Coraz trudniej o rzetelną, spójną i wiarygodną opinię biegłego

Ich zaletą jest możliwość oceny prawidłowości postępowania przez zespół złożony ze specjalistów różnych dziedzin medycyny klinicznej, dobranych do konkretnego przypadku, przy udziale specjalisty medycyny sądowej doświadczonego w postępowaniu procesowym.

Niestety zmiany w ustawodawstwie – wprowadzenie kar za wydanie „nieumyślnie fałszywej” opinii, działania organów władzy publicznej i organów ścigania w zakresie nieuznawania części kosztów opinii – doprowadziły do ograniczenia działalności tych instytucji. Na to nakłada się rosnąca agresja stron postępowania, składanie pozwów o naruszenie dóbr osobistych za niekorzystną dla powoda opinię i zawiadomień do prokuratury, co skutkuje stopniową rezygnacją z tej działalności kolejnych doświadczonych biegłych.

To wszystko sprawia, że obecnie uzyskanie opinii rzetelnej, spójnej, wiarygodnej i spełniającej wymogi prawne, zwłaszcza na potrzeby procesu karnego, jest trudne. Coraz częściej można się spotkać ze skrajnymi postawami biegłych spoza instytucji naukowych, którzy są obecnie w przewadze – od adwersarzy organów ścigania, za wszelką cenę broniących lekarzy, po konformistów, którzy działając na zlecenie organów procesowych czują się zobligowani do zaspokojenia ich oczekiwań. Obie postawy są niebezpieczne zarówno dla samych biegłych, pacjentów, jak i lekarzy.

Obok oceny skutku prawnego danego zdarzenia, najtrudniejsze w całym procesie opiniowania jest ustalenie, czy w danych okolicznościach doszło do nieprawidłowości w postępowaniu medycznym i kto się do tego przyczynił. Bardzo szybki rozwój medycyny, intensywne prowadzenie badań naukowych sprawia, że w niektórych dziedzinach zalecenia zmieniają się co roku.

Co oznacza korzystanie z aktualnej wiedzy?

Podstawową zasadą dobrej praktyki lekarskiej jest postępowanie zgodne z aktualną wiedzą medyczną, ale dostępnymi metodami i środkami, ponadto powinno być zgodne z zasadami etyki zawodowej i prowadzone z należytą starannością (ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Nie oznacza to konieczności korzystania z wiedzy najnowszej, ale takiej, która uznawana jest powszechnie za prawidłową, a także sprawdzonej, bezpiecznej dla pacjenta, bo opartej na dowodach naukowych.

Obowiązkiem lekarza jest ustawiczne doskonalenie zawodowe, które obejmuje regularne zapoznawanie się z doniesieniami naukowymi, zaleceniami, rekomendacjami czy standardami postępowania i weryfikacja swojego dotychczasowego działania. Podejmowanie właściwych decyzji klinicznych nie może zatem opierać się wyłącznie na podręcznikach (często nieaktualnych), ale na znajomości aktualnego piśmiennictwa naukowego i jego krytycznej analizie. Jest to jeden z powodów, dla których w programach specjalizacji lekarskich wprowadzono obowiązek napisania pracy naukowej, opublikowanej w recenzowanym czasopiśmie medycznym, lub pracy poglądowej na temat objęty programem specjalizacji.

Czy istnieje wiedza lepsza i gorsza?

W ostatnim czasie, jak wynika z praktyki opiniodawczej, coraz częściej ocena prawidłowości postępowania sprowadza się do dowodzenia, które źródła wiedzy są lepsze i dlaczego, oraz jak interpretować poszczególne wpisy. Kolejny problem dotyczy braku aktualnych wytycznych w języku polskim i powoływania się przez podejrzanych/oskarżonych na te istniejące, choć nieaktualne.

Bardzo duży problem stanowi na przykład ocena prawidłowości stosowania antybiotyków. Wiele zaleceń lub rekomendacji, w zależności od towarzystwa naukowego czy doboru gremium ekspertów, różni się w tej kwestii istotnie między sobą. Różnice dotyczą nie tylko dawkowania i czasu trwania leczenia, ale przede wszystkim samego doboru antybiotyku w zależności od rodzaju zakażenia, okoliczności jego wystąpienia czy chorób towarzyszących.

Przypadek 1

Jako przykład można wskazać leczenie zakażeń układu moczowego. W jednej ze spraw u pacjenta z urosepsą, do rozwoju której doszło po biopsji prostaty, wdrożono terapię cyprofloksacyną w monoterapii. Lekarze w wyjaśnieniach powoływali się na fakt, że jest to lek o szerokim spektrum działania, rutynowo stosowany z dobrym efektem w urologii, zalecany w infekcjach układu moczowego i zapaleniu prostaty. Dokładna analiza okoliczności sprawy wykazała jednak, że nie było to leczenie prawidłowe. Po pierwsze pacjent otrzymywał cyprofloksacynę w profilaktyce okołozabiegowej, która została rozpoczęta tydzień przed zabiegiem. Ponadto w chwili przyjęcia do szpitala chory był już we wstrząsie septycznym, tym samym, w związku z wysokim prawdopodobieństwem zgonu, powinien otrzymać od początku szerokospektralną antybiotykoterapię (co najmniej dwa leki), uwzględniającą szczepy oporne bakterii, które ostatecznie zostały wychodowane z krwi i moczu.

Przypadek 2

Komentarza wymaga również częste powoływanie się na podręczniki jako jedyne źródło wiedzy. Niejednokrotnie w chwili publikacji zawierają one nieaktualne dane, co wynika z czasu potrzebnego na ich napisanie i wydanie. Im więcej zagadnień z różnych dziedzin medycyny zawiera podręcznik, tym mniej jest szczegółowy, a tym samym mniej przydatny w trudniejszych przypadkach.

W jednej ze spraw, dotyczącej postępowania w krwawieniu z żylaków przełyku, oskarżony lekarz jako źródło swojej wiedzy wskazał podręcznik interny (wersję kieszonkową). Algorytm, z którego korzystał (w postaci ryciny), w jego rozumieniu nie uzasadniał podania leków wazoaktywnych, podczas gdy z lektury tekstu taki wniosek można było wysnuć lub przynajmniej podać w wątpliwość spójność ryciny z tekstem.

Pomimo istnienia w tym czasie zarówno polskich, jak i zagranicznych wytycznych nakazujących w każdym przypadku krwawienia z żylaków przełyku zastosowanie leków wazoaktywnych, a także mimo zalecenia takiego działania w rozszerzonej wersji podręcznika, całe postępowanie przed sądem skupiało się wokół nieprawidłowego algorytmu.

W ocenie biegłych nie było prawidłowe zastosowanie algorytmu bez wczytania się w opis zawarty w tekście, co więcej – nie było to dobre źródło wiedzy na temat krwawienia z żylaków przełyku.

Tu jednak kompetencje biegłego się kończą. Opinia sądowo-lekarska jest tylko opinią eksperta lub grupy ekspertów, ostateczna decyzja należy do sądu. To sąd musi ocenić, czym w tym konkretnym przypadku, biorąc pod uwagę całokształt okoliczności zdarzenia, jest aktualna wiedza medyczna, jakie źródła mają priorytet i jaka była interpretacja lekarza dostępnych mu źródeł wiedzy.

Stosowanie wytycznych nieobowiązkowe

Podkreślenia wymaga fakt, że w Polsce nie ma prawnego ani korporacyjnego obowiązku stosowania wytycznych, zaleceń lub rekomendacji towarzystw naukowych bądź grup eksperckich, a te istniejące stanowią jedynie wskazówki do podejmowania decyzji klinicznych.

Co więcej, zarówno izby lekarskie, jak i towarzystwa naukowe nie mają obowiązku ich tworzenia czy chociażby tłumaczenia tych, które obowiązują w innych krajach. Może to stanowić istotne ograniczenie dla osób nieposługujących się językiem angielskim, w którym publikowana jest większość wartościowych prac i badań.

Obowiązek przestrzegania zasad postępowania w naszym kraju odnosi się wyłącznie do standardów zawartych w aktach normatywnych, których jest niewiele, np. standard organizacyjny opieki okołoporodowej zawarty w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 16 sierpnia 2018 roku.

Przypadek 3

Dość duży problem opiniodawczy stanowią rzadkie zdarzenia, które są dobrze opisane w literaturze zagranicznej, ale praktycznie pominięte w polskiej. Jako przykład można wskazać postępowanie w przypadku połknięcia przez małe dziecko dużej (3 V) baterii guzikowej. Powszechnie wiadomo, że połknięcie ciała obcego przez dziecko, a zwłaszcza baterii, wymaga szybkiej interwencji endoskopowej/chirurgicznej.

Ważne jest pytanie, jak szybkiej. Jak przygotować pacjenta do zabiegu? Czego się spodziewać podczas zabiegu i po jego przeprowadzeniu? Kto powinien sprawować opiekę nad pacjentem? Chirurg, laryngolog, pediatra, a może anestezjolog? Jakie leczenie uzupełniające należy wdrożyć?

Problematyka jest skomplikowana, a zasady i algorytmy postępowania zostały opublikowane dość niedawno – niestety nie w polskich czasopismach. Z drugiej strony w dzisiejszych czasach znajomość przynajmniej podstaw języka angielskiego (ewentualnie innego języka obcego) jest koniecznością, by prawidłowo i bezpiecznie wykonywać zawód lekarza.

Jak wynika z piśmiennictwa naukowego, połknięcie baterii guzikowej powinno być traktowane jako stan bezpośredniego zagrożenia życia, a zabieg endoskopowy należy przeprowadzić w najkrótszym możliwym czasie (optymalnie w ciągu godziny od przyjęcia). Okazuje się bowiem, że z uwagi na niewielką szerokość przełyku, typowo dochodzi do uwięźnięcia baterii w górnej jego części. Już po 15 minutach od połknięcia może dojść do martwicy blaszki właściwej przełyku, a w ciągu 30 minut uszkodzenie może się rozszerzyć na warstwę zewnętrzną tkanki mięśniowej.

Powikłania w takich przypadkach nie należą do rzadkości, z czego do najpoważniejszych zalicza się perforację przełyku, zapalenie śródpiersia, przetokę przełykowo-aortalną i przełykowo-tchawiczą, aspiracyjne zapalenie płuc i sepsę. W przypadku stwierdzenia martwicy przełyku, w pierwszych dniach hospitalizacji konieczne jest dokładne monitorowanie stanu zdrowia pacjenta. Gdy tylko stwierdzi się zagrażające życiu powikłania, należy go przekazać na oddział intensywnej terapii.

Podsumowanie

W przypadkach takich jak opisane powyżej, biegły zobowiązany jest do przestudiowania literatury naukowej polskojęzycznej i zagranicznej, sprawdzenia dostępności wytycznych towarzystw naukowych, z uwzględnieniem czasu publikacji i realnej możliwości zapoznania się z nimi przez lekarzy. Tu znów biegły zobowiązany jest do przedstawienia konkretnych danych oraz wyrażenia własnej opinii na temat zdarzenia. Jednak to organowi procesowemu pozostawiono ostateczną ocenę, czy lekarz powinien skorzystać z obcojęzycznych źródeł wiedzy i miał taką możliwość w danym przypadku i okolicznościach.

Proces opiniowania sądowo-lekarskiego jest skomplikowany i wymaga znacznych umiejętności nie tylko czysto specjalistycznych (lekarskich), ale również obiektywnej oceny prawidłowości postępowania medycznego w konkretnym przypadku, w odniesieniu do aktualnej dla czasu zdarzenia wiedzy medycznej, z uwzględnieniem:

• stopnia wykształcenia personelu medycznego,
• doświadczenia,
• samodzielności w podejmowaniu decyzji,
• możliwości przewidywania skutków własnych działań,
• możliwości wynikających z ograniczeń własnych, technicznych i organizacyjnych.

Od biegłego wymaga się krytycznej analizy źródeł wiedzy, w tym wytycznych lub rekomendacji, które nie mogą być traktowane jako jedyny słuszny standard postępowania.

Niezwykle ważne jest jednak wyznaczenie sobie samemu granic możliwości opiniowania. Nie jest rolą biegłego kategoryczne rozstrzygnięcie sporu tam, gdzie nie ma do tego kompetencji lub narzędzi. Opinia stanowi przecież „naukową podpowiedź” dla sądu, który ocenia ją w konfrontacji z pozostałymi dowodami w sprawie, a często też w połączeniu z postawą, jaką w procesie prezentuje oskarżony lekarz.