Przewlekła niewydolność żylna

za chorobę społeczną. Na podstawie ogólnopolskiego, wieloośrodkowego badania przeprowadzonego pod kierownictwem Jawienia i Szymańskiego pt. „Występowanie przewlekłej niewydolności żylnej u pacjentów zgłaszających się do lekarzy lecznictwa otwartego” objawy PNŻ stwierdzono u 47% kobiet i 37% mężczyzn, przy czym zaobserwowano znaczne jej zaawansowanie. U 48% chorych występują żylaki kończyn dolnych, zaś u przeszło 24% − obrzęki i zmiany troficzne. Owrzodzenia podudzi to najcięższa postać omawianej choroby. Biorąc pod uwagę częstość jej występowania, należy się liczyć z wysokimi kosztami leczenia dotkniętych nią pacjentów. Ocenia się, że na ich leczenie przeznacza się 1,5-2,0% całego budżetu opieki zdrowotnej. Przewlekła niewydolność żylna jest utrwalonym zaburzeniem odpływu krwi żyłami kończyn dolnych. Pojęcie to obejmuje zastój krwi zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich, co może być punktem wyjścia dla zakrzepicy żylnej.

Należy przypuszczać, że choroba żylna towarzyszy człowiekowi od chwili przyjęcia przez niego pionowej pozycji ciała. Najstarsze doniesienia o żylakach zawierają papirusy Ebersa (ok.1550 r. p.n.e.). Hipokrates (460-377 r. p.n.e.) w swoich pracach dostrzegł związek między pozycją stojącą i ciążą a obecnością żylaków oraz owrzodzeń kończyn dolnych. Jako pierwszy wprowadził metodę leczenia owrzodzeń i żylaków poprzez „nakłuwanie i bandażowanie” ¹ .

Anatomia i fizjologia przepływu żylnego kończyn dolnych

Żyły kończyn dolnych, w ogólnym zarysie, stanowią dwa ściśle połączone ze sobą układy: powierzchowny i głęboki. Układ żył głębokich towarzyszy układowi tętniczemu, a stosunek tętnic do żył wynosi 1:2 dla żył małych i średnich oraz 1:1 dla żył dużych. W skład układu głębokiego kończyn dolnych wchodzą po dwie żyły podeszwowe, piszczelowe, strzałkowe oraz żyła podkolanowa, udowa i biodrowa. Do układu powierzchownego zaliczamy żyłę odpiszczelową, odstrzałkową, układ żył podskórnych, a także żyły łączące (żyła Leonarda, żyła Giacominiego). Żyła odpiszczelowa wychodzi z łuku grzbietowego stopy, przebiega przed kostką przyśrodkową, następnie po stronie przyśrodkowej kończyny do pachwiny, gdzie uchodzi do żyły udowej. Żyła odstrzałkowa, wychodząc z łuku grzbietowego stopy, przebiega za kostką boczną, następnie podpowięziowo między głowami mięśnia brzuchatego łydki i ostatecznie, przebijając powięź podkolanową, uchodzi do żyły podkolanowej. Oba układy − powierzchowny i głęboki − są połączone ze sobą przechodzącymi przez powięź mięśniową żyłami przeszywającymi − perforatorami. Ich liczba jest zmienna, jednak najczęściej występują w stałych okolicach kończyny (m.in. perforatory Dodda, Boyda, Cocketta, Basiego) ^{1, 2, 3} .

Ściana żył, podobnie jak tętnic, składa się z trzech warstw: śródbłonka, czyli błony wewnętrznej (tunica intima), środkowej (tunica media) i zewnętrznej (tunica externa; tunica adventitia). Żyły w porównaniu z tętnicami mają skąpą mięśniówkę, nie tracą jednak zdolności obkurczania się. Śródbłonek żył wykazuje pofałdowania tworzące zastawki o kształcie ptasich gniazd, otwarte podczas dogłowowego przepływu krwi, a zapobiegające fali zwrotnej. Zastawek nie mają małe żyły oraz duże żyły tułowia, centralnego układu nerwowego (CUN) i dorzecza żyły wrotnej. Liczba zastawek nie jest stała − i tak żyła biodrowa zewnętrzna i udowa wspólna w 85% mają 1 zastawkę, żyła odpiszczelowa 10-18, odstrzałkowa 8-10, a udowa powierzchowna 1-5 ^{1, 2, 4} .

Opisując anatomię układu żylnego, należy wspomnieć o bezpośrednich połączeniach pomiędzy układem tętniczym i żylnym. Połączenia te są bogato unerwione, dzięki czemu mają zdolność do skurczu lub rozkurczu, wpływając w istotny sposób na krążenie obwodowe.

Fizjologiczny przepływ w układzie żylnym przebiega dogłowowo, antygrawitacyjnie i od układu powierzchownego do głębokiego. Według praw fizyki krew płynie w kierunku mniejszego ciśnienia, a więc z włośniczek (ok. 15 mmHg) w kierunku prawego przedsionka (ok. 3 mmHg). Przyczyniające się do przepływu krwi siły można podzielić na dwa rodzaje, działające:

• z tyłu (vis a tergo)
• z przodu (vis a fronte).

Do pierwszej grupy zaliczamy resztkowe ciśnienie tętnicze we włośniczkach docierające z serca (ok. 3 mmHg), rytmiczny ucisk żył głębokich przez towarzyszące im tętnice, ucisk żylnej sieci podeszwowej Lejarda oraz pompę mięśniową łydki, tzw. obwodowe serce żylne. Dwie ostatnie siły mają decydujące znaczenie w odpływie krwi w pozycji stojącej. W drugiej grupie sił należy wymienić ujemne ciśnienie w klatce piersiowej zależne od ruchów oddechowych przepony i ssące działanie prawego przedsionka serca. Fizjologicznie krew z kończyn dolnych odpływa w 85-90% poprzez układ głęboki, a w 10-15% układem powierzchownym ^{2, 5, 6} .

Etiologia i patofizjologia przewlekłej niewydolności żylnej

Przewlekła niewydolność żylna ma ogromne znaczenie socjologiczne i ekonomiczne, głównie ze względu na dużą zachorowalność na owrzodzenia żylne u osób aktywnych zawodowo. Patogeneza PNŻ nie została dotychczas wyjaśniona, nadal nie wiemy, co pierwotnie rozpoczyna procesy doprowadzające ostatecznie do niewydolności pompy żylnej, obrzęku tkanek i rozwoju zmian troficznych skóry.

Mówiąc o przewlekłej niewydolności żylnej, należy podać jej definicję. Według Mackiewicza jest ona utrwalonym zaburzeniem odpływu krwi żyłami kończyn dolnych. Pojęcie to obejmuje zastój krwi zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich ^{7, 8, 9} .

Patofizjologia przewlekłej niewydolności żylnej wciąż kryje wiele tajemnic czekających na wyjaśnienie. U podstawy problematyki PNŻ leżą dwa mechanizmy wzajemnie się przenikające: hemodynamiczny i tkankowy. Pierwszy z nich jest ściśle związany z przyjętą przez człowieka w trakcie ewolucji pozycją wyprostowaną, która w naturalny sposób wywołuje nadciśnienie i zastój w układzie żylnym, bez względu na obecność refluksu. Zmniejszenie prędkości przepływu krwi z jednoczesnym wzrostem jej lepkości uruchamia kaskadę mechanizmów uszkadzających mikrokrążenie ^{6, 10, 11, 12} .

Mechanizm tkankowy związany jest z uszkodzeniem ściany żylnej. Wchodzące w jej skład monocyty, fibroblasty, włókna kolagenu, elastyny i proteoglikany w trakcie rozwoju choroby tracą swoje właściwości. Naruszona ściana żyły traci właściwości skurczowe, również poprzez obniżenie wrażliwości na bodźce adrenergiczne. Destrukcja endotelium powoduje wzrost przepuszczalności ściany żylnej − powstaje obrzęk, a następnie poprzez uwalniane mediatory stan zapalny tkanki łącznej ^{13, 14, 15, 16} .

Utrata napięcia żylnego, powodując niewydolność zastawkową, doprowadza do refluksu w układzie żylnym. Powstałe nadciśnienie żylne skutkuje zastojem żylnym, czego efektem są zmiany w mikrokrążeniu, zapalne, obrzęk, a w konsekwencji zmiany troficzne skóry i owrzodzenia ^{13, 17, 18} .

Niewydolność może dotyczyć układu żył powierzchownego, głębokiego lub obu jednocześnie. Przy niewydolności żył powierzchownych dochodzi do odwrócenia przepływu krwi od góry do dołu w zmienionych żylakowato żyłach i z układu głębokiego do powierzchownego. Przyczyny niewydolności dzielimy na:

• pierwotne (występują najczęściej) − osłabienie ściany naczyniowej lub zastawek (wrodzone)
• wtórne − niewydolność układu głębokiego, przebyty uraz ^{1, 19, 20} .

W niewydolności żył układu głębokiego mają miejsce zaburzenia jego funkcji, które objawiają się częściową lub całkowitą niedrożnością układu, niewydolnością zastawek i perforatorów ^{21, 22, 23, 24} .

Nieodłącznym elementem PNŻ jest zastój w mikrokrążeniu – końcowej części układu krążenia, które jest miejscem połączenia między układem tętniczym, żylnym i tkankami. Niewydolność żylna powoduje wiele zmian w mikrokrążeniu. W początkowym okresie nadciśnienia żylnego dochodzi do wydłużenia fazy zamknięcia zwieraczy przedwłośniczkowych (odruch tętniczo-żylny), co ogranicza napływ krwi. Połączenia tętniczo-żylne otwierają się, wyłączając z krwiobiegu jednostki mikrokrążenia, co doprowadza do niedokrwienia tkanek. Dłużej trwające nadciśnienie żylne skutkuje ostatecznie porażeniem arterioli i przepełnieniem włośniczek. Dochodzi do odwrócenia przepływu przez otwarte przetoki tętniczo-żylne, wenulizacji naczyń tętniczych i pogłębienia zmian niedokrwiennych ^{1, 16, 25, 26, 27} . W przebiegu chorób żył (żylaki, zakrzepowe zapalenie żył, zespół pozakrzepowy) wzmożone ciśnienie w układzie żylnym kończyn dolnych przenosi się do naczyń włosowatych, wywołując zastój w mikrokrążeniu. Powoduje to upośledzenie utlenowania i odżywienia tkanek, czego skutkiem są zmiany troficzne i owrzodzenia ^{13, 26, 27, 28} (ryc. 1).

Rycina 1. Zmiany troficzne podudzia w przebiegu niewydolności żylnej

Większość autorów skłania się ku tezie, że na skutek nadciśnienia żylnego dochodzi do zaburzeń perfuzji włośniczkowej, a w konsekwencji do powstania owrzodzeń. Owrzodzenia podudzi są najcięższą postacią przewlekłej niewydolności żylnej. Przeszło 80% owrzodzeń w obrębie podudzi ma etiologię żylną (żylaki − 51,7%, zespół pozakrzepowy − 14,5%, mieszane [owrzodzenia tętniczo-żylne] − 12,9%, tętnicze − 7,3%, inne − 13,6%). Owrzodzenia pochodzenia żylnego są związane z niewydolnością zastawkową w układzie głębokim oraz w żyłach przeszywających. Występują najczęściej u osób w wieku 60-80 lat. Owrzodzenia goleni częściej są obecne u kobiet niż u mężczyzn, w stosunku 2,8:1. Jest to schorzenie przewlekłe i nawracające: w 50% owrzodzenie obecne jest u pacjentów w wieku powyżej 10 lat, w 60% zdarzają się nawroty, 50% chorych jest w wieku produkcyjnym ^{29, 30, 31} . Klinicznie owrzodzenia goleni najczęściej mają miejsce w 1/3 dolnej części podudzia, w miejscu, w którym znajdują się perforatory Cocketta ^{1, 29, 31, 32} .

Różnorodność schorzeń układu żylnego kończyn dolnych powodowała dużą rozbieżność w nazewnictwie i sposobach leczenia oraz brak możliwości jednoznacznego porównania przedstawianych wyników badań w piśmiennictwie. W tej sytuacji w 1994 r. opracowano spójną i obowiązującą na całym świecie klasyfikację objawów klinicznych (CEAP − clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic) przewlekłej niewydolności żylnej ^{9, 32, 33, 34} .

Diagnostyka niewydolności żylnej

Podstawowym badaniem diagnostycznym − zarówno w programach badawczych, jak i w codziennej praktyce lekarza flebologa − stało się na przestrzeni ostatnich lat badanie color duplex doppler. Jego prawidłowa interpretacja i wykonanie wymagają jednak dużego doświadczenia oraz wiedzy z dziedziny chorób układu żylnego.

Badania ultrasonograficzne z wykorzystaniem funkcji duplex, a następnie kolorowego dopplera zaczęto stosować w latach 70. XX w. Niesłabnącym zainteresowaniem cieszy się do tej pory badanie dopplerowskie z zastosowaniem fali ciągłej. Mimo dość dużej czułości i specyficzności w ocenie proksymalnej zakrzepicy żylnej, jego znaczenie jest ograniczone ze względu na brak możliwości obrazowania. Nie zmienia to faktu, że doppler kierunkowy w rękach doświadczonego specjalisty spełnia swoją funkcję w diagnozie refluksu żylnego w układzie głębokim kończyn dolnych, niewydolności żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz niewydolnych perforatorów. Prawdziwą rewolucją było wprowadzenie do flebologii, znacznie później niż do chirurgii tętniczej, badania duplex doppler. Połączenie obrazowania w projekcji B-mode z dopplerem spektralnym i kolorowym obaliło dotychczasowy złoty standard postępowania diagnostycznego − flebografię. Morfologia − zarówno układu powierzchownego, jak i głębokiego − oceniana jest w czasie rzeczywistym duplex doppler w projekcji B-mode. Doppler pulsacyjny i kolorowy dostarczają hemodynamicznej oceny i umożliwiają lokalizację źródła refluksu. Funkcja power doppler w wielu przypadkach jest o wiele dokładniejsza, przede wszystkim w ocenie mikroneogenezy i przerostu vasa vasorum ^{35, 36} .

Wskazania do zastosowania badania duplex doppler w chorobach żylnych:

• do pierwotnych wskazań flebologicznych należy ocena:
  • pierwotnej niewydolności zastawkowej układu głębokiego
  • zakresu obecności zmian zakrzepowych (z diagnozą żył biodrowych i żyły czczej dolnej)
  • przedoperacyjna dotycząca wydolności żylnej przed pierwotnym i wtórnym zabiegiem operacyjnym (zespół Cocketta, angiodysplazja, varicocele, jatrogenne uszkodzenia układu żylnego, neowaskulogeneza)
  • wykorzystanie ultrasonografii w różnych procedurach związanych z układem żylnym, tj.: skleroterapia z zastosowaniem pianki pod kontrolą USG bądź wewnątrznaczyniowe zamknięcie żył związanych z układem żylnym, czyli skleroterapia z wykorzystaniem pianki pod kontrolą USG albo wewnątrznaczyniowa korekcja refluksu w żyle odpiszczelowej
  • dla badań naukowych i wypracowania określonego standardu postępowania
  • diagnostyka różnicowa ³⁷ .

Strategia postępowania i zadowalające efekty leczenia, nie tylko w pierwotnej chorobie żylakowej, zależą od prawidłowej przedoperacyjnej oceny zakresu niewydolności żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej, perforatorów (wszystkich powierzchni uda i podudzia), żył mięśniowych, ewentualnie przetok tętniczo-żylnych. Istotne w tej ocenie są zarówno warianty anatomiczne, jak i dysplastyczne. Badanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem color duplex doppler charakteryzuje się odpowiednio 67% czułością i 90% specyficznością. Diagnoza współistniejącego refluksu w układzie głębokim, a także powierzchownym, przy wydolnych żyłach odpiszczelowych, mającego początek w miednicy mniejszej (w ok. 3%), dopełnia złożonego obrazu niewydolności żylnej ⁹ .

Oprócz oceny przedoperacyjnej systemu żylnego color duplex doppler jest niezastąpioną metodą badania zakrzepicy żylnej w układzie powierzchownym i głębokim, co warunkuje postępowanie lecznicze (ryc. 2) ^{38, 39, 40, 41, 42, 43, 44} .

Rycina 2. Zakrzep zorganizowany w żyle podkolanowej w próbie kompresji

Ultrasonografia ma znaczący wkład w diagnozę hemodynamiki układu żylnego, szczególnie pacjentów z objawami pierwotnej i przewlekłej niewydolności żylnej. Ultrasonografia dopplerowska wzbogacona o flebodynamometrię oraz pletyzmografię okluzyjną pozwala na funkcjonalną ocenę choroby żylnej, chociaż wiele pytań nadal pozostaje bez odpowiedzi. Badanie Drinkwatera porównujące duplex ultrasonografię z funkcjonalną oceną pletyzmografii okluzyjnej i badanie objętościowe stopy wskazuje na fakt, że brak refluksu w jakimkolwiek segmencie układu żylnego w badaniu color duplex doppler nie wyklucza żylnej etiologii owrzodzeń podudzi ⁴⁵ .

Użycie pianki sklerotyzującej w leczeniu niewydolności żylnej od czasów Orbacha w latach 50. XX w. przeszło wiele przeobrażeń. Doświadczenia m.in. Cabrery, Monfreux, Mingo-Garcii, a w końcu Tessariego pozwoliły wypracować ogólne zasady posługiwania się tą kontrowersyjną metodą. W 1999 r. Cavezzi i Frullini przedstawili swoje rezultaty leczenia pianką sklerotyzującą żył odpiszczelowych i odstrzałkowych oraz współistniejących żylaków pod kontrolą duplex doppler. Zastosowanie ultrasonografii zwiększyło bezpieczeństwo stosowania skleroterapii. Obecność tętniczek w okolicy ujścia żyły odstrzałkowej i przebiegu dużych pni, stwierdzana w czasie badania color duplex doppler, zmniejsza liczbę poważnych powikłań niedokrwiennych z amputacją kończyny włącznie. Wysoka skuteczność (92%) leczenia pianką w okresie krótkoterminowym została uzyskana przez autorów m.in. dzięki zastosowaniu ultrasonografi. Pozwala ona również na określenie ewentualnej progresji pianki do układu głębokiego. Również w 1999 r. Tessari zaprezentował własną metodę produkcji gęstej pianki o strukturze mikropęcherzykowej charakteryzującej się odpowiednią zwartością, a przede wszystkim dającej możliwość dobrego obrazowania w badaniu duplex doppler. Pianka wyprodukowana tą metodą całkowicie usuwała krew z naczynia, niezależnie od jego kalibru. Podawanie pianki pod kontrolą duplex doppler odbywało się z wykorzystaniem wewnątrznaczyniowego cewnika. Głowica ultrasonograficzna używana była jednocześnie do mechanicznego ucisku naczynia i przemieszczania pianki, w zależności od obrazu w projekcji B-mode, wzdłuż głównego pnia oraz do niewydolnej bocznie żyły odpiszczelowej ^{46, 47} (więcej na temat pianek sklerotyzujących w dalszej części artykułu).

Wewnątrznaczyniowa denaturacja kolagenu z użyciem energii cieplnej wysokiej częstotliwości i lasera jest dość nową metodą eliminacji refluksu w żyłach odpiszczelowych. Metody te stanowią mało inwazyjną alternatywę dla operacyjnego postępowania, jednak mimo zgłaszanej wysokiej skuteczności, procedury te są jeszcze w stadium obserwacji i długoterminowych badań. System Closure umożliwia obliterację żył odpiszczelowych o średnicy 2-12 mm, przy temperaturze 85° C i przesuwaniu systemu z prędkością ok. 3 cm/min. Ocena pełnej lub częściowej obliteracji (75% w ciągu rocznej obserwacji) dokonywana jest za pomocą badania duplex doppler. Konkurencyjny system Restore, posługujący się tą samą energią, przywraca wydolność ruchomym płatkom zastawek żylnych poprzez redukcję średnicy naczynia żylnego. Obrazowanie ultrasonograficzne ma podstawowe znaczenie dla właściwego położenia elektrody ok. 1 cm od podstawy pierścienia zastawki. Mała skuteczność tego postępowania (60% refleks <1 s) przy dużej trombogeniczności potwierdzonej ultrasonograficznie, mimo stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, stanowi o wątpliwej wartości tej metody. W wewnątrznaczyniowej korekcji refluksu w żyle odpiszczelowej z użyciem lasera color duplex doppler wykorzystywany jest przez niektórych autorów do kontrolowanego podawania dość dużych ilości roztworu fizjologicznego (aż do 500 ml) z małymi stężeniami ksylokainy. Takie postępowanie ma na celu zmniejszenie możliwości wystąpienia ewentualnych powikłań w postaci oparzeń skóry okolicy pachwiny i uzyskanie długoterminowego efektu przeciwbólowego ^{48, 49} .

Nawroty po operacjach żylaków kończyn dolnych wymagają rozróżnienia między niekompletnym pierwotnym chirurgicznym usunięciem żylaków a nawrotem po prawidłowo przeprowadzonym kompletnym zabiegu. Późny nawrót może mieć przyczynę również w powolnej progresji komunikacji pozostawionych połączeń pomiędzy układem powierzchownym i głębokim przy prawidłowym (lub nie) postępowaniu chirurgicznym. Color duplex doppler pozwala na ustalenie odpowiedniej strategii leczenia zarówno zachowawczego, jak i zabiegowego. Samo badanie u pacjentów z nawrotowymi żylakami powinno dostarczyć informacji odnośnie do ukrytej lub jawnej niewydolności układu głębokiego oraz określić morfologię, a także hemodynamikę niewydolnych połączeń między układem głębokim a powierzchownym. Dzięki wykorzystaniu kolorowego dopplera można ustalić obecność by-passu żylno-żylnego pomiędzy nieprzylegającymi, niewydolnymi segmentami układu głębokiego, połączonymi przez niewydolny odcinek żyły powierzchownej, tworzącej łuk żylny. Niewydolność układu głębokiego przy współistniejących nawrotach żylaków oceniana jest na 8-36%. Tak szerokie spektrum rozbieżności prowadzi do różnych interpretacji i nadinterpretacji tego zjawiska. Najczęściej spotykaną przyczyną nawrotów jest refluks w okolicy pachwinowej (32-72%), dołu podkolanowego (14-48%) oraz perforatorów uda i podudzia. Szczególnie wnikliwemu badaniu color duplex doppler powinni być poddawani pacjenci z refluksem okolicy dołu podkolanowego. Wynika to z dużej liczby wariantów ujść żyły odstrzałkowej zarówno w pojedynczych ujściach, jak i we wspólnym pniu z żyłami mięśnia brzuchatego łydki (30%) ^{35, 50, 51} .

Określając przydatność badania color duplex doppler w przedoperacyjnej diagnostyce dołu podkolanowego, Perrin uzyskał 77% dodatniej wartości prognostycznej w ocenie anatomicznej zgodności badania z obrazem śródoperacyjnym. Autor dosyć niską wartość tego współczynnika uzasadnia wykonywaniem badania przez angiologów o różnym stopniu kwalifikacji. W innych pracach oceniających ultrasonograficznie wysokość ujścia żyły odstrzałkowej do żyły podkolanowej przedstawiono zdecydowanie lepsze wartości prawidłowych wyników − w granicach 93-98% ^{17, 52} .

Leczenie zachowawcze pacjentów z niewydolnością żylną na tle żylaków kończyn dolnych

W leczeniu objawowym osób z przewlekłą niewydolnością krążenia żylnego kończyn dolnych stosuje się z powodzeniem preparaty zawierające diosminę – półsyntetyczny analog naturalnego flawonoidu. Leki te wykazują działanie ochronne wobec naczyń żylnych, zmniejszają ich przepuszczalność i powodują zwiększenie napięcia ich ścian poprzez wzmocnienie działania noradrenaliny. Dzięki poprawie powrotu krwi z układu żylnego kończyn dolnych zmniejsza się w nich nadciśnienie i zastój żylny. Diosmina hamuje patologiczną aktywację i adhezję leukocytów do ścian naczyń włosowatych, zmniejsza także nadmierną lepkość krwi. Jej działanie przeciwzapalne polega na hamowaniu wydzielania mediatorów reakcji zapalnej – prostaglandyn i wolnych rodników. Diosmina jest dostępna jako związek otrzymywany półsyntetycznie (Otrex 600 zawierający 0,6 g diosminy) oraz jako oczyszczona frakcja flawonoidowa diosminy z hesperydyną (Detralex, który zawiera 0,45 g zmikronizowanej diosminy i 0,05 hesperydyny). W przypadku tej drugiej wykazano, że mikronizacja intensyfikuje odsetek wchłoniętego leku. Diosmina zwalcza objawy chorób żył, hamuje ich postęp i poprawia jakość życia pacjentów z PNŻ. Jeśli chodzi o stosowanie preparatów zawierających diosminę, to przeciętnie zaleca się 2 tabletki dziennie. Objawy niepożądane przyjmowania tych leków obserwowane są rzadko i mają one postać niegroźnych zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego oraz łagodnych nieprawidłowości neurowegetatywnych. Jedynym przeciwwskazaniem do ich stosowania jest nadwrażliwość na lek w wywiadzie. W szerokiej gamie leków z diosminą jest także preparat, który obok diosminy i hesperydyny zawiera escynę, wyciąg z nostrzyka żółtego, i rutozyd, co poszerza spektrum odziaływania na układ żylny, mikrokrążenie oraz układ limfatyczny. Warto nadmienić, że zawartość L-karnityny w jego składzie wspiera funkcję pompy mięśniowej, co pozwala nadać mu określenie produktu mioflebotropowego. Wachlarz leków wspierających układ żylny dopełnia sulodeksyd. Jest to wazoprotekcyjny lek biologiczny o wielu mechanizmach działania, z których warto przytoczyć choćby odbudowę glikokaliks śródbłonka naczyniowego, działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne, co klinicznie przekłada się na zmniejszanie objawów PNŻ, z jednoczesną redukcją ryzyka zakrzepowego.

Ważną rolę w leczeniu osób z niewydolnością żylną związaną z żylakami kończyn dolnych odgrywa kompresoterapia ⁵³ . Lecznicze pończochy elastyczne opatentował Wiliam Savilae już w 1861 r. W Polsce produkcję pończoch z przędzy poliuretanowej uruchomiono blisko sto lat później, bo w roku 1978. Obecnie na rynku obecnych jest wiele rodzajów wyrobów uciskowych, zarówno firm polskich, jak i zagranicznych. Rozróżniane są cztery podstawowe klasy omawianych produktów, które są stosowane w zależności od stopnia zaawansowania choroby żylakowej kończyn dolnych. Najniższy I stopień używa się w przypadku niewielkich żylaków, a stopień IV − w ciężkim zespole pozakrzepowym. W wyroby uciskowe można się zaopatrzyć na podstawie firmowych recept, realizowanych w sieci wytypowanych autoryzowanych placówek na terenie całego kraju ⁵³ .

Ogromne znaczenie w leczeniu i zapobieganiu przewlekłej niewydolności żylnej ma wysiłek fizyczny, który musi być kontrolowany przez lekarza flebologa. Zaleca się wysiłek o umiarkowanym natężeniu (spacery, bieganie, jazda na rowerze), powodujący uruchamianie pompy mięśniowej. Aktywność ruchowa odgrywa podstawową rolę w profilaktyce i terapii PNŻ, a wśród różnych jej odmian największe znaczenie ma chodzenie. Naprzemienne ruchy stóp, będące elementem pompy stawowo-mięśniowej, pobudzają powrót żylny. Ponadto proste ruchy, polegające na naprzemiennym stawaniu na palcach i piętach stóp, mogą być wykonywane regularnie w trakcie długiego okresu bezruchu, np. podczas podróży samolotem, pociągiem albo w czasie pracy. Wysiłek fizyczny powinien być także związany z aktywnym wypoczynkiem oraz sportem. Jednak nie każdy charakter sportu będzie poprawiał krążenie żylne, a niekiedy wręcz przeciwnie, może się przyczynić do pogłębienia istniejących już patologii. Wśród sportów odradzanych osobom cierpiącym na przewlekłą niewydolność żylną lub zagrożonych jej rozwojem należy uwzględnić te aktywności, które zwiększają obciążenia układu żylnego kończyn dolnych, ograniczają ruchomość pompy stawowo-mięśniowej lub są związane z nagłymi zmianami przepływu krwi o charakterze przyspieszeń bądź zwolnień. Wszystkie wymienione powyżej mechanizmy mogą w konsekwencji prowadzić do uszkodzenia zarówno aparatu zastawkowego, jak i samych ścian żył. W chorobach żył kończyn dolnych obowiązuje zakaz uprawiania sportów siłowych i wymagających dużego wysiłku fizycznego, takich jak kulturystyka, podnoszenie ciężarów, wioślarstwo, a także profesjonalne uprawianie sportu. W grupie aktywności niewskazanych znajdują się również: gra w tenisa lub piłkę nożną, jazda na nartach zjazdowych oraz wszelkie sporty walki. Polecane jest wyłącznie rekreacyjne uprawianie sportu.

Dodatkowo każdy wyczynowo uprawiany rodzaj sportu przez osoby predysponowane do niewydolności żylnej może u nich prowadzić do rozwoju tej choroby.

Przy powikłaniach zakrzepowo-zatorowych PNŻ obowiązuje całkowity zakaz uprawiania sportu. Rolą prawidłowo dobranego oraz regularnie uprawianego sportu jest usprawnienie powrotu żylnego poprzez skojarzone ruchy stawów skokowych i podudzia, gdyż dynamiczne skurcze mięśniowe wywierają znacznie większy wpływ na przepływ żylny niż skurcze izometryczne. Wśród sportów rekomendowanych dla osób chorujących na PNŻ lub znajdujących się w grupie jej ryzyka można wymienić: pływanie, jazdę na rowerze, taniec, jogging, golf, spacerowanie, a szczególnie chodzenie w wodzie oraz narciarstwo biegowe. Ponadto pacjentom z przewlekłą niewydolnością żylną należy polecić stosowanie kompresoterapii podczas aktywności fizycznej, ponieważ współdziałanie tych dwóch elementów przyspiesza powrót żylny oraz wywiera działanie przeciwobrzękowe. Należy także zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo urazów, które mogą doprowadzić np. do rozerwań żylaków, skutkujących krwotokiem bądź powstaniem krwiaka. Regularna aktywność fizyczna jest również elementem wspomagającym utrzymanie właściwej masy ciała, a pacjenci cierpiący z powodu nadwagi powinni ją zredukować, ponieważ jest to czynnik ryzyka rozwoju PNŻ ⁵⁴ .

Podczas odpoczynku, zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy, należy pamiętać o takim ułożeniu kończyn dolnych, które w sposób fizyczny będzie ułatwiało powrót żylny. Właściwe nocne uniesienie kończyn dolnych polega na podniesieniu nóg łóżka o 10-20 cm, dającym kąt nachylenia ok. 10 stopni, a nie na podniesieniu samych kończyn, prowadzącym często do przeprostu w stawach kolanowych. Odpowiednie uniesienie nie tylko wpływa na powrót żylny, ale także przyczynia się do wchłaniania obrzęków. Pacjenci odpoczywający w ciągu dnia również powinni stale zwracać uwagę na właściwe uniesienie kończyn dolnych.

Skleroterapia żylaków kończyn dolnych

Jest to od lat uznana metoda leczenia. Ostatnia dekada przyniosła jej burzliwy rozwój, a stało się tak za sprawą obliteracji pod kontrolą ultrasonografii duplex doppler oraz wprowadzenia wspomnianej wcześniej pianki sklerotyzującej ^{55, 56} . Pianka sklerotyzująca jest mieszanką gazu ze środkiem o aktywnym działaniu, gdzie gaz jest dobrze tolerowany, a średnica mikrobanieczek nie przekracza 100 mikronów ⁷ . Do jej wytworzenia używa się środków obliterujących o charakterze detergentów, z których w Polsce dostępne są aktualnie dwa (Polidocanol [Aethoxysclerol] oraz Sodium tetradecyl sulfate [Fibro-Vein]) i są one również najpopularniejsze w krajach Europy Zachodniej.

Klasyfikacja pianki z uwagi na wielkość banieczek przedstawia się następująco ⁷ :

• piana (froth) − średnica baniek ok. milimetra
• pianka (foam) − średnica banieczek powyżej 100 mikronów
• minipianka (mini-foam) – średnica banieczek 50-100 mikronów
• mikropianka (micro-foam) − średnica banieczek poniżej 50 mikronów.

Historia pianki używanej w celach terapeutycznych w omawianym schorzeniu sięga roku 1944, kiedy to Egon Obrach przedstawił swoją technikę obliteracji air-block, polegającą na wprowadzeniu do światła żyły powietrza, a następnie środka sklerotyzującego ⁵⁷ . Takie postępowanie miało powodować lepsze oddziaływanie środka na ścianę naczynia poprzez uniknięcie jego natychmiastowego zmieszania się z krwią. Blisko pięćdziesiąt lat później Cabrera Garrido przedstawił własną metodę otrzymywania pianki z użyciem dwutlenku węgla ⁵⁵ . Zaprezentowane w Paryżu w 1997 r. 5-letnie wyniki stosowania obliteracji z wykorzystaniem pianki sklerotyzującej były doskonałe ⁵⁵ . W następnych latach kolejni flebolodzy (Frullini, Monfreux, Sadoun, Benigni) przedstawiali własne rezultaty i metody otrzymywania pianki sklerotyzującej ^{58, 59, 60} . Celem poszukiwań badaczy było opracowanie metody prostej i niedrogiej, umożliwiającej uzyskanie trwałej pianki o odpowiedniej średnicy mikrobanieczek. Tym oczekiwaniom sprostał włoski flebolog Lorenzo Tessari, prezentując w grudniu 1999 r. w Paryżu własną metodę otrzymywania pianki sklerotyzującej ⁶¹ .

Do wytworzenia pianki sposobem Tessariego, poza środkiem obliterującym, potrzebne są jedynie dwie plastikowe ogólnodostępne strzykawki z gumowymi tłokami oraz trójnik. Po nabraniu do jednej strzykawki preparatu obliterującego, a do drugiej powietrza wystarczy kilkanaście razy przepompować zawartość jednej strzykawki do drugiej, aby uzyskać trwałą, utrzymującą się ok. 2 minut piankę o regularnych mikrobanieczkach.

Wprowadzenie pianki w skleroterapii żylaków kończyn dolnych pozwoliło na uzyskanie bardzo dobrych wyników terapeutycznych przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań. Osiągnięcie tego efektu wymaga jednak znajomości istoty stosowanej metody, a także przestrzegania kilku podstawowych zasad. Stężenie środka obliterującego znajdującego się na mikrobanieczkach powietrza działającego na ścianę żyły jest zbliżone do fabrycznego stężenia środka, jakiego użyjemy do obliteracji, i nie zależy bezpośrednio od ilości powietrza, z którym go zmieszamy, by uzyskać piankę. Te właściwości pianki powodują jej silniejsze działanie od działania środka podanego w konwencjonalnej, płynnej postaci, który natychmiast po wprowadzeniu do żyły miesza się z krwią, a co za tym idzie − rozpuszcza we krwi znajdującej się w obliterowanej żyle.

Zaleca się używanie środków o oryginalnych, fabrycznych stężeniach, bez ich rozpuszczania w celu uzyskania odpowiedniej koncentracji. Obecnie produkowane są środki o stężeniach 0,2-3,0%, co pozwala na dobór odpowiedniego stężenia do celów terapeutycznych. Autorzy prac na temat leczenia patologii żył donoszą o stosowaniu w tej terapii różnych stężeń i objętości. Generalnie uważa się, że w przypadkach teleangiektazji pianka jest zbyt silna i obliterację powinno się wykonywać środkiem płynnym. Opierając się na doświadczeniach licznych autorów oraz własnych, jako zalecane stężenie pianki i jej objętość w skleroterapii żylaków siateczkowych uważam odpowiednio: 0,2-0,5% i 3 ml, żylaków dorzecza żyły odpiszczelowej 0,5-0,75% i 5 ml, a samej żyły odpiszczelowej 0,75-1,0% i do 8 ml na jedną sesję. Podane wartości mają charakter orientacyjny (chociaż są one najczęściej stosowane). Rybak wykorzystuje 3% piankę w obliteracji niewydolnych perforatorów ⁶² .

Na podstawie doświadczeń z własnej praktyki medycznej uważam, że należy stosować niższe stężenia z uwagi na właściwości pianki. Pozwala to na uzyskanie równie dobrych wyników terapeutycznych jak w przypadku użycia wyższych jej stężeń, jednak przy zdecydowanie mniejszym ryzyku powikłań (przebarwienia, martwica skóry, głęboka zakrzepica, zatorowość płucna). Również liczba seansów obliteracji nie wzrasta i generalnie jest mniejsza niż w skleroterapii konwencjonalnej. Czasami stosowanie pianki o wysokim stężeniu jest konieczne w celu likwidacji dużych żylaków, biorąc pod uwagę możliwość powstania przebarwień skóry (ryc. 3).

Rycina 3. Przebarwienia po skleroterapii żyły odpiszczelowej i żylaków

Leczenie operacyjne żylaków kończyn dolnych

Pierwsze wzmianki o operacyjnym leczeniu żylaków kończyn dolnych sięgają czasów Hipokratesa (ok. 500 r. p.n.e.). Nacinano wtedy poszerzone żyły i przyżegano rozpalonym żelazem. Celsus (I w. p.n.e.) i Galen (II w. p.n.e.) podwiązywali żyłę odpiszczelową na poziomie podudzia. Sposób ten wskazali również Pare w 1579 r. i Home w 1795 r. ⁶³

W przypadku niewydolności głównych pni żylnych układu powierzchownego, a zwłaszcza ich ujść do układu głębokiego (cross), leczenie operacyjne jest terapią z wyboru. Główne wskazania do operacji wynikają z powikłań choroby żylakowej, takich jak: krwawienie z żylaków, nawracające stany zapalno-zakrzepowe żył powierzchownych, zmiany troficzne skóry (wskazania estetyczne), obecność czynnych bądź wygojonych owrzodzeń żylnych. Przed operacją należy wykluczyć inne schorzenia, takie jak: choroby tętnic kończyn dolnych, schorzenia układu ruchu (głównie kręgosłupa i dużych stawów kończyn dolnych), choroby mięśni i nerwów, oraz zróżnicować żylaki pierwotne od wtórnych ^{53, 63} .

Przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym niezwykle istotne jest rozważenie, czy przy współistniejących chorobach układu krążenia celowe jest usuwanie żył powierzchownych kończyn dolnych, mając na uwadze ewentualność przeprowadzenia w przyszłości zabiegów pomostowania naczyń wieńcowych lub obwodowych.

W ciągu ostatnich kilkunastu lat doszło do znacznego udoskonalenia techniki operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Są to mniej lub bardziej udane propozycje oparte na metodach opracowanych w ubiegłym stuleciu. Do najczęściej stosowanych i popularnych również dzisiaj należy operacja Babcocka (1907 r.) polegająca na podskórnym wyrwaniu (tzw. stripping) żyły odpiszczelowej za pomocą półelastycznego, metalowego zgłębnika, zakończonego kulką zwaną oliwką. Głównym celem operacji niepowikłanych żylaków kończyn dolnych jest dążenie do usunięcia przyczyn nadciśnienia, które powoduje niszczenie zastawek żylnych. Żyłę odpiszczelową należy usuwać tylko wtedy, gdy istnieje obawa, że może dojść do powikłań zakrzepowych lub żylaki pozostaną na udzie. Niejednokrotnie rezygnuje się z usuwania żyły odpiszczelowej, a do jej podwiązania dochodzi tylko w przypadku wykazania niewydolności zastawki tej żyły w ujściu do żyły udowej. Jeżeli usunięcie żyły odpiszczelowej jest konieczne, należy ograniczyć się do odcinka udowego. Pozostawiony, niezmieniony żylakowato odcinek żyły odpiszczelowej może posłużyć jako materiał do przęsłowania tętnic.

Lecząc chirurgicznie pacjenta z żylakami kończyn dolnych, należy pamiętać nie tylko o niewydolnej żyle odpiszczelowej i żyłach przeszywających, które łączą układ żylny powierzchowny z głębokim. Chirurg flebolog musi zwrócić uwagę na żylaki w dorzeczu żyły odstrzałkowej. W każdym przypadku niewydolności żyły odstrzałkowej konieczne jest podwiązanie jej w ujściu, po uprzednim określeniu typu ujścia, gdyż niewłaściwa ocena uniemożliwia skuteczne usunięcie żylaków z dorzecza tej żyły. W leczeniu operacyjnym coraz większy nacisk kładzie się na kosmetykę, co ma niebagatelne znaczenie dla komfortu psychicznego chorych z żylakami kończyn dolnych. Miniflebektomia opracowana przez Muellera i Varady’ego weszła na stałe do arsenału operacyjnego każdego flebologa. Jedną z najnowszych metod, pozwalającą na zamrożenie niewydolnych odcinków żył lub na ich usunięcie po zamrożeniu, jest metoda krioterapii Le Piverta (1986 r.). Zasadą tej metody jest schładzanie cienkich sond do temperatury -80° C za pomocą podtlenku azotu przepuszczanego przez te sondy pod wysokim ciśnieniem. W kriochirurgii żylaków znalazły zastosowanie dwie metody operacyjne − kriostripping i krioablacja żył. Pierwsza z nich polega na przymrożeniu niewydolnej żyły do sondy wprowadzonej do jej światła bądź przytkniętej do jej powierzchni zewnętrznej (np. w przypadku jej częściowej obliteracji po wcześniejszych zabiegach skleroterapii) i następnie usunięciu jej na zewnątrz operowanej kończyny. Druga z nich to metoda zniszczenia śródbłonka żyły za pomocą niskiej temperatury, bez jej usuwania, co ostatecznie doprowadza do zarośnięcia żyły i likwidacji żylaka bądź przecieku żylnego w tym miejscu ^{63, 54} .

Podsumowanie

Leczenie pacjentów z niewydolnścią żylną i żylakami kończyn dolnych jest postępowaniem kompleksowym. Bez takiego podejścia do omawianego problemu choroba żylakowa kończyn dolnych będzie nawracać i generować powikłania mogące prowadzić do trwałego kalectwa.

Zdjęcia: Archiwum prywatne/Artur Pupka, Staras/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, klebercordeiro/iStock/Getty Images Plus/Getty Images