Otyłość dziecka to nie koniec świata

otyłościowej za rok, dekadę albo jeszcze później, ma początek w życiu wewnątrzmacicznym, w brzuchu naszych mam. Jest to związane z procesem programowania metabolicznego, ściśle związanym z epigenetyką, który ma swój początek na najwcześniejszych etapach rozwoju organizmu. To, w jaki sposób będzie funkcjonowała nasza mama w okresie ciąży – w kontekście nie tylko zwrócenia uwagi na zbilansowany sposób odżywiania się podczas ciąży, ale również w okresie jej planowania – będzie miało istotny wpływ na zdrowie metaboliczne urodzonego dziecka. Przyrost masy ciała przyszłej mamy w okresie ciąży – w jej skrajnościach zarówno zbyt dużego, jak i zbyt małego przyrostu – może potencjalnie negatywnie wpływać na zdrowie metaboliczne dziecka, również w związku ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby otyłościowej na dalszych etapach życia.

Sposób odżywiania się mamy w ciąży jest jednym z kluczowych graczy w kontekście przyszłego zdrowia metabolicznego dziecka, ale na programowanie metaboliczne naszego potomka będą miały wpływ również inne czynniki, takie jak szeroko rozumiane sytuacje stresowe w trakcie ciąży, to, czy dziecko przyjdzie na świat drogą naturalną, czy drogą cięcia cesarskiego, jak będziemy się nim opiekować w pierwszych latach jego życia. Teoria 1000 pierwszych dni – czyli czas od poczęcia do 3 r.ż. dziecka – zwraca szczególną uwagę na znaczenie opieki nad dzieckiem w aspekcie żywienia w tym okresie.

MT: Urodzenie potomka o wadze >4 kg przysporzy mu kłopotów z otyłością?

Dr n. med. Anna Gertig-Kolasa: Urodzeniowa masa ciała sama w sobie nie jest bezwzględnym wyznacznikiem warunkującym ryzyko rozwoju nadmiernej masy ciała w kolejnych latach życia. Noworodki są bardzo różne, a urodzeniową masę ciała zawsze powinniśmy oceniać w kontekście rozwoju dziecka, czyli również tygodnia ciąży, w którym przychodzi ono na świat. W tym aspekcie neonatolodzy i pediatrzy, oceniając noworodka, powinni opierać ocenę na siatkach centylowych masy i długości ciała, które dają pewien wzór, odnośnik do normy. Ale jeśli dziecko rodzi się w skrajnościach względem tych punktów odniesienia – z hipertrofią lub hipotrofią, to ryzyko niekorzystnego rozwoju hormonalno-metabolicznego w dalszych latach życia jest zwiększone. Jednak w takich sytuacjach mówimy o potencjalnie zwiększonym ryzyku, a nie o wyroku metabolicznym dotyczącym jego przyszłego funkcjonowania. Ważne, aby dzieci ze zwiększonym ryzykiem rozwoju m.in. choroby otyłościowej od samego początku objąć opieką, aby w ramach opieki położnych i podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) te dzieci, a przede wszystkim ich rodziców, odpowiednio wesprzeć edukacyjnie. Ważne, aby zadbać o pomoc w zakresie naturalnego karmienia noworodka w pierwszych miesiącach życia, edukować na temat odpowiedniego rozszerzania diety niemowlęcia, promować od samego początku aktywność fizyczną. Bo nawyki związane ze zdrowym stylem życia w aspekcie zarówno żywienia, jak i aktywności fizycznej kształtują się w pierwszych latach życia. Jeśli te zdrowe nawyki uda się wypracować na wczesnym etapie rozwoju, łatwiej będzie uniknąć potencjalnych negatywnych konsekwencji związanych z ewentualną genetyką i epigenetyką.

Z pytaniem „Dziecko z tego nie wyrośnie?” my, specjaliści spotykamy się w poradniach każdego dnia, gdy rodzice zgłaszają się z dzieckiem mającym „od zawsze” problem z nadmiernym przyrostem masy ciała. Wszyscy, odkąd pamiętam, zawsze mówili, że dziecko z tego wyrośnie. Choroba otyłościowa w wieku rozwojowym jest z definicji chorobą przewlekłą, która wiąże się z ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań kardiometabolicznych, więc musimy ją rozpoznawać i leczyć – bo z tej choroby się nie wyrasta. A im wcześniej wdrożymy leczenie, przede wszystkim niefarmakologiczne, bazujące na stopniowej modyfikacji stylu życia, tym będzie ono skuteczniejsze.

Dodatkowym ogromnym plusem rozszerzenia świadomości społecznej związanej ze zdrowym stylem życia będzie objęcie nim członków rodziny – mamy, taty, rodzeństwa, może również dziadków. Na każdym etapie życia można efektywnie zadbać o własne zdrowie metaboliczne, niezależnie od aktualnej masy ciała.

MT: Słusznie więc nadwaga/otyłość traktowana jest jako choroba przewlekła wieloczynnikowa?

A.G.-K.: Tak. Przede wszystkim otyłość musimy traktować poważnie w aspekcie zdrowia. Jak już wspominałyśmy, jest ona chorobą przewlekłą, nieustępującą samoistnie, skłonną do nawrotów i wiąże się z ryzykiem rozwoju wielu poważnych powikłań, takich jak choroby sercowo-naczyniowe, m.in. nadciśnienie tętnicze, choroby metaboliczne, m.in. stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2, przewlekła choroba nerek, choroby zwyrodnieniowe układu kostno-stawowego, zaburzenia układu oddechowego bądź problemy natury psychologiczno-psychiatrycznej. A na jej rozwój w aspekcie najczęstszego jej rozpoznania, czyli otyłości pierwotnej, ma wpływ wiele czynników, przede wszystkim środowiskowych, czyli potencjalnie modyfikowalnych, takich jak zbilansowana dieta, regularna aktywność fizyczna, zadbanie o dobrostan psychiczny szczególnie w kontekście odpowiedniej ilości snu i unikania stresu. Reasumując: podstawą leczenia choroby otyłościowej jest leczenie niefarmakologiczne, bazujące na wprowadzaniu stopniowej modyfikacji stylu życia naszych pacjentów i ich rodzin.

MT: Na długiej liście winowajców są zaburzenia metaboliczne i hormonalne oraz współistniejące z otyłością schorzenia. Które z nich są najgroźniejsze?

A.G.-K.: U zdecydowanej większości naszych pediatrycznych pacjentów choroba otyłościowa jest konsekwencją nierównowagi pomiędzy ilością energii przyjmowanej i wydatkowanej, co jest związane głównie ze wspomnianymi już czynnikami środowiskowymi. Wówczas rozpoznajemy otyłość pierwotną. I ta jest zdecydowanie najczęstsza, bo odpowiada za ponad 90% wszystkich przypadków choroby otyłościowej w wieku rozwojowym. Na drugim biegunie znajduje się otyłość wtórna, która może wynikać z zaburzeń hormonalnych, takich jak zespół/choroba Cushinga, niedoczynność tarczycy bądź niedobór hormonu wzrostu, zaburzeń genetycznych, i to zarówno pod postacią zespołów genetycznych takich jak zespół Pradera-Williego, jak i przyczyn monogenowych – np. najczęstsza w tej grupie rozpoznań jest mutacja genu MC4R, który odgrywa kluczową rolę m.in. w regulacji apetytu i wydatkowaniu energii. Rozwój otyłości wtórnej może być również konsekwencją przyjmowania leków, np. niektórych leków przeciwpadaczkowych, neuroleptyków. Ważne jest rozpoznanie tzw. czerwonych flag otyłości u dzieci, aby wdrożyć pilną diagnostykę i wprowadzić odpowiednie leczenie przyczynowe.

MT: O insulinooporności, która jest zaburzeniem metabolicznym, mówimy wtedy, gdy insulina traci kontrolę nad regulacją glukozy. Zazwyczaj pacjenci dowiadują się o tym w dorosłym wieku. Co się dzieje w organizmach nastolatków, a nawet dzieci, u których coraz częściej wykrywa się oporność na insulinę?

I.K.-P.: Dokładnie to samo co w organizmach dorosłych – nadmiar tkanki tłuszczowej i generowany przez nią stan zapalny doprowadzają do oporności na insulinę, co w konsekwencji zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, stłuszczenia wątroby, zespołu metabolicznego oraz chorób sercowo-naczyniowych. Jednak pamiętajmy, że insulinooporność to nie choroba, ale raczej jej objaw, w dodatku w pełni odwracalny, a najlepszym lekiem zwiększającym insulinowrażliwość jest aktywność fizyczna.

MT: Rodzice mają świadomość, że na otyłość dzieci pracuje przemysł żywności, a od niedawna także farmaceutyczny produkujący słodkie żelki witaminowe?

I.K.-P.: Niestety, mamy poczucie, że żyjemy w czasach, gdzie reklama niezdrowej żywności jest bardzo agresywna i często w sposób nieświadomy stajemy się jej ofiarami. Wiele niezdrowych, przetworzonych produktów przedstawianych jest jako zdrowe czy wręcz konieczne dla prawidłowego rozwoju dziecka i rodzice często ulegają tej presji. Dlatego jako lekarze staramy się zawsze edukować rodziców i dzieci, żeby zamiast na rzucające się w pierwszej kolejności jaskrawe napisy na opakowaniach zwracali uwagę na tabele składników odżywczych, skład produktu i jego wartość kaloryczną.

MT: Pełna diagnoza otyłości zdejmuje odium z prostego obżarstwa i braku aktywności fizycznej, które najczęściej przypisuje się pulchniejszym dzieciom?

I.K.-P.: Oczywiście że tak. Gdyby to było takie proste, że wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać i gdyby to było zależne tylko od naszej prostej decyzji, nie mielibyśmy coraz liczniejszych rozpoznań choroby otyłościowej wśród dzieci i młodzieży. Niestety problem jest dużo bardziej złożony. Po pierwsze wcześniej wspomniane czynniki (takie jak rodzinna historia otyłości, epigenetyka, pierwsze lata życia) oraz historia odchudzania (np. głodówki, restrykcyjne diety) wpływają na nasz metabolizm i podstawową przemianę materii oraz na wydzielane przez nas hormony i neuroprzekaźniki. Nierzadko spotykamy dzieci z tej samej rodziny, rodzeństwo odżywiające się w podobny sposób, gdzie problem z nadmierną masą ciała ma tylko jedno z dzieci. Drugą kwestią są wszelkie aspekty psychologiczne – jedzenie pełni także wiele funkcji w naszym życiu poza funkcją odżywczą. Jemy pod wpływem emocji, z nudów albo ze względów społecznych, mamy różne poczucie sprawczości, różną wiarę we własne możliwości, odmienne doświadczenia i przede wszystkim różne szeroko pojęte zasoby (materialne, czasowe, wiedzę, wsparcie itp.). Wszystko to sprawia, że jakikolwiek proces zmiany znaczy dla nas coś innego i inny jest dla nas stopień trudności.

MT: Do czego może doprowadzić nadwaga/otyłość dziecka, jeśli nie wdroży się leczenia?

I.K.-P.: Do wszelkiego rodzaju powikłań kojarzących się nam głównie z osobami w starszym wieku. Tak naprawdę negatywny wpływ nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej obejmuje wszystkie układy w naszym organizmie – może doprowadzić do rozwoju wcześniej już wspomnianego zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2, stłuszczenia wątroby, kamicy pęcherzyka żółciowego, nadciśnienia tętniczego oraz innych chorób układu sercowo-naczyniowego, takich jak przerost lewej komory serca, zawał serca bądź udar, ale także powikłań ortopedycznych (np. koślawość kolan), ginekologicznych (np. zespół policystycznych jajników, problemy z płodnością), pulmonologicznych (np. zespół bezdechów sennych). Otyłość jest też czynnikiem ryzyka wielu nowotworów, zwiększa ryzyko depresji, może wpłynąć na jakość i w konsekwencji istotnie skrócić nasze życie.

MT: Określenie wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) przeprowadzone u pediatry/lekarza rodzinnego można nazwać pierwszym krokiem, który powinien uruchomić proces diagnostyczny, a potem leczenie?

I.K.-P.: Zdecydowanie tak. Pomiar wzrostu i masy ciała u pediatry/lekarza rodzinnego, obliczenie BMI i w przypadku dzieci odniesienie do odpowiednich siatek centylowych jest zawsze punktem wyjścia – do rozmowy z rodzicem, dalszej diagnostyki i leczenia.

A.G.-K.: W obliczu narastającego problemu choroby otyłościowej również wśród dzieci i młodzieży w Polsce (a aktualne dane wskazują, że nawet 30-35% dzieci w wieku wczesnoszkolnym prezentuje nadmierną masę ciała) my jako specjaliści nie jesteśmy w stanie zadbać o wszystkich potrzebujących. Kluczowa jest współpraca z lekarzami POZ i szybkie reagowanie na pierwsze objawy nadmiernego przyrostu masy ciała u dziecka. Regularnie przeprowadzane bilanse zdrowia dziecka, z sukcesywnie nanoszonymi na siatki centylowe pomiarami wzrostu, masy ciała i wyliczonego BMI, pozwalają rozpoznać pierwsze momenty odchylania się od normy w rozwoju dziecka.

I.K.-P.: Z doświadczenia wiemy, że im szybciej (najlepiej jeszcze na etapie nadwagi, a nie już otyłości) dojdzie do interwencji, edukacji żywieniowej i na temat aktywności fizycznej, tym szybciej widać pozytywne efekty tej interwencji. W przypadku dziecka z dopiero rozwijającą się nadwagą czasami wystarczą jedna, dwie wizyty edukacyjne, zmiana nawyków i BMI dziecka wraca do prawidłowych wartości. Im historia otyłości dłuższa, tym zachodzą większe zmiany na poziomach hormonalnych i metabolicznych i tutaj często efekty nie są już tak spektakularne, a na pewno wymagają więcej czasu i zaangażowania, nierzadko też wsparcia farmakologicznego.

MT. Który z tych etapów jest trudniejszym zadaniem – wyjaśnienie przyczyn choroby, czy długie, interdyscyplinarne leczenie?

I.K.-P.: Podstawą jest edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja – począwszy od edukowania rodziców jeszcze przed planowaniem ciąży, podczas ciąży, w pierwszych latach życia dziecka, poprzez każdy kolejny etap życia.

A.G.-K.: Powinniśmy skupić się przede wszystkim na działaniach prewencyjnych, których kluczowym elementem jest uświadamianie społeczeństwa na temat zachowań prozdrowotnych i szkodliwych dla zdrowia.

Natomiast jeśli pacjent trafia do nas już na etapie rozwiniętej choroby otyłościowej, istotne jest, aby był on zaangażowany w proces leczenia możliwie jak najbardziej, a często wyjaśnienie pewnych mechanizmów prowadzących do rozwoju choroby wzmaga motywację do podjęcia leczenia i ostatecznie terapia okazuje się w takich przypadkach bardziej skuteczna.

MT: Dziecko osiąga prawidłową wagę i opuszcza gabinet z zaleceniami na dalszy etap życia pod opieką rodziców?

IKP: Tak naprawdę każdy z nas powinien przestrzegać tych reguł i zaleceń do końca życia, a najlepiej przez całe życie, od początku. Pomocna może być tu reguła 80/20, która zakłada, że lepiej przestrzegać 80% zaleceń przez całe życie niż 100% przez krótki czas. W kontekście diety znaczy to, że 80% kcal, które spożywamy, pochodzi ze zdrowych, odżywczych, nisko przetworzonych produktów, a 20% kcal możemy przeznaczyć na spożycie produktów mniej idealnych, takich jak słodycze albo słona przekąska.

MT: Samorząd Województwa Wielkopolskiego na interdyscyplinarne diagnozowanie i leczenie choroby otyłościowej przeznacza blisko 4 mln zł. Pilotażowy program, nad którym czuwa Wielkopolskie Centrum Pediatrii (WCP), obejmuje również spotkania z rodzicami. To dobry początek?

A.G.-K.: Kwalifikacja do „Programu interdyscyplinarnego leczenia choroby otyłościowej u dzieci i młodzieży”, prowadzony przez nas wraz z grupą specjalistów z zakresu dietetyki, psychologii oraz fizjoterapii, z którą współpracujemy również na dalszych etapach opieki nad pacjentem, następuje podczas hospitalizacji dziecka w ramach Oddziału Dzieci Starszych 1 WCP.

Program sam w sobie nie zakłada wykonywania badań genetycznych, natomiast jeśli podczas kwalifikacyjnej hospitalizacji widzimy wskazania do poszerzenia diagnostyki o aspekty genetyczne, oczywiście kierujemy pacjenta na takie badania.

Ideą programu jest objęcie pacjenta opieką na wielu poziomach przez wspomniany interdyscyplinarny zespół specjalistów. Wiemy, jak złożoną chorobą jest otyłość i jak wymagający jest proces zmiany i dlatego także psycholog, dietetyk, fizjoterapeuta oraz lekarz, poprzez współpracę i regularną komunikację w zespole, opiekują się pacjentem w sposób holistyczny i zindywidualizowany. Program oparty na rocznej opiece nad pacjentem i jego rodziną zakłada comiesięczne wizyty u specjalistów w poradni oraz pobyt na oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego dzieci w grupie rówieśniczej będą się uczyć, jak skutecznie podejmować aktywność fizyczną. Regularne wizyty mają wspierać pacjenta we wdrażaniu kolejnych zaleceń prozdrowotnych – w podejmowaniu kolejnych kroków w kierunku osiągnięcia pełni zdrowia.

Zdjęcia: archiwum prywatne, Zuberka/iStock/Getty Images Plus/Getty Images