Otwarty dialog to sposób spojrzenia na świat

psychiatrzy mówimy raczej o ludziach w kryzysie psychicznym czy z zaburzeniem psychicznym, dlatego żeby ich nie stygmatyzować. Naszym celem jest przede wszystkim to, żeby człowiek dotknięty takim kryzysem miał poczucie ważności i bezpieczeństwa. Określenie możliwie najmniej inwalidyzujące będzie najlepsze.

MT: Jednak pacjent dostaje w pewnym momencie diagnozę: depresja, schizofrenia, ChAD.

J.K.-M.: Nazywanie pewnych rzeczy jest konieczne z punktu widzenia leczenia, ponieważ system opieki zdrowotnej nakazuje przydzielanie kodów ICD-10 do poszczególnych zaburzeń psychicznych. Jednak określenie, że ktoś ma schizofrenię czy depresję trzeba odróżnić od tego, kim naprawdę jest osoba z taką chorobą. Chodzi o to, żeby człowiek nie identyfikował się z byciem „schizofrenikiem”, tylko żebyśmy mówili o osobie, która ma dany problem zdrowotny. Interesuje nas człowiek, a nie zdefiniowanie go poprzez chorobę. Powinno się dążyć do takiego właśnie podejścia do pacjentów.

MT: W leczeniu osób w kryzysie psychicznym, albo raczej w prowadzeniu procesu zdrowienia, bardzo ważna jest sfera psychologiczna, wsparcie i psychoedukacja zarówno pacjenta, jak i jego rodziny. Dlaczego te kwestie są ważne i na czym polega ich realizacja?

J.K.-M.: Przede wszystkim należy się zastanowić nad tym, jak osoba dotknięta kryzysem go przeżywa. A przeżywa jako doświadczenie wyobcowania, bycia innym. Bez względu na to, jaki rodzaj zaburzenia jej dotyczy, zaczyna odczuwać, że dzieje się z nią coś nie tak. Nasuwają mi się tu słowa jednej z pacjentek, która chorowała na depresję i na raka piersi. Powiedziała mi, że przy raku piersi mogła sobie wytłumaczyć, że to jej pierś jest chora. A jak miała depresję, czuła, że ona cała choruje i dlatego bardzo ciężko było jej oddzielić siebie od choroby. Miała poczucie, jakby została oddzielona od reszty świata jakąś sztuczną ścianą i że w środku się rozsypuje, że nie jest w stanie sama sobie pomóc. Gdy w takiej sytuacji ktoś jeszcze słyszy rady typu „weź się w garść”, których oczywiście nie jest w stanie w żadnym razie zrealizować, tym bardziej ma poczucie niezrozumienia i braku wsparcia. Zwroty takie jak „nie przesadzaj”, „weź się w garść” są odbierane tak, że nikt nas nie rozumie, że jesteśmy nieważni, niepotrzebni i oczywiście taki człowiek czuje się przez to jeszcze gorzej.

MT: Obecna wiedza społeczeństwa na temat zaburzeń psychicznych jest znacznie większa niż kiedyś.

J.K.-M.: Ale nadal nie jest dostateczna. Ponadto u osoby z takim problemem uruchamiają się stereotypy postrzegania kryzysu psychicznego i do głowy przychodzą jej pejoratywne określenia. Przez to czuje się coraz bardziej zagubiona. Podobnie zagubiona czuje się rodzina, która też często nie wie, w jaki sposób można bliskiej osobie pomóc. Co zrobić, by ułatwić jej powrót do życia takiego, jakie wcześniej prowadziła? Warto podpowiedzieć rodzinie, że najważniejszą rzeczą, której człowiek zaburzony psychicznie potrzebuje, jest poczucie zrozumienia i bezpieczeństwa. To jest fundamentalne. W gruncie rzeczy niewiele trzeba, żeby to osiągnąć. Podstawową sprawą jest, żeby z nim być. Niekoniecznie musimy udzielać temu człowiekowi mądrych rad. Sam fakt bycia z nim już powoduje, że ma on poczucie tej naszej bliskiej obecności, wsparcia, tego, że może na kogoś liczyć. Często może to spowodować, że będzie o siebie walczył. Jeżeli bliska osoba słucha chorego uważnie, koncentruje się na tym, co on mówi, to jest olbrzymie wsparcie i podstawa do tego, żeby człowiek w kryzysie otworzył się, zaufał i postanowił się leczyć.

MT: A co z osobą przed diagnozą, w trakcie jej stawiania lub tuż po postawieniu? Jak ją wspomóc w sytuacji, kiedy być może jeszcze nie zdaje sobie sprawy, że ma problem? Jak wesprzeć, żeby w ogóle podjęła leczenie, kroki, które pomogą jej wrócić do dobrostanu życiowego?

J.K.-M.: Każdy z lekarzy ma swoje własne podejście, jak to powinno wyglądać. Mnie najbliższa jest idea tzw. otwartego dialogu. Jest to metoda wsparcia osoby w kryzysie (która nie jest jeszcze pacjentem) wymyślona przez dwójkę Finów – Jaakko Seikkulę i Brygitte Alakare. Ten skandynawski system zakłada, że nie ma rozbieżności między działaniami profesjonalistów opieki psychiatrycznej, rodziny, pacjenta i otoczenia. Założeniem otwartego dialogu jest to, że człowiek może zgłosić się do miejsca, gdzie dostaje wsparcie psychologa, psychiatry bądź terapeuty środowiskowego. W takim centrum pomocy przydzielany jest mu opiekun, który go prowadzi, a także asystent zdrowienia, często osoba z podobnym zaburzeniem psychicznym, dobrze funkcjonująca życiowo. W ramach otwartego dialogu staramy się doprowadzić do spotkania osoby w kryzysie, jej rodziny i ludzi z jej najbliższego środowiska, do których ma ona zaufanie – to może być przyjaciel, kolega, nauczyciel, ksiądz. Siadamy w tym gronie i wspólnie próbujemy zobaczyć, o co chodzi. Każdy ma prawo przedstawić swój punkt widzenia, w tym także lekarz lub terapeuta – po to, żeby wspólnie znaleźć najlepsze pomysły na to, co należy zrobić, żeby pomóc choremu.

W przypadku osób z objawami schizofrenii, które często nie mają poczucia, że dzieje się z nimi coś nie tak, członkowie tej grupy życzliwych im osób mogą pomóc, mówiąc na przykład: „Słuchaj, nie jest z tobą dobrze. Wcześniej byłeś osobą, na którą można było liczyć, jak się umawiałeś, to przychodziłeś, byłeś towarzyski, pomocny, aktywny, a teraz zamknąłeś się w domu i do nikogo się nie odzywasz. A nam zależy, żebyś się do nas odzywał, bo lubimy z tobą spędzać czas”. Bez względu na to, jak dalece ten człowiek jest chory, istnieje szansa, że będzie skłonny słuchać tego, co mówią do niego ludzie, do których ma zaufanie. Najgorsza z wersji to ta, kiedy ktoś zostaje wyrwany ze swojego środowiska i na siłę przewieziony np. do szpitala i tam ktoś, kogo widzi pierwszy raz w wżyciu, np. lekarz na izbie przyjęć, zmusza go, żeby położył się na oddziale. Czasami jest to konieczne, w sytuacji nagłej, gdy np. dochodzi do czynnej agresji i trzeba podjąć działania mające na celu ratowanie życia.

MT: Wróćmy do sytuacji, kiedy mamy jeszcze czas, by usiąść i porozmawiać, zastanowić się wspólnie, co możemy zrobić.

J.K.-M.: Często udaje się namówić osobę z problemem, żeby z własnej woli przyszła do szpitala na obserwację, o ile szpital jest potrzebny, albo na wizytę u psychiatry bądź do brania leków, jeśli są niezbędne.

Nie jest dobrze, gdy spieszymy się z postawieniem diagnozy. Zdarza się, że staramy się za wszelką cenę przydzielić człowieka z zaburzeniem psychicznym do jakiejś kategorii: schizofrenia, depresja, zaburzenia lękowe. Tymczasem, jeżeli nie znamy całego kontekstu sytuacji, nie mamy tzw. wywiadu obiektywnego, czyli opisu zdarzeń, które poprzedziły dany kryzys, bardzo łatwo możemy się pomylić. I wdrożyć działania, które potem okazują się niepotrzebne. Lepiej pozwolić, żeby sytuacja naturalnie się rozwinęła z udziałem grupy wsparcia. Bardzo ważny jest sposób prowadzenia rozmowy w tej grupie – rzeczywiste pozwolenie pacjentowi na bycie osobą autonomiczną, której się słucha, z której się nie kpi, nie odrzuca i nie mówi „weź się w garść”, tylko próbuje się znaleźć wyjście z sytuacji.

Niedobrze też jest wtedy, gdy zaczyna się tzw. polowanie na czarownice, czyli ustalanie kto jest winny zaistniałej sytuacji. To często bardzo obciąża rodzinę, zwłaszcza gdy pacjent, nie daj Boże, usłyszy od terapeuty: „To wszystko przez to, że matka niedostatecznie się tobą zajmowała” albo: „Wszystko przez to, że w domu nie ma właściwych warunków”.

Celem otwartego dialogu jest przede wszystkim to, by pomóc człowiekowi w zdrowieniu, a nie poszukiwać winnych. Bez względu na wszystko, nawet jeżeli ktoś trafia do szpitala, to potem wraca w miejsce, z którego wyszedł. Jeżeli rodzina jest skłócona i pacjent nie może w tej atmosferze liczyć na wsparcie, bo wszyscy mają do siebie nawzajem pretensje, to na pewno nie będzie poprawiało jego samopoczucia.

MT: Załóżmy, że ktoś musi znaleźć się w szpitalu. Jakie tu mogą być działania wspierające?

J.K.-M.: Im bardziej zaangażuje się pacjenta w proces leczenia, im bardziej pozwoli mu się wybrać jakiś jego wariant, wysłucha się go, gdy mówi o tym, czego potrzebuje, chce, jakie ma wcześniejsze doświadczenia z lekami, tym lepiej się poczuje. Każdy z nas chce być traktowany w sposób uważny – podmiotowy, a nie przedmiotowy. Nie jest tak, że lekarz czy psycholog wiedzą najlepiej, jak pacjent się czuje. On sam wie to najlepiej. Jeżeli dostaje lek i mówi, że on mu nie służy, że się po nim źle czuje z jakiejkolwiek przyczyny – bo np. zwiększa jego apetyt, a jemu zależy na tym, żeby nie przytyć – to szansa na to, że będzie brał ten środek po wyjściu ze szpitala jest praktycznie żadna. Z badań naukowych wynika, że dla pacjentów dużo ważniejsza jest tolerancja leków niż ich efektywność. Szczególnie dla osób dotkniętych schizofrenią, które często nie mają poczucia choroby. I dlatego jeżeli w partnerskim dialogu, w zgodzie z pacjentem ustalimy, że dany lek będzie dla niego najlepszy, to on ten lek będzie brał. Weźmy przykład osoby pobudzonej, niespokojnej, której próbujemy podać tabletkę, podczas gdy ona leków doustnych brać nie chce. Wtedy pytamy ją: „No dobrze, nie chcesz brać leków doustnych, to może coś zaproponujesz? Jaki lek chciałbyś wziąć?”. I człowiek odpowiada np.: „Wcześniej miałem doświadczenie z zastrzykami, dostawałem je w szpitalu, spróbujmy z tymi zastrzykami”. I w taki sposób chory zaczyna uczestniczyć we własnym leczeniu. Nie ma już: my i oni, tylko jest wspólny interes, prowadzący nas do celu, którym jest przywrócenie człowieka do aktywności życiowej, do funkcjonowania społecznego i rodzinnego.

MT: Opisana sytuacja dotyczy osoby, która akceptuje swój stan. Jak zapoczątkować proces zdrowienia u kogoś, kto problemu jeszcze nie widzi?

J.K.-M.: Sposobem na to jest wspomniany otwarty dialog, wspólna rozmowa w sieci osób bliskich, które mogą tu pomóc. Rozmawiając z pacjentem, należy zwracać uwagę na to, czy on też widzi jakiś problem. Bo dla niego to, że ma sądy urojeniowe, wcale nie jest dziwne, on te przekonania uważa za rzeczywiste, prawdziwe. Tłumaczenie choremu w tym momencie „panu się tylko tak wydaje” nie ma sensu. Natomiast mogą istnieć problemy rzeczywiste, które towarzyszą początkowi psychozy, np. kłopoty ze snem, apetytem, niepokój, lęk. Są to nieprzyjemne stany, które pacjent czuje. I co do nich jest krytyczny. Trudno mu nie zauważyć, że nie przesypia połowy nocy. Dlatego często zamiast dążyć do tego, by pacjent koniecznie miał wgląd w chorobę, można skupić się na pojedynczych elementach jego samopoczucia, które wyraźnie są zaburzone i ewidentnie mu przeszkadzają. Cokolwiek by się wydarzyło, działamy w interesie pacjenta i staramy się mu pomóc. Jeżeli uda się zlikwidować u niego sądy urojeniowe, to z dużym prawdopodobieństwem zlikwidujemy też bezsenność albo lęk. Proponując mu leczenie czegoś, co mu przeszkadza i co wyraźnie odczuwa jako stan nieprzyjemny, przy okazji leczymy go z psychozy.

Ważne, żeby pacjent zaczął z nami rozmawiać, wszedł w dialog na temat tych objawów, które mu przeszkadzają. Żeby zauważył, że można się ich pozbyć. Jeżeli dostanie lek, który mu w tym pomoże, wzrośnie jego zaufanie do lekarza. Zobaczy, że radzimy sobie z tym, co mu doskwiera.

MT: W jaki sposób lekarz może czy też powinien budować zaufanie pacjenta?

J.K.-M.: Psychiatria nie jest nauką powtarzalną i twierdzenie, że z każdą osobą będzie tak samo, całkowicie mija się z prawdą. Staramy się słuchać pacjenta jak najuważniej. Słyszeć, co do nas mówi. Jeżeli naprawdę postaramy się zrozumieć jego i jego cele, łatwiej będzie znaleźć wspólną płaszczyznę porozumienia. Człowiek niekoniecznie przychodzi do szpitala dlatego, że chce się pozbyć głosów i omamów słuchowych. Jego motywacja może być całkiem inna, np. zależy mu na opinii mamy, która widzi jego stan i mówi mu, że dzieje się z nim coś nie tak. Wtedy on robi coś dla kogoś, a nie dlatego, że to jemu coś przeszkadza. Zauważenie motywacji człowieka pokazuje nam tę płaszczyznę do działania. Możemy zadziałać więc w sposób, w jaki nakazuje wiedza medyczna, ale zrobimy to tak, żeby osiągnąć jednocześnie to, na czym zależy pacjentowi. A więc po pierwsze – słuchamy. I po drugie – nie lekceważymy tego, co do nas człowiek mówi, nie traktujemy go w taki sposób, że „pan się nie zna, bo pan nie ma wiedzy fachowej, to my wiemy lepiej”. My, psychiatrzy, wcale nie wiemy lepiej. Jeżeli pacjent mówi, że dla niego najważniejsze jest to, żeby miał prawidłowe funkcje seksualne, to musimy tak z nim rozmawiać, by znaleźć środek, który będzie skuteczny w rozwiązaniu występującego u niego problemu psychicznego i jednocześnie dobrze tolerowany w sensie zachowania (w miarę możliwości) funkcji seksualnych. Jeżeli się uprzemy, że nasze cele są ważniejsze, to pacjent odstawi leki. Bo dlaczego ma realizować nasze cele, a nie własne?

Pacjent, który czuje się traktowany tak, że uważa, że jest dla lekarza ważny, będzie mu ufał. Wtedy możemy rozmawiać jak partnerzy i poprzez to budować zaufanie. Cały czas musimy mieć na uwadze, że nasi pacjenci mają negatywny obraz świata i raczej uważają, że się nie uda, że nic dobrego z tego nie wyniknie, że na pewno nic dobrego ich nie czeka – jest to szczególnie charakterystyczne w depresji. Również przy wielu innych zaburzeniach psychicznych pojawia się postrzeganie świata poprzez czarne okulary, a nie różowe. Jeżeli pokażemy człowiekowi, że jednak może wyjść ze stanu, w którym się aktualnie znajduje, że przede wszystkim to on zdrowieje, a nie, że to my robimy z nim coś, co spowoduje jego wyzdrowienie, to dzięki temu poczuje się silniejszy. I nabierze przekonania, że warto z siebie dać jeszcze coś więcej. Im bardziej pacjent jest zaangażowany we własne zdrowienie, tym efekt wspólnych działań będzie lepszy. Jesteśmy w stanie na tyle pomóc chorym, na ile oni sami nam na to pozwolą. Nie pomożemy osobie, która uprze się, że pomocy nie chce.

MT: Czy są sytuacje, kiedy jednak leczy się kogoś na siłę? Wbrew jego woli?

J.K.-M.: Czasami tak robimy, np. przy ciężkiej psychozie, kiedy kontakt z chorym jest bardzo powierzchowny, bo ma zaburzenia świadomości. Ale to są skrajne przypadki. W większości sytuacji jednak bez współpracy niewiele można osiągnąć. Uzyskamy co najwyżej efekt doraźny, krótkotrwały, ograniczony maksymalnie do czasu pobytu w szpitalu, bez ciągu dalszego.

Naszym celem nie jest to, żeby człowiek nie miał objawów, tylko żeby wyzdrowiał, czyli wrócił do swojego normalnego życia, lepszego niż to, które ma teraz. Takiego życia, które chciałby prowadzić – uczyć się, studiować, pracować, mieć dziewczynę, żyć w rodzinie. Realizować swój potencjał i swoje marzenia, mieć życie towarzyskie, społeczne. Mieć swobodę wyborów życiowych. Nie być zdeterminowanym do jednego ograniczonego wycinka życia, bez możliwości sprawdzenia innych jego wariantów. Celem jest to, by człowiek mógł na tyle zmienić dotychczasowe życie, żeby zacząć się nim cieszyć.

Czasami tym, co skłania kogoś do szukania pomocy u psychiatry albo psychologa jest uzależnienie, poważne problemy życiowe, doświadczanie przemocy, wykorzystywania. Wtedy naszym zadaniem jest nie tylko pomóc tej osobie wyjść z kryzysu, ale też wesprzeć ją w rozwiązaniu przyczyn problemów, np. w zaniechaniu picia.

MT: Na ile w procesie przywracania do zdrowia należy budować atmosferę optymizmu, by przy tym nie zakłamywać rzeczywistości? Przedstawiać fakty, ale jednocześnie dawać nadzieję na lepsze jutro?

J.K.-M.: Kluczowa jest tu ocena, czy jesteśmy w stanie pacjenta wyleczyć, tzn. spowodować, że z czasem nie będzie potrzebował wspomagania farmakologicznego. Jeżeli jest szansa, by pacjent nie musiał nieustannie brać leków, żeby dobrze funkcjonować, to należy z niej skorzystać. Częstą metodą alternatywną jest psychoterapia. I to jest najważniejsza informacja, którą pacjent powinien dostać. Jeśli w określonych przypadkach zdecyduje się na podjęcie psychoterapii, to jest bardzo duże prawdopodobieństwo, że z czasem będzie mógł zapomnieć o psychiatrach i psychologach i cieszyć się życiem człowieka zdrowego. Natomiast jeżeli ktoś ma rodzaj zaburzenia, które wymaga przyjmowania leków długofalowo lub przez całe życie, to trzeba mu to powiedzieć, a przy tym uzmysłowić, że jest wiele innych jednostek chorobowych, które nie są stygmatyzujące, a leki należy przy nich brać stale, np. w nadciśnieniu tętniczym czy cukrzycy. Przyjmowanie tabletek w schizofrenii czy chorobie afektywnej dwubiegunowej niczym się nie różni od brania ich przy nadciśnieniu. Jest to zwykłe przewlekłe leczenie, które pozwala normalnie funkcjonować. Jeżeli osoba z nadciśnieniem samowolnie, bez konsultacji z lekarzem odstawi leki, może się to skończyć dla niej udarem mózgu lub zawałem serca. A gdy leki przestaje brać pacjent ze schizofrenią, będzie się to kończyło kolejnymi kryzysami, pobytami w szpitalu i innymi problemami życiowymi. Jeśli człowiek zauważy tę analogię, to często dochodzi do wniosku, że może branie leków nie jest wcale taką złą opcją. Warto przekazać pacjentowi, że przyjmowanie leków jest potrzebne na początku i że to nie farmakoterapia jest celem w procesie leczenia, lecz jakość życia. Że będziemy ze wszech miar starali się, żeby mógł żyć tak jak inni. Leczenia nie kończymy na tabletkach, są one tylko jednym z narzędzi służących do powrotu do normalnego życia.

MT: Co lekarz powinien przekazać pacjentowi na temat leków?

J.K.-M.: Jeżeli ktoś zgodzi się brać konkretne tabletki czy zastrzyki, to musi jak najwięcej wiedzieć o danym preparacie, także o jego niepożądanych efektach ubocznych, bo wtedy będzie mógł szybko reagować, gdyby cokolwiek się zadziało. Pacjent nigdy nie jest skazany na jeden preparat i gdy ten mu nie służy albo zmienia się jego sytuacja zdrowotna, to zawsze lek można zmienić. Pacjent powinien być przez lekarza poinformowany, że jest dużo możliwości terapeutycznych, a leki są jedną z opcji, która nie jest ostateczna, lecz najlepsza w danym momencie jego życia. Dobrze jest określić perspektywę czasową brania leków – pół roku, rok, dwa lata. To pomaga w akceptacji procesu leczenia, czy raczej zdrowienia. Wyjaśniamy, że po upływie określonego czasu terapii farmakologicznej podejmiemy próbę odstawienia leku, by zobaczyć, jak będzie się bez niego czuł i że będziemy reagować stosownie do sygnałów organizmu.

Ważne, by pacjent wiedział, gdzie może uzyskać natychmiastową pomoc, w razie gdyby zaczęło się z nim dziać coś, co go zaniepokoi. Należy go także poinformować o wczesnych objawach nawrotu, żeby mógł je rozpoznać i pilnie zwrócić się po pomoc do lekarza. To wszystko jest bardzo ważne. Powinien też wiedzieć, że leczenie musi być monitorowane, czyli będziemy pilnować, czy w trakcie terapii jest dobry zarówno jego stan psychiczny, jak i somatyczny. Cała ta wiedza pozwoli pacjentowi być bardziej świadomym w procesie leczenia i reagować na zmiany, być najlepszym ekspertem od swojej choroby, od swojego stanu zdrowia. To się daje zrobić, tylko wszystko wymaga czasu. Naszym celem jest zaangażowanie chorego. Za każdym razem to, co człowiekowi mówimy, musimy dostosować do jego osobowości, sposobu reagowania, mechanizmów obronnych. Przekazując na wstępie zbyt dużo informacji, można kogoś wystraszyć lub zniechęcić. Mamy więc pewien plan zdrowienia, który stopniowo realizujemy. Zaangażowanie rodziny pomaga, podczas gdy jego brak utrudnia proces zdrowienia, a czasem nawet go uniemożliwia. Wiele jest w rękach bliskich pacjenta. Rodzina wspierająca musi znać plan zdrowienia, bo dzięki jej współpracy zdrowienie będzie dużo efektywniejsze.

MT: Człowiek, który wychodzi ze szpitala po pierwszym epizodzie, powinien wiedzieć, co ma robić dalej, gdzie ma się udać. Jak to wygląda w praktyce?

J.K.-M.: Tu dochodzimy do reformy opieki psychiatrycznej, która zaczęła się w naszym kraju. Założenie jest takie, że psychiatria ma być środowiskowa. Pacjent ma być wspierany w procesie zdrowienia od początku do końca – wychodząc ze szpitala już wie, kto się nim zaopiekuje. Dokąd ma się zgłosić na pierwszą wizytę ambulatoryjną. Przy takim założeniu prawdopodobieństwo, że zgłosi się na tę wizytę jest największe. W Centrach Zdrowia Psychicznego będziemy mieli pod opieką określoną populację. Dzięki temu zapewnimy kompleksową opiekę mieszkańcom danego rejonu – dzielnicy, części miasta. Będziemy znali pacjentów, ich rodziny. A ludzie ci będą wiedzieli, gdzie mogą się zwrócić po pomoc w kryzysie psychicznym. Takie Środowiskowe Centra Zdrowia Psychicznego już działają w niektórych miastach Polski objętych programem pilotażowym. Podkreślę raz jeszcze, jak ważne jest to, by człowiek wychodząc ze szpitala wiedział, gdzie ma się zgłosić, nie szukał lekarza naprędce i nie zastanawiał się, kto go będzie leczył, bo często kończy się to zaniechaniem terapii. Ciągłość opieki i leczenia jest niezwykle ważna w powrocie do zdrowia i do normalnego życia.

Zdjęcia: archiwum prywatne, KatarzynaBialasiewicz/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, fizkes/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, photoguns/iStock/Getty Images Plus/Getty Images