Jak różnicować niewydolność serca z innymi chorobami

Praktycznie nie spotykamy chorych z NS, u których występuje jedna dolegliwość, tak dzieje się i w innych krajach. Swego czasu prowadziliśmy badania w ramach programu Polkard – u chorych zgłaszających się do lekarza POZ weryfikowaliśmy przyczynę choroby. Jednak w populacji polskiej brakuje badań przesiewowych, które pozwoliłyby ocenić częstość występowania choroby w skali kraju.

MT: Objawy NS są niecharakterystyczne, nie ułatwiają różnicowania między NS a innymi chorobami. Jakie błędy popełniane są w diagnostyce?

T.R.: Najczęstszymi objawami NS są zwiększona męczliwość, duszność. Typowymi objawami przedmiotowymi są obrzęki kończyn dolnych, tachykardia, wysięk w opłucnej, poszerzone żyły szyjne, a także powiększenie wątroby. Te cechy spotykane są najczęściej, ale one mogą występować też w chorobach płuc, nerek, chorobach endokrynnych i innych zespołach chorobowych, które nie są wprost odpowiedzialne za uszkodzenie serca, a utrudniają właściwą diagnostykę i ocenę problemu. Dlatego należy przestrzegać algorytmu postępowania diagnostycznego NS i zawsze rozpoczynać ocenę pacjenta od zebrania wywiadu. Po drugie, należy przeprowadzić podstawowe testy diagnostyczne: testy biochemiczne oraz badanie EKG i ewentualnie badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gdy badanie EKG jest w pełni prawidłowe, z dużą dozą pewności można powiedzieć, że za to, co dzieje się z pacjentem, nie jest odpowiedzialne uszkodzenie mięśnia sercowego. Natomiast gdy badania wykażą odstępstwa od normy, należy wykonać pogłębioną diagnostykę echokardiograficzną, można też oznaczyć peptydy natriuretyczne, co również znajduje się w algorytmie diagnostycznym. Jednak najważniejszym badaniem pozostaje echo serca.

MT: Polska znajduje się na pierwszym miejscu pod względem hospitalizacji z powodu NS. Ponad 70 proc. pacjentów z NS jest hospitalizowanych, a jedynie 30 proc. leczonych ambulatoryjnie. W Europie proporcje są odwrócone. Skąd taka specyfika polskiego leczenia?

T.R.: NS stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji. Większość chorych trafia do szpitala. Wynika to z faktu, że na zapisanie się do kardiologa pacjenci czekają pół roku lub rok. Lekarze POZ wykonali olbrzymi postęp w leczeniu NS, ale nadal jest on niewystarczający. Poza tym jest ich zbyt mało, są nadmiernie przeciążeni pracą i z tego powodu nie są w stanie poświęcić odpowiedniej ilości czasu tej grupie chorych. U każdego chorego z NS należy dokładnie i systematycznie monitorować objawy. Obecnie trafia on do szpitala zbyt późno, z bardzo nasiloną dusznością, a podanie leków doustnych czy modyfikacja ich dawkowania jest już wówczas niewystarczająca. Tymczasem spiralę zdarzeń można przerwać na wczesnym etapie.

MT: W jaki sposób?

T.R.: Chorego należy nauczyć, jakie są objawy choroby, co świadczy o progresji choroby i zagrożeniu dekompensacją niewydolności serca. Następny etap to edukacja dotycząca współpracy – jak sprawdzać swoją wydolność i w jaki sposób można sobie pomóc. Najprostszą oceną stanu wydolności serca jest codzienne ważenie. Sygnał ostrzegawczy to trudności z wejściem na drugie piętro, na które wchodziło się do tej pory bez problemu, i zwiększenie masy ciała o 2-3 kg w dwa-trzy dni, co oznacza, że taka osoba zaczyna gromadzić płyny i należy rozważyć w pierwszym etapie zwiększenie dawek leków moczopędnych. Jeżeli lekarz nie ma czasu, by to ocenić, nic dziwnego, że chorzy trafiają do izb przyjęć z powodu zaostrzeń.

MT: Czy takie są właśnie początki choroby?

T.R.: Choroba zaczyna się od stopniowego zmniejszania się wydolności fizycznej, pacjent może bez duszności wykonać coraz mniejszy wysiłek. W klasyfikacji NYHA (orientacyjna ocena czynnościowa) na czwartym jej etapie duszność występuje już przy najmniejszych wysiłkach, a także pojawia się w spoczynku. Chorzy, którzy dotychczas spali płasko, z powodu duszności muszą układać się coraz wyżej, nie wystarcza im już jedna poduszka, ale dwie-trzy, ponieważ w pozycji horyzontalnej mają duszności nocne.

Niewydolność serca jest chorobą przewlekłą, jednak można z nią żyć wiele lat. Pacjenci wymagają okresowej kontroli specjalistycznej, zwłaszcza w sytuacji kiedy dochodzi do nasilenia objawów lub kiedy pojawiają się problemy z odpowiednio prowadzoną farmakoterapią i dochodzi do oporności na leczenie. Trudno jest wówczas bez dużego doświadczenia i częstych kontroli wyprowadzić pacjenta ambulatoryjnie z tego stanu.

Myślę, że warto upewnić się, czy chory otrzymuje leki w odpowiednich dawkach. Nieadekwatne dawkowanie stanowi przyczynę pogorszenia rokowania, zresztą i w innych krajach jest daleko od ideału. Kiedy zrobiliśmy badania w ramach Polkardu, okazało się, że 80-90 proc. chorych przyjmuje leki zalecane w wytycznych, ale większość z nich była przyjmowana w odpowiednich dawkach jedynie przez mniej więcej 70 proc. chorych, a w odniesieniu do leków β-adrenolitycznych dawki optymalne otrzymywało tylko 20 proc. chorych.

MT: Jak zatem powinna wyglądać komunikacja pomiędzy kardiologami i lekarzami rodzinnymi?

T.R.: W stabilnym okresie choroby pacjent pozostaje pod opieką lekarza POZ. Raz na pół roku – zgodnie z zaleceniami PTK – powinien trafiać na konsultację do specjalisty, by ten ocenił, czy leki są odpowiednio dawkowane, czy nie doszło do znaczącej progresji choroby i chory może być dalej leczony ambulatoryjnie, czy też wymagana jest specjalistyczna diagnostyka, a może konieczne jest skierowanie do szpitala. Tymczasem do kardiologa trafiają chorzy w bardzo zaawansowanych stadiach NS, którym można by pomóc kilka lat wcześniej.

MT: Problemem jest częsta rehospitalizacja pacjenta, dlaczego do niej dochodzi?

T.R.: Około 25 proc. pacjentów w czasie miesiąca od wypisu ze szpitala powraca do niego. Rehospitalizacja wynika w dużej mierze z niewiedzy chorego. Jak wspominałem, mamy za mało czasu na jego edukację, także jego rodziny, i dotyczy to nie tylko objawów zaostrzenia choroby, ale też przyjmowania leków, informacji, dlaczego nie wolno robić przerw w ich stosowaniu, zmieniać dowolnie dawkowania, jakie powinny być ograniczenia dietetyczne, a jaka aktywność fizyczna. Chorzy nie zdają sobie sprawy, jak poważnym zespołem klinicznym jest NS, i w związku z tym nie reagują wcześniej. Nie potrafią zauważyć momentu zaostrzenia choroby, więc nie wiedzą np., że powinni ograniczyć ilość płynów, a zwiększyć leki moczopędne. Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne, to po dwóch-trzech dniach powinni zgłosić się do lekarza. Czekają z tym zbyt długo.

MT: A jakie błędy popełnia się w szpitalu?

T.R.: Nierzadko chorzy są ze szpitala wypisywani zbyt wcześnie. Jeżeli pacjent trafia do nas z zaostrzeniem choroby, musi otrzymać leki dożylne, następnie należy go prawidłowo przestawić na leki doustne. Tego nie można zrobić w dwa-trzy dni, a wiem, że takie przypadki się zdarzają. Są prace amerykańskie, które pokazują, że wraz ze spadkiem czasu hospitalizacji z powodu NS wzrasta częstość rehospitalizacji. Chory wkrótce po wypisie, tzn. mniej więcej po tygodniu, powinien mieć zaplanowaną wizytę u swojego lekarza POZ. Ideałem byłoby, aby po dwóch-czterech tygodniach od czasu opuszczenia szpitala mógł być oceniony przez kardiologa. W szpitalu nie jesteśmy w stanie wdrożyć pełnego leczenia, ale pacjent powinien z niego wyjść z rozpisanym planem terapeutycznym, by ponownie tam nie wrócić.

MT: Na co powinien zwrócić uwagę lekarz POZ po wypisie pacjenta ze szpitala, gdy ten trafi pod jego opiekę?

T.R.: Po pierwsze, należy ocenić go pod kątem zaleconej farmakoterapii. Opieka poszpitalna musi być kontynuowana w przychodni. Po drugie, uwzględniając stan kliniczny, na podstawie oceny nasilenia objawów i m.in. takich parametrów jak ciśnienie i częstość rytmu serca powinno się dążyć do próby optymalizacji leczenia, tzn. uzyskania dawek leków zgodnych z zaleceniami. Należy także choremu wytłumaczyć, jakie są objawy dekompensacji, zaostrzenia choroby, jakie zachowywać zalecenia dietetyczne dotyczące picia wody, solenia.

MT: W 2016 roku European Society of Cardiology (ESC) wydało nowe wytyczne postępowania terapeutycznego w ostrej i przewlekłej NS. W ubiegłym roku ukazały się też pierwsze polskie wytyczne postępowania w NS, dedykowane lekarzom POZ.

T.R.: Pierwsze wytyczne zostały opublikowane w 1995 roku. Przez te wszystkie lata zalecenia ESC były uaktualniane. Nie zawsze pisano je w sposób jasny i zrozumiały. Mówiono w nich o lekach, zwiększaniu dawek, ale brakowało kontekstu, pewnych niuansów, na których wyjaśnieniu najbardziej zależy lekarzom w codziennej praktyce. Nie zawsze łatwo było wyciągnąć z nich wnioski. Wytyczne, przygotowane przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Sekcję Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, są bliższe realnemu życiu – rozszerzają zalecenia, tłumaczą pewne zmiany, które zachodzą u chorego z NS. Znajdziemy w nich algorytmy postępowania, tabele, które pokazują, jakie leki i w jakiej kolejności podawać oraz do jakich dawek powinniśmy dążyć.

Dawkowanie leków ratujących życie w populacji z NS jest niezadowalające. Lekarze często boją się zwiększać dawki. Myślę, że wynika to głównie z braku doświadczenia. W polskich wytycznych podkreśla się rolę edukacji i współpracy z lekarzem kardiologiem, omawia częstość wizyt, badania diagnostyczne, jakie powinny być wykonane, informuje, kiedy należy kierować chorego do specjalisty. Nasz dokument dostosowany jest do potrzeb lekarzy, którzy na co dzień nie spotykają się z problemem NS, i warto z niego korzystać.

MT: PTK wprowadziło również Paszport dla pacjenta z NS. Sprawdza się ten pomysł?

T.R.: Lekarze POZ i kardiolodzy rzadko wykorzystują ten instrument, a szkoda. W szpitalu wszystkie informacje trafiają do systemu elektronicznego, w przychodni lekarzowi brakuje czasu na wypełnienie Paszportu, a nierzadko przecież chory trafia do różnych lekarzy. Jeśli nie przyniesie kartki z ostatniej wizyty, to ocena stanu pacjenta zaczyna się od początku. Lekarz tak naprawdę zgaduje, co działo się z pacjentem, a tymczasem Paszport miał usystematyzować historię choroby, umożliwić prostą ocenę przebiegu klinicznego, ocenić progresję choroby oraz zastosowane leczenie. Patrząc z perspektywy – jako współautor Paszportu – widzę, że ostateczna jego wersja została zbyt rozbudowana, a lekarze nie mają czasu wypełniać kolejnego dokumentu, muszą wydać receptę, wpisać do komputera informację o wizycie… Oczywiście najlepszym wyjściem byłyby karty elektroniczne, ale na razie brak konkretnych informacji na ten temat.