Seksualność – dobrostan i mrok

płci (czuję się mężczyzną, kobietą lub ani mężczyzną, ani kobietą, zarówno mężczyzną, jak i kobietą), dla większości ludzi jest zbieżna z płcią biologiczną. To poczucie przynależności do określonej płci, wewnętrzne doświadczenie – nie ma biomarkera. Nie ma badań mózgu ani układu endokrynnego, na podstawie których można stwierdzić, że dana osoba ma ciało kobiece, ale męską tożsamość lub pewne jej elementy predysponujące ją do męskiej tożsamości.

Zgodnie z normą rozwojową do 5 r.ż. dziecko umie prawidłowo określić płeć własną i innych, rozumie jej niezmienność przez całe życie. Niekiedy jednak podstawowe ugruntowanie tożsamości płciowej bywa inne: osoba z biologiczną płcią żeńską czuje się mężczyzną uwięzionym w kobiecym ciele. Albo nie czuje się ani kobietą, ani mężczyzną, a czasami czuje się i kobietą, i mężczyzną (tożsamość niebinarna). Niezgodność tożsamości płciowej z płcią biologiczną (wg różnych klasyfikacji dysforia płciowa, niezgodność płci) rodzi niezadowolenie bądź cierpienie związane z ciałem. Niejasność lub niestabilność obrazu siebie i swojej tożsamości może występować w przebiegu zaburzeń psychicznych lub być fazą przejściową w rozwoju człowieka. Skala wzrostu zgłaszanych przypadków dysforii płciowej, dyskomfortu związanego z ciałem i rolą społeczną ujawnianego przez osoby nastoletnie, przekracza obecnie wszelkie dotychczasowe statystyki. Do pionierskiej placówki zajmującej się dysforią płciową u dzieci i młodzieży ¹ – Gender Identity Development Service for Children, działającej przy Tavistock Centre w Londynie – w 2009 r. zgłosiło się 97 dzieci i adolescentów, a od początku 2017 do kwietnia 2018 r. aż 2519. Lawinowo rosnąca liczba zgłoszeń młodzieży doświadczającej tego stanu skłania do poszukania w genezie omawianego zjawiska roli czynników społeczno-kulturowych.

Pierwsza na świecie klinika specjalizująca się w leczeniu dysforii płciowej u dzieci i nastolatków, działająca od 1987 r. przy centrum medycznym Uniwersytetu w Utrechcie (obecnie na Uniwersytecie w Amsterdamie), stworzyła tzw. protokół holenderski – procedurę obserwacji, leczenia i ewaluacji osób małoletnich zgłaszających dysforię płciową. Populację nastolatków zgłaszających dysforię płciową charakteryzują wysokie wskaźniki lęku, depresji, samouszkodzeń niesamobójczych oraz myśli i prób suicydalnych. Ponadto wyższe niż w populacji ogólnej rozpowszechnienie zaburzeń ze spektrum autyzmu lub szeroko rozumianej neuroróżnorodności. Występujące w każdej grupie wiekowej alarmująco wysokie wskaźniki lęku, depresji i autoagresji są związane z cierpieniem przeżywania swojej tożsamości płciowej jako innej niż płeć przypisana przy urodzeniu. Mają one też związek ze zmieniającym się w okresie dojrzewania ciałem, stygmatyzacją, uprzedzeniami i odrzuceniem przez najbliższych oraz stresem mniejszościowym, czyli unikatowym, chronicznym i społecznie uwarunkowanym napięciem wiążącym się z przynależnością do dyskryminowanej grupy.

Orientacja seksualna

Dyskusja o nieuznawaniu homoseksualności za zaburzenie, dostrzeżenie cierpienia osób homoseksualnych z powodu braku akceptacji, reakcji otoczenia przyniosły protesty po nalocie policji na klub Stonewall w nowojorskiej dzielnicy Greenwich Village na Manhattanie w czerwcu 1969 r. – trwała wtedy wojna w Wietnamie, rewolucja seksualna, pojawiła się tabletka antykoncepcyjna. Wówczas APA, wprowadzając termin: orientacja ego-dystoniczna, przeniosło homoseksualność poza obszar psychopatologii. W klasyfikacji ICD-10 pojęcie to wprowadzono dopiero w 1991 r. W Polsce, w heteronormatywnym społeczeństwie nadal wielu pacjentów z ego-dystonią w poradniach seksuologicznych oczekuje wyleczenia z homoseksualizmu (terapie konwersyjne). Tymczasem zgodnie ze standardami jedynym oddziaływaniem może być dążenie do ego-syntonii (zaakceptowania własnej orientacji) za pomocą psychoterapii, ewentualnie wspartej lekami psychiatrycznymi w przypadku występowania stanów lękowych lub depresyjnych.

Preferencje seksualne

Ten poziom oznacza w seksualności to, co preferujemy, czego pragniemy w kontekście obiektu i w kontekście metody, czyli sposobu zaspokojenia popędu. Statystycznie obiektem najczęstszym jest drugi dorosły człowiek płci przeciwnej, a metodą kontakt genitalny w intymnych okolicznościach. Ale czasami obiektem nie jest – i tu każde słowo ma znaczenie – drugi dorosły człowiek wyrażający zgodę na kontakt, tylko przedmiot (fetyszyzm), ja sam dla samego siebie w przebraniu (transwestytyzm), dziecko (pedofilia), zwierzę (zoofilia), zwłoki (nekrofilia) itp. Zaburzona i nieakceptowana społecznie może być również metoda. Już nie kontakt genitalny w intymnych okolicznościach bez użycia przemocy, tylko przemoc (sadyzm), doświadczanie bólu, cierpienia, upokorzenia (masochizm), podglądanie innych osób (voyeuryzm), obnażanie się przed innymi osobami (ekshibicjonizm). Zaburzone preferencje seksualne nazywane są dziś parafiliami (dawniej zwane perwersją, zboczeniem płciowym). Parafilie w nowej klasyfikacji ICD-11 pozostały w kategorii psychiatrycznej.

Akt seksualny

Tu znajduje się wszystko, co prowadzi do i następuje w trakcie kontaktu seksualnego: popęd, podniecenie, orgazm, refrakcja (okres po orgazmie). Każdy pojawiający się na tym poziomie problem jest dysfunkcją seksualną. Dysfunkcje seksualne mogą dotyczyć: popędu (za mało, za dużo, hipolibidemia, hiperseksualność), podniecenia na fizjologicznym i psychologicznym poziomie (np. brak erekcji, brak lubrykacji), orgazmu (opóźniony, brak), przedwczesnego wytrysku, bolesności podczas współżycia.

Warto w tym miejscu wyjaśnić, że hipolipidemia to stan, który pojawia się w konkretnych okresach życia, czasem występuje w wyniku jakiegoś czynnika (np. antykoncepcja u niektórych kobiet), może mieć wyraźne podłoże fizjologiczne, hormonalne (np. hiperprolaktynemia), może być samoistnym problemem albo objawem, np. w depresji, w niektórych uzależnieniach, zaburzeniach lękowych, okresach okołomenopauzalnym czy poporodowym. Utrata popędu wymaga analizy relacji zgłaszającej ten objaw osoby oraz tego, czy jest ona aktywna interpersonalnie, czy zaspokaja popęd autoerotycznie, czy miewa sny/fantazje erotyczne. Dopiero przy braku tych trzech elementów można stwierdzić spadek poziomu popędu.

Znakomita definicja zdrowia seksualnego Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) w zdrowiu seksualnym widzi pozytywny, pełen szacunku stosunek do seksualności, do przyjemnych i bezpiecznych doświadczeń. Jako kluczowe elementy zdrowia seksualnego wymienia: dobrostan fizyczny (zdrowe narządy, ich sprawne funkcje, brak infekcji przenoszonych drogą płciową, bezbolesne doświadczanie satysfakcji seksualnej), emocjonalny, psychiczny (pozytywny obraz własnego ciała, brak lęku, brak poczucia wstydu i poczucia winy związanego z seksualnością) oraz dobrostan społeczny – akceptacja społeczna wyrażanej seksualności również w odniesieniu do mniejszości seksualnych.

Nadal jednak niektóre dorosłe osoby mają luki w zakresie wiedzy i rozumienia aspektów seksualności: anatomii, antykoncepcji, ochrony przed infekcjami, komunikacji w relacji intymnej. Wszystko to ma ogromne znaczenie dla ogólnego dobrostanu, wpływa na relacje międzyludzkie i zdrowie psychiczne.

Leczenie zaburzeń i dysfunkcji seksualnych powinno być wolne od wpływów politycznych, a lekarze i psychologowie powinni móc się zajmować człowiekiem z poziomu normy zdrowotnej. W wielu sytuacjach odwołujemy się do różnic w postrzeganiu seksualności przez różne systemy normatywne, ponieważ z powodów etycznych nie możemy walczyć z czyimiś przekonaniami. Oznacza to, że gdy przychodzą do mnie rodzice z 17-letnim homoseksualnym dzieckiem i proszą o jego wyleczenie (twierdzą, że homoseksualizm jest grzeszny i grozi piekłem), to ja z nimi nie polemizuję, bo musiałabym walczyć z systemem normatywnym ich religii. Trzymam się systemu klinicznego, zgodnie z którym homoseksualność jest wariantem orientacji seksualnej, i proponuję skorzystanie z psychoterapii w celu zaakceptowania stanu faktycznego.

W Polsce nadal są osoby, które z powodu nieakceptowania swojej homoseksualności – nierzadko na skutek wpływu religijnego – są gotowe się zabić. Nadal niektóre osoby transpłciowe nie szukają pomocy, bo nie wyobrażają sobie, że mogłyby przejść tranzycję i nadal być akceptowane przez bliskich bądź w społeczności lokalnej. Nadal niektórzy nie znają anatomii swojego ciała, bo się go wstydzą (jest brudne, grzeszne, zwierzęce, nie wolno dotykać narządów płciowych, bo uschną). Rolą lekarzy i psychologów nierzadko jest pokazanie normy w przeżyciach i zachowaniach, które bywają postrzegane jako patologiczne. Dla przykładu – masturbuje się 98% społeczeństwa, więc jest to statystycznie i medycznie norma, niewymagająca leczenia, o ile np. swoją nadmiarowością nie utrudnia codziennego funkcjonowania

W Polsce wciąż funkcjonują ośrodki zajmujące się terapią konwersyjną homoseksualności, w wielu miejscach na świecie zakazaną. Nasza restrykcyjna kultura (kombinacja religii, wychowania, stereotypów, wartości i wierzeń) generuje cierpienie i potrzebę pomocy. Działa też trend odwrotny – za wszelką cenę szukanie akceptacji w sytuacjach, które można by było zmienić dzięki oddziaływaniom klinicznym.

Aseksualność, afirmowana jako czwarta orientacja seksualna, ze swoją flagą, światowym dniem i ruchem na rzecz jej akceptacji, może jednak mieć podłoże kliniczne i wymagać odpowiedniej interwencji. Bądźmy więc inkluzywni i nie traktujmy aseksualności jako czegoś nienormalnego, ale miejmy w polu widzenia fakt, że nie u wszystkich osób identyfikujących się jako aseksualne brak popędu seksualnego jest cechą konstytucjonalną, bo może wynikać z traumy, zaburzeń hormonalnych lub z ubocznego działania leków (np. inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors]).

Pomoc seksuologa

Sytuacja poradni seksuologicznych w Polsce w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) jest dramatyczna. W poradni w Warszawie – jednej z trzech działających – 70-80% młodych ludzi albo młodych dorosłych, którzy z niej korzystają, ma dysforię płciową. W poradniach seksuologicznych jest też wielu pacjentów z zaburzeniami preferencji seksualnych, parafiliami. Część pacjentów z dysfunkcjami seksualnymi, młodszych i starszych, uzyskuje pomoc urologów, lekarzy POZ. Są dostępne leki bez recepty. W naszej poradni przyjmujemy osoby ze ściany wschodniej, z Mazur, z woj. kujawsko-pomorskiego, gdzie nie ma żadnej poradni seksuologicznej. W szkołach obecność psychologa jest luksusem, a zajęcia z zakresu seksualności rzadko prowadzi edukator seksualny bądź seksuolog, przez co w okresie adolescencji seksualność często staje się zwulgaryzowana. Seksualność bywa też motywem prób samobójczych młodzieży, która albo jej nie rozumie, albo jest nią przerażona, gdy staje się narzędziem przemocy, upokarzania, wykluczania z grupy rówieśniczej. W moim przekonaniu przełamać tabu seksualności mogłaby jedynie edukacja szkolna, traktując seksualność jako element szeroko pojętego zdrowia.

Zdjęcie: archiwum prywatne, ilustracje: Softulka/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, Olegagafonov/iStock/Getty Images Plus/Getty Images