Rak dróg żółciowych − groźny i mało znany

• wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych − powstaje w przewodach żółciowych w obrębie wątroby
• postać wnękową raka dróg żółciowych – lokalizuje się w bezpośrednim sąsiedztwie wątroby, obejmując miejsce podziału przewodu wątrobowego wspólnego na prawy i lewy
• raka zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych lub dalszych odcinków przewodu żółciowego wspólnego
• raka pęcherzyka żółciowego i raka brodawki Vatera.

Większość zachorowań występuje po 40 r.ż., z czego ponad 85% dotyczy osób, które ukończyły 60 lat. Szacuje się, że rak dróg żółciowych stanowi ok. 1% wszystkich nowotworów. Dlatego jest uznawany za chorobę rzadką i mało znaną, także wśród specjalistów.

Eksperci podkreślają, że pacjenci, u których zdiagnozowano nawracające zapalenia pęcherzyka żółciowego, polipy w pęcherzyku żółciowym oraz kamicę pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, a także pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC − primary sclerosing cholangitis), powinni być pod szczególną opieką swoich lekarzy rodzinnych lub specjalistów gastroenterologów i zachować czujność onkologiczną, aby nie przeoczyć żadnych nieprawidłowości w drogach żółciowych. Wszystkich niepokoić powinna także niezamierzona utrata masy ciała.

Niespecyficzne objawy to opóźniona diagnoza

Brak apetytu, nudności, ogólne osłabienie bądź bóle brzucha to objawy, które chętnie łączymy z błędami dietetycznymi lub przewlekłym stresem. Są one często bagatelizowane przez pacjentów, którzy wierzą że „samo przejdzie”. W wielu przypadkach, o czym mówią sami chorzy, przyczyn złego samopoczucia szukają w problemach gastrycznych. Ale czerwone światło powinno się zapalić we wszystkich głowach, gdy takie objawy utrzymują się przez ponad 7-10 dni lub regularnie nawracają. Prawdziwym powodem do niepokoju i szybkiego kontaktu z lekarzem powinno być pojawienie się moczu o ciemnej barwie, jasnego stolca lub wystąpienie żółtaczki, której może towarzyszyć gorączka oraz swędzenie skóry. Takie objawy mogą sugerować już zaawansowane stadium nowotworu.

− Rak dróg żółciowych nie jest chorobą jednorodną − mówi dr n. med. Leszek Kraj, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. − To de facto kilka nowotworów w zależności od lokalizacji anatomicznej, które się różnią pod względem symptomatologii i postępowania, a jako odrębne jednostki chorobowe są bardzo rzadkie. Temat jest trudny i skomplikowany nawet dla onkologów. Warto pamiętać, że nowotwory dróg żółciowych oznaczone są kilkoma kodami ICD, a dla każdej lokalizacji istnieją osobne systemy do oceny zaawansowania. Gdy nowotwór rozwija się w zewnętrznych drogach żółciowych, szybko może się pojawić żółtaczka. W przypadku zmiany w obrębie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przebieg jest najczęściej bezobjawowy. A jeszcze inaczej wygląda historia choroby pacjenta z rakiem pęcherzyka żółciowego czy brodawki Vatera – tłumaczy specjalista.

Diagnostyka w raku dróg żółciowych jest utrudniona nie tylko ze względu na niespecyficzne objawy, ale także dlatego, że nowotwory te często nie tworzą w drogach żółciowych klasycznego guza. − Gdy rozwija się rak dróg żółciowych, naciek tworzy się wokół przewodów żółciowych, a tego często nie widać w badaniach obrazowych. Nawet w tomografii ani rezonansie magnetycznym. Można powiedzieć, że nowotwór niejako oplata drogi żółciowe, ale tego nie potwierdzają badania obrazowe. Trudno więc wykonać np. biopsję. U ok. 30% pacjentów nie potrafimy nawet w badaniu histopatologicznym potwierdzić obecności nowotworu, chociaż domyślamy się, że on tam jest. Jeśli nie zobaczymy komórek nowotworowych w pobranym materiale w badaniu mikroskopowym, nie możemy odpowiedzialnie powiedzieć, że to jest rak, a brak pewności nie pozwala nam na rozpoczęcie leczenia – stwierdza dr Kraj.

Szybkie postawienie diagnozy jest trudne także dlatego, że dla raka dróg żółciowych nie ma badań przesiewowych, testów skriningowych, które w prosty sposób pozwalają stwierdzić istnienie choroby na jej wczesnym etapie. We wczesnej diagnostyce raka piersi jest mammografia i USG, raka prostaty − oznaczenie stężenia PSA, raka szyjki macicy − cytologia czy wreszcie raka płuca − niskoemisyjna tomografia. W przypadku nowotworów dróg żółciowych i pęcherzyka nie ma jeszcze takich testów.

W odniesieniu do raka dróg żółciowych i pęcherzyka nie można też propagować działań profilaktycznych, jak to jest np. w przypadku raka jelita grubego. Warto też pamiętać, kto jest narażony na ryzyko zachorowania. Dla przykładu – pacjenci z przewlekłym zapaleniem dróg żółciowych mają 100 razy większe ryzyko nowotworzenia w porównaniu z populacją ogólną, nawet w młodym wieku.

Złe rokowania

− Rokowanie w raku dróg żółciowych jest złe. Wskaźniki pięcioletnich przeżyć nie przekraczają 20-30% w przypadku wczesnych stadiów choroby. Gorzej jest tylko w raku trzustki. Z powodu niezwykłej różnorodności raka dróg żółciowych leczenie chorych nim dotkniętych jest trudne. Trzeba jednak pamiętać, że rak brodawki Vatera albo rak zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych rokuje zupełnie inaczej niż rak wewnątrzwątrobowy. Jeszcze inne rokowania są dla raków z określonymi mutacjami genetycznymi, a inne bez mutacji. Różnorodność typów raka dróg żółciowych utrudnia diagnostykę i leczenie, ale pokazuje też, że nie u każdego pacjenta rokowanie jest bardzo złe – zauważa dr Kraj.

Mediana przeżycia pacjentów z zaawansowanym rakiem dróg żółciowych to 8-9 miesięcy. Ale to tylko statystyka. Nigdy nie wiadomo, jak długo będzie żył chory, bo niektórzy żyją z chorobą kilka lat.

Wśród osób, które udało się zoperować (20% pacjentów), odsetek nawrotów jest niestety dość wysoki. Badania kliniczne prowadzone w ostatnich latach otwierają jednak nowe perspektywy oraz nadzieję na wyczekiwane zmiany w możliwościach i schematach leczenia pacjentów z tym nowotworem.

Możliwości leczenia

Rak dróg żółciowych jest, jak powiedziano, chorobą rzadką. Dlatego pacjenci powinni być leczeni w ośrodkach mających w tym zakresie jak największe doświadczenie. Czy zawsze tak się dzieje? Nie, ale eksperci dążą do tego. Leczenie pacjenta powinno być omówione podczas konsylium lekarskiego, czyli spotkania specjalistów z różnych dziedzin (np. chirurdzy, gastroenterolodzy, radiolodzy, onkolodzy kliniczni), którzy ustalą najlepszą strategię postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

– W przypadku zakwalifikowania choroby jako nieoperacyjnej, do końca 2022 r. za standard leczenia uznawana była klasyczna chemioterapia. Obecnie widzimy wreszcie promyk nadziei dla pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych. Leczenie skojarzone, będące połączeniem chemioterapii oraz immunoterapii, jest obecnie standardem leczenia według międzynarodowych wytycznych i nie tylko poprawia jakość życia chorych, ale również daje im szansę na dłuższe przeżycie – podkreśla onkolog.

Rodzaj leczenia w raku dróg żółciowych zależy od lokalizacji i wielkości guza oraz od tego, czy doszło do przerzutów poza drogi żółciowe. Ważnym elementem decyzji o formie leczenia jest też ogólny stan zdrowia pacjenta.

Co można zaproponować pacjentowi?

Zabieg chirurgiczny − operację wykonuje się, aby fizycznie usunąć guz. Obecnie jest to jedyna forma terapii dająca możliwość całkowitego wyleczenia raka dróg żółciowych. Decyzja dotycząca możliwości operacyjnego usunięcia nowotworu zależy od wyników badań diagnostycznych oraz od ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Resekcja wątroby oraz zabiegi w obrębie dróg żółciowych należą do najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych i powinny być wykonywane w ośrodkach referencyjnych.

Przeszczepienie wątroby − całkowite usunięcie wątroby i przewodów żółciowych, a następnie przeszczepienie wątroby może być zastosowane u wyselekcjonowanych pacjentów z miejscowo zaawansowanym nowotworem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Procedura ta jest poprzedzona radiochemioterapią (w ramach tzw. protokołu Mayo Clinic). W Polsce wykonywana jest w jednym ośrodku (UCK WUM w Warszawie) od niespełna dwóch lat.

Rak nieoperacyjny

Jeśli pacjent nie kwalifikuje się, ze względu na zaawansowanie choroby lub stan ogólny, do zabiegu chirurgicznego, może zostać zakwalifikowany do leczenia systemowego lub radioterapii.

Chemioterapia − w tym przypadku wykorzystuje się leki, które mają działanie cytotoksyczne. U pacjentów z chorobą nowotworową dróg żółciowych często stosuje się kilka schematów chemioterapii, ale głównie pochodne platyny i gemcytabinę. Klasyczna chemioterapia jest także stosowana jako tzw. leczenie uzupełniające po zabiegach chirurgicznych.

Terapia celowana – u ok. 20-30% pacjentów na podstawie profilowania genetycznego tkanki nowotworowej można wskazać zaburzenia molekularne, wobec których są dostępne zarejestrowane tzw. leki celowane. W Polsce nie finansuje się jednak tego typu badań diagnostycznych, jak to ma miejsce powszechnie w innych typach nowotworów (m.in. raku piersi, jelita grubego czy płuca).

Immunoterapia – to forma leczenia systemowego, mająca na celu „odhamowanie” układu immunologicznego, aby ten niszczył komórki nowotworowe. Współcześnie z powodzeniem stosowana jest w wielu nowotworach (m.in. raka płuca, czerniaka, raka nerki). W przypadku raków dróg żółciowych zalecana jest jako dodatek do chemioterapii u pacjentów z zaawansowanymi i nieresekcyjnymi zmianami. Nie jest nadal dostępna i refundowana w Polsce (stan na marzec 2024).

Rak dróg żółciowych to nowotwór podstępny, trudny do zdiagnozowania i leczenia. Ma złą prasę, ale to właśnie powinno zachęcać wszystkich do wzmożonej czujności onkologicznej. Błahe z pozoru dolegliwości mogą zwiastować poważne kłopoty zdrowotne. Dlatego warto zachęcać pacjentów, aby się regularnie badali i – jeśli jest taka potrzeba – zlecać im badania obrazowe.

Zdjęcia: archiwum prywatne, SewcreamStudio/iStock/Getty Images Plus/Getty Images