodka, który prowadzi diagnostykę w zakresie chłoniaków skóry.
  
  

Dla pacjentki podstawowe znaczenie miały również podjęte przeze mnie działania:

• Monitorowanie procesu diagnostycznego, zakwestionowanie pierwszej biopsji i jednoznaczne zasugerowanie kolejnej.
• Przyspieszenie oceny biopsji (histopatologia i immunopatologia).
• Przekazanie pacjentki pod opiekę hematologiczną, która w Polsce obejmuje chłoniaki skóry.

Wcześniej popełnione błędy

Popełniono ich wiele.

1. W sytuacji, kiedy wdrażamy leczenie zapalnej choroby skóry, jaką jest róża, powinniśmy spodziewać się poprawy stanu klinicznego w zakresie zmian skórnych już po kilku dniach. Jeśli to nie następuje, należy bezwzględnie zweryfikować rozpoznanie.

2. Lekarz rodzinny tego nie zrobił, kontynuował leczenie i skierował pacjentkę do laryngologa, zamiast w związku z brakiem skuteczności terapii skierować ją do dermatologa w trybie pilnym.

3. Do dermatologa skierował pacjentkę dopiero w trakcie trzeciej konsultacji, co jest niewiarygodne.

4. Dodatkowo proces dotarcia do właściwego specjalisty wydłużyła logistyczna trudność uzyskania dogodnego, szybkiego terminu (realia dnia codziennego).

5. Laryngolog skupił się na ocenie górnych dróg oddechowych, praktycznie nie zwracając uwagi na guz widoczny w okolicy skroniowej, czyli niemożliwy do pominięcia w badaniu klinicznym. Guz powinien zaniepokoić lekarza, niezależnie od posiadanej przez niego specjalizacji podstawowej i bez względu na to, z jakim problemem pacjent się do niego zgłosił.

Reasumując:

1. Postawiono złe rozpoznanie wstępne, którego nie zweryfikowano pomimo braku skuteczności wdrożonego leczenia.

2. Kontynuowano błędną linię terapii systemowej.

3. Skierowano chorego do specjalisty dermatologa i wenerologa z opóźnieniem.

4. Wykazano brak zainteresowania oraz wiedzy w zakresie poważnych schorzeń dermatologicznych, na które zawsze kładziemy nacisk w procesie szkolenia studentów.

5. Natomiast dermatolog, który niestety okazał się mało doświadczony w zakresie tak istotnej grupy chorób skóry jak chłoniaki, nie podjął prawidłowego postępowania.

Co więcej, proces diagnostyki histopatologicznej oraz immunopatologicznej wydłużył się z powodu braku jasnego planu działania onkologa, mimo że pacjentka została skierowana w końcu do właściwej placówki medycznej.

Błędy te wynikały z wielu czynników:

• braku wiedzy i kompetencji,
• braku współpracy interdyscyplinarnej,
• braku zainteresowania,
• złej organizacji.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Pierwsza kwestia to rola lekarza rodzinnego w przypadku chorób dermatologicznych, jego nieprawidłowe postrzeganie powagi niektórych problemów skóry. Dermatologia nie ogranicza się do rozpoznawania trądziku i łuszczycy oraz stosowania maści o różnych wymyślnych kolorach. Zajmuje się poważnymi chorobami skóry, niejednokrotnie o ciężkim przebiegu, poważnym rokowaniu, a czasem schorzeniami zagrażającymi życiu pacjenta. Niefrasobliwe podejście do problemu klinicznego, które zaprezentował lekarz rodzinny oraz dodatkowo laryngolog, jest niedopuszczalne. Niewiedza przełożyła się na stworzenie sytuacji zagrożenia życia chorej. Podjęto złe decyzje w zakresie rozpoznania i leczenia, których przez zbyt długi czas nie skorygowano.
• Błąd może popełnić każdy lekarz, ale musi starać się jak najszybciej go skorygować. W momencie gdy problem kliniczny wykracza poza możliwości diagnostyczne lub lecznicze lekarza, koniecznie powinien szukać wsparcia u innych, wybranych specjalistów. Problemy skórnych chorób leżą w zakresie dermatologii i wenerologii i wydawać by się mogło, że jest to kwestia prostej logiki.
• Również logiczny wydaje się fakt, że procesy nowotworowe skóry powinny być diagnozowane i leczone w pełnym zakresie przez dermatologa i wenerologa. Niestety w Polsce, podobnie jak w większości krajów nadbałtyckich, istnieje specjalizacja onkologia, która powinna obejmować wszelkie praktycznie problemy nowotworowe. Oczywiście jest to niemożliwe, by takie podejście mogło przekładać się na dobrą opiekę medyczną w zakresie praktycznie wszystkich dziedzin nauk podstawowych. Z naszej dziedziny najlepszym przykładem jest czerniak. Jako prezydent Sekcji Dermatologii i Wenerologii Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów (UEMS, European Union of Medical Specialists), mam bezpośredni wgląd w wyniki badań w zakresie wczesnego wykrywania czerniaka, przebiegu, rokowania, śmiertelności itd. Polska niestety zajmuje ostatnie miejsce w UE w tym względzie. Jest to sytuacja dramatyczna! Pacjenci zgłaszają się do onkologa w celu oceny znamion barwnikowych, rezygnując z konsultacji dermatologa. Bardzo często znamiona usuwane są z pominięciem oceny dermatoskopowej. W takiej sytuacji niejednokrotnie usuwa się niepotrzebnie miliony znamion, pozostawiając te, które koniecznie wymagają usunięcia. W innych krajach Unii Europejskiej dermatoonkologia i dermatochirurgia to podstawowe gałęzie dziedziny, jaką jest dermatologia i wenerologia. Dlaczego w Polsce jest inaczej? Dlaczego w proces diagnostyki i leczenia nowotworowej choroby skóry w naszym kraju musi być dodatkowo zaangażowany onkolog i na końcu hematolog? Jaki ma to sens i czy ten układ jest korzystny dla pacjenta, o którego przecież tak naprawdę chodzi?

∗∗∗

Ostatnia, bardzo ważna kwestia, to podejście lekarza do pacjenta. Jak można obserwować rosnącą zmianę skórną o postaci guza, zlokalizowaną w obrębie twarzy, bez zaniepokojenia?