Elektrokardiogram rejestrowany metodą Holtera – u kogo stosować i jak interpretować?

przyjazne dla pacjenta: ważyło około 35 kilogramów, było przeznaczone do noszenia na plecach, a sygnał opisujący zapis EKG był przesyłany do rejestratora drogą radiową, by uniknąć okablowania ograniczającego mobilność badanego ¹ . Następne lata dzięki miniaturyzacji i rozwojowi elektroniki spowodowały, że urządzenia do długoczasowego zapisu EKG są teraz bardzo małe, swoimi wymiarami przypominają niewielki komórkowy aparat telefoniczny. Stosowane w starszych aparatach taśmy magnetofonowe służące do zapisywania EKG zostały zaś zastąpione przez małe karty pamięci. Obecnie aparat do 24-godzinnego zapisu EKG to nieduże urządzenie, które lekarzom umożliwia diagnozowanie nieprawidłowego rytmu serca niedającego się uchwycić w spoczynkowym EKG wykonywanym w gabinecie lekarskim, a pacjentowi, który nosi je przy sobie, nie przeszkadza w codziennej aktywności.

U kogo zlecić holter

Holter jest najprzydatniejszy w diagnostyce kardiologicznej, jeśli objawy, które kojarzymy z zaburzeniami rytmu, występują co najmniej raz na dobę. Wskazania do wykonania 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera są określone w wytycznych opublikowanych przez International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) ² . Wśród nich wymieniono: omdlenia, zasłabnięcia czy zawroty głowy o nieznanej przyczynie, kołatania serca, złą tolerancję wysiłku z dusznością wysiłkową lub bóle zamostkowe budzące podejrzenie anginy naczynioskurczowej. Takie monitorowanie należy również wykonać u pacjentów z nieznaną przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu, gdyż podejrzewamy u nich epizody napadowego migotania przedsionków. Holterowskiej ocenie EKG powinni podlegać również pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego, z kardiomiopatią rozszerzeniową czy z kardiomiopatią przerostową, ponieważ są oni obciążeni zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu sercowego, które pozwala stratyfikować właśnie ta metoda. Kolejne wskazania do badania metodą Holtera to: zespół Wolffa-Parkinsona-White’a, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory i stany predysponujące do groźnych arytmii o podłożu genetycznym.

Dzięki holterowskiemu monitorowaniu EKG możemy ocenić skuteczność zastosowanych leków antyarytmicznych (β-adrenolityki, amiodaron, propafenon) włącznie z działaniem proarytmicznym dla niektórych z nich, jak również ocenić efekt ablacji. Ponadto możemy skontrolować pracę rozrusznika, a zwłaszcza wychwycić jej zaburzenia. W wyjątkowych przypadkach możemy zastosować holter do wykrywania epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego w sytuacjach, gdy nie jest możliwe wykorzystanie innej metody diagnostycznej.

Lekcja dla oceniających EKG

Wynalezienie holterowskiego monitorowania EKG uświadomiło lekarzom, że pewne zjawiska elektrokardiograficzne, które w zapisie spoczynkowym interpretowalibyśmy jako nieprawidłowe, w monitorowaniu holterowskim (zwłaszcza w godzinach nocnych) mogą się okazać epizodami występującymi fizjologicznie u zdrowych ludzi ³ . Chodzi tu na przykład o zwolnienie czynności serca u dzieci i młodzieży do 30-40/min w nocy, w czasie snu. Także niektóre bezobjawowe zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (AV – atrioventricular) można zaobserwować u osób zdrowych, np. blok AV I stopnia może występować fizjologicznie u osób do 60 r.ż., krótkie epizody bloku AV II stopnia pod postacią periodyki Wenckebacha można stwierdzić u zdrowych dzieci i młodzieży.

Podobnie jest z pauzami: pojedyncze pauzy krótsze niż 2000 milisekund mogą się zdarzać u zdrowych osób do 60 r.ż., a 3-sekundowe pauzy są spotykane u zdrowych dzieci i młodzieży. Dzięki badaniom holterowskim przekonaliśmy się, że również pewna liczba pobudzeń dodatkowych pochodzenia komorowego jest dopuszczalna w stanie zdrowia. I tak na przykład 10-50 dodatkowych pobudzeń pochodzenia komorowego w ciągu 24 godzin może występować u zdrowych osób >20 r.ż., zaś 50-100 pobudzeń na 24 godziny całkiem często stwierdza się u osób >30 r.ż. bez rozpoznania schorzeń sercowo-naczyniowych. Podobnie jest z pobudzeniami dodatkowymi pochodzenia nadkomorowego: ich wartość między 50 a 100 na dobę często notuje się u zdrowych osób >40 r.ż., a między 100 a 1000 na dobę u osób >60 r.ż.

Definicje zaburzeń

Każda pracownia holterowska, poza ustawieniami fabrycznymi, może zastosować własne definicje, które będą wykorzystywane przez oprogramowanie do analizy zapisu holterowskiego EKG. Najczęściej przyjmuje się, że system będzie rozpoznawał jako pauzy brak zespołów QRS w okresie dłuższym niż 2500 milisekund (ryc. 1), a jako wypadnięcie pobudzenia odstępy RR przekraczające lub równe 180% czasu trwania poprzedniego odstępu RR. Za częstoskurcz komorowy uznamy minimum trzy pobudzenia z szerokimi zespołami QRS i gwałtownym przyspieszeniem częstości rytmu >100/min (ryc. 2).

Rycina 1. Pauza trwająca 3950 ms powstała w mechanizmie zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia (więcej niż 2 pobudzenia zatokowe nieprzewiedzione), zarejestrowana w czasie snu o godzinie 2.47

Rycina 2. Nieutrwalony (trwający krócej niż 30 s) częstoskurcz komorowy z częstością 135/min zarejestrowany o godzinie 12.30

Bradykardia to częstość rytmu serca <45/min. Do rozpoznania częstoskurczu nadkomorowego przyjmujemy, że będą to minimum trzy pobudzenia nadkomorowe z nagłą zmianą częstości rytmu >100/min. Po takim ustawieniu oprogramowania będzie ono automatycznie wyszukiwało zmiany spełniające powyższe kryteria.

Opis badania

Co powinien zawierać protokół z opisem badania holterowskiego? W pierwszym zdaniu opisujący musi poinformować o dominującym rytmie: czy jest to rytm zatokowy, czy migotanie przedsionków, czy jest to rytm narzucony przez kardiostymulator – takie rytmy najczęściej występują w opisach. Jeżeli rodzaj rytmu podczas badania się zmienia, wówczas trzeba napisać, przez jaki procent czasu monitorowania występował jeden rytm, a przez jaki drugi. W protokole badania powinno się również podać średnią częstość rytmu wyliczoną z 24 godzin, a także maksymalną i minimalną częstość rytmu z podaniem godziny, kiedy one wystąpiły (maksymalna częstość rytmu najczęściej jest notowana podczas dziennej aktywności, a minimalna zwykle w godzinach nocnego spoczynku).

Kolejne elementy opisu monitorowania EKG to: liczba pauz i mechanizm ich powstawania, liczba incydentów wypadnięcia pobudzenia, liczba okresów bradykardii z podaniem godziny wystąpienia i minimalnej częstości podczas takiego epizodu. Następnie w protokole wskazujemy liczbę pobudzeń dodatkowych pochodzenia nadkomorowego, liczbę epizodów częstoskurczu nadkomorowego, a po tym wartość pobudzeń dodatkowych pochodzenia komorowego z uwzględnieniem informacji, czy były to formy proste, czy złożone (na przykład pary, triplety, salwy), ewentualnie epizody częstoskurczu komorowego.

Rzadziej w protokołach z opisu holterowskiego spotykamy dane na temat dobowej zmienności rytmu zatokowego, która jest ważną informacją o modulacji autonomicznej rytmu serca. Powinno się podać co najmniej czasowe parametry zmienności rytmu serca, takie jak SDNN (odchylenie standardowe wszystkich odstępów RR z zapisu) oraz rMSSD (pierwiastek kwadratowy z sumy kwadratów różnic następujących po sobie odstępów RR). Niektóre pracownie kuszą się o odnotowanie również parametrów analizy częstotliwościowej. Kolejny element protokołu to opisanie odstępu QT oraz zmian odcinka ST. Musimy jednak pamiętać, że zmiany odcinka ST mogą się pojawiać w zapisie EKG podczas monitorowania na skutek przesunięcia serca względem klatki piersiowej, na przykład w czasie snu, kiedy pacjent przyjmuje zmienne pozycje. Aby odróżnić takie fałszywe zmiany odcinka ST od tych, które naprawdę odzwierciedlają niedokrwienie mięśnia sercowego, trzeba rozpoznać kilka cech charakterystycznych dla niedokrwienia: zmiany odcinka ST powinny być głębsze niż 2 milimetry, całkowity czas trwania tych epizodów w ciągu 24 godzin powinien być dłuższy niż 60 minut i co najmniej dwa takie epizody powinny być zarejestrowane podczas wolnej czynności serca (do 60/min). Inaczej wygląda niedokrwienie w przebiegu anginy naczynioskurczowej – wówczas mamy do czynienia z przemijającym uniesieniem odcinka ST (ryc. 3).

Rycina 3. Przemijające, trwające 5 min uniesienie odcinka ST o wartości 200 μV zarejestrowane między godziną 16.58 a 17.03, któremu towarzyszył silny ból zamostkowy – jako potwierdzenie w holterowskim EKG anginy naczynioskurczowej

Nie tylko arytmie

Dysponujemy także pewnymi nowszymi parametrami, które można ocenić dzięki długoczasowemu monitorowaniu EKG. Jednym z nich jest turbulencja rytmu serca, która opisuje zachowanie się rytmu zatokowego po pobudzeniu dodatkowym. Istnieją minimalne (wyrażane w milisekundach) różnice między kolejnymi odstępami RR po dodatkowym pobudzeniu komorowym i właśnie parametr wyliczony z tempa zmiany tych różnic pozwala ocenić sprawność układu autonomicznego.

Kolejny ciekawy parametr, który dotyczy nocnego zapisu EKG, jest przeznaczony do oceny prawdopodobieństwa występowania obturacyjnego bezdechu sennego. Oczywiście jest to ocena pośrednia, dlatego mówi się o prawdopodobieństwie, a nie o rozpoznaniu obturacyjnego bezdechu sennego. Opracowano pewne algorytmy wykorzystujące zmienności pola pod krzywą zespołu QRS, a także gwałtowne zmiany częstości rytmu z bradykardii na tachykardię na granicy bezdechu i wybudzenia jako podstawę do obliczenia liczby prawdopodobnych bezdechów w godzinowych przedziałach snu ⁴ .

Badanie holterowskie jest również wymieniane jako jedno z narzędzi w diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego w sytuacji, gdy nie można przeprowadzić próby wysiłkowej (np. przed kwalifikacją do zabiegu chirurgicznego). Należy jednak pamiętać, że jak wykazał Liu i wsp., czułość tej metody jest relatywnie niska – 32,2%, a swoistość osiąga 55,6%, gdy wynik jest zweryfikowany za pomocą koronarografii ⁵ .

Nowe pomysły na monitorowanie czynności serca

Ostatnio na rynku pojawiły się nowe urządzenia oferowane m.in. przez firmy telekomunikacyjne. Mają one formę nadgarstkowych zegarków, które pomagają monitorować rytm serca, i to nie tylko jego częstość, ponieważ przy dobrej jakości technicznej zapisu umożliwiają rozpoznanie ewentualnej arytmii ⁶ . Są to jednak urządzenia, które wymagają śledzenia tych parametrów na bieżąco przez chorego lub wysyłania zapisu lekarzowi, gdy pacjent odczuwa niepokojące zmiany.

Monitorowanie holterowskie ma między innymi tę zaletę, że zapis czynności elektrycznej serca odbywa się również w czasie snu. Poza tym analiza holterowska charakteryzuje się całodobowym ujęciem rytmu serca, a więc tylko dzięki takiej technice można ocenić zmiany w aktywności układu autonomicznego i dynamicznie zmieniającej się, chwiejnej równowadze między modulacją współczulną i przywspółczulną. Te i inne cechy badania holterowskiego sprawiają, że jeszcze długo będzie ono miało przewagę nad coraz powszechniej dostępnymi urządzeniami do domowego monitorowania serca stosowanymi przez pacjentów na własną rękę.