Ciężka powikłana zimnica ze szczególnym uwzględnieniem malarii mózgowej

zachorowało 225 milionów osób, a zmarło ponad 655 000. Malaria jest realnym zagrożeniem dla ludzi podróżujących do krajów tropikalnych. Szacuje się, że rocznie na importowaną malarię zapada ponad 10 000 osób. W 2010 roku doniesiono o 6244 przywleczonych do Europy przypadkach. ^{1 0 4} W latach 1996-2003 z powodu importowanej do Francji zimnicy zmarło 96 osób. ⁵ W latach 1990-2003 na starym kontynencie z tej przyczyny zmarło prawie 900 osób. ⁶

Symptomatologia wstępnej fazy inwazji zarodźców zimnicy

Tabela. Powikłania ciężkiej malarii

Niepokój, bóle mięśniowo-stawowe i bóle głowy to najczęściej zgłaszane przez pacjentów dolegliwości. Nagłe zwyżki temperatury ciała powyżej 38˚C, nierzadko powyżej 40˚C, poprzedzone trudnym do zniesienia odczuwaniem zimna i dreszczami charakteryzuje napad gorączki malarycznej. Dynamika przebiegu choroby zależy od gatunku zarodźca (najniebezpieczniejsze są zarażenia P. falciparum), jego zjadliwości, czasu, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do wprowadzenia właściwego leczenia przyczynowego. Czynnikami predysponującymi do ciężkiej powikłanej mózgowej malarii są: wiek do 5 lat, niedożywienie, hipoalbuminemia, patologiczna otyłość, choroby towarzyszące (np. gruźlica, zakażenie HIV itp.), ciąża (zwłaszcza drugi i trzeci trymestr), podeszły wiek i schorzenia przewlekłe. Ponadto predysponowane są osoby pochodzące z rejonów nieendemicznych. Najistotniejsze przyczyny ciężkich powikłanych piorunujących mózgowych i śmiertelnych inwazji P. falciparum to zlekceważona lub niewłaściwa chemioprofilaktyka oraz opóźniona diagnostyka i terapia. Silne bóle głowy, zaburzenia świadomości, biegunka czy skąpomocz zwiastują ciężki przebieg inwazji oraz powikłania narządowe i układowe. ^{1 7 0 11} W większości przypadków występują one jednocześnie – powikłania ciężkiej malarii zostały przedstawione w tabeli.

Patofizjologia ciężkiej powikłanej mózgowej malarii

W błonie komórkowej zarażonych krwinek czerwonych pojawiają się białka adhezyjne (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1 [PfEMP-1], intercellular adhesion molecule-1 [ICAM-1], trombospondyna, CD 36 i inne), które indukują powstawanie rozet i umożliwiają cytoadherencję, czyli przyleganie elementów morfotycznych do śródbłonka naczyń włosowatych, zwłaszcza tkanki mózgowej. Konsekwencją tego procesu jest sekwestracja zarówno zarażonych, jak i niezarażonych krwinek czerwonych i zaburzenia w mikrokrążeniu. Dochodzi do aktywacji komórek śródbłonka, aktywacji płytek i odkładania się trombiny, czyli wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Rozpad zarażonych erytrocytów prowadzi do uwolnienia enzymów proteolitycznych powodujących wzrost lepkości krwi. Niedotlenienie tkanki mózgowej połączone z niedoborem substratów energetycznych (glukozy) prowadzi do beztlenowej glikolizy i ciężkiej kwasicy metabolicznej – mleczanowej. Dochodzi do uszkodzenia ściany naczyń kapilarnych, wynaczynień, okołonaczyniowych nacieków komórkowych i ognisk martwicy. Sekwestracja zarażonych erytrocytów indukuje lokalną produkcję interferonu gamma (IFN-γ), cytokin pozapalnych (interleukin 1, 6, 10, 12, 13 i 18) oraz mediatorów, takich jak czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF α). Główną rolę w tym procesie odgrywają pobudzone i kooperujące z makrofagami komórki CD4. ^{1 2 9}

Manifestacja kliniczna rozwijającej się ciężkiej powikłanej malarii

W rozwijającej się ciężkiej powikłanej malarii obserwuje się niemożność samodzielnego siedzenia i spożywania płynów (prostracja, wyczerpanie). Pacjent staje się zażółcony, pojawiają się wybroczyny w skórze. Stwierdza się hepatosplenomegalię. Odnotowuje się samoistne krwawienia z dziąseł, nosa, przewodu pokarmowego czy z miejsc po wkłuciach. Może dojść do obrzęku siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego. W 15% przypadków stwierdza się krwawienia do siatkówki. Pacjent nierzadko cierpi na niepowściągliwe i oporne na leczenie nudności i wymioty, które z jednej strony są pochodzenia centralnego, związanego ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, z drugiej związane z zaburzeniami metabolicznymi (kwasicą, mocznicą, hipoglikemią). Czarnomocz (blackwater fever) i oliguria <400 ml na dobę świadczą o postępującej niewydolności nerek. Może dojść do zapaści i wstrząsu (ciśnienie skurczowe <70 mm Hg), zespołu ostrej niewydolności oddechowej (adult respiratory distress syndrome, ARDS), zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation, DIC). ^{1 7 0 9}

Obraz kliniczny malarii mózgowej

Malarię mózgową wywołuje inwazja Plasmodium falciparum, rzadko Plasmodium vivax lub Plasmodium knowlesi. ¹¹ Przejście z senności, dezorientacji, majaczenia do śpiączki może być stopniowe i trwać kilka dni, lub nagłe i wówczas zwykle poprzedzone jest drgawkami. ⁷ Większość pacjentów nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN, jednak niekiedy obserwuje się porażenie nerwu twarzowego, monoplegię, porażenie połowicze. Napięcie mięśniowe może być wzmożone, rzadziej osłabione. Obserwuje się zaburzenia posturalne – przymusowe ułożenie ciała (wyprostne, zgięciowe, opistotonus, sztywność odmóżdżeniową, sztywność z odkorowania). ^{8 9} Postępujący proces patofizjologiczny w ośrodkowym układzie nerwowym prowadzi do wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Rozsadzające bóle głowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami, zwolnienie akcji serca, zaburzenia oddychania, tarcza zastoinowa na dnie oka są wyznacznikami rozwijającego się obrzęku mózgu. Objawy oponowe są słabo wyrażone lub nieobecne. Nie stwierdza się światłowstrętu. Może wystąpić zgrzytanie zębami i/lub czkawka. ^{7 8} Odruchy brzuszne, nosidłowe i podeszwowe są zwykle zniesione, odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub wygórowane. Nierzadko stwierdza się oczopląs, zaburzenia skojarzonego ruchu gałek ocznych, rozbieżne ustawienie gałek ocznych. Odruch rogówkowy jest długo zachowany, jednak zanika wraz z narastaniem śpiączki. Przyczyny zaburzeń świadomości do śpiączki włącznie mogą być liczne – związane z cytoadherencją zarażonych krwinek i zaburzeniami w mikrokrążeniu mózgowym, z hipoglikemią, encefalopatią wątrobową, encefalopatią mocznicową, kwasicą metaboliczną, stanem padaczkowym. Zaburzenia świadomości ocenione w 15-punktowej skali Glasgow (Glasgow Coma Score, GCS) na ≤11 punktów przy potwierdzonej inwazji Plasmodium falciparum, P. vivax, lub P. knowlesi oraz po wykluczeniu innych przyczyn encefalapatii upoważnia do rozpoznania malarii mózgowej. Drgawki i stan padaczkowy mogą wchodzić w skład obrazu klinicznego malarii mózgowej i wymagają natychmiastowego leczenia. Drgawki częściej występują u dzieci. Kwasica metaboliczna stwierdzana jest w ponad 85% przypadkach ciężkiej powikłanej malarii. Oddech Kussmaula lub Cheyne-Stokesa są niekorzystnym rokowniczo objawem. ^{1 9 11} Mózgowa postać malarii może przypominać chorobę psychiczną. Zaburzenia zachowania, nagłe zmiany nastroju, pobudzenie psychoruchowe, brak współpracy z personelem medycznym, brak zgody na podłączenie kroplówki, założenie wenflonu czy wkłucia centralnego, żądanie natychmiastowego wypisu ze szpitala to sytuacje, które mogą się zdarzyć. Pielęgniarka, lekarz dyżurny lub prowadzący oraz ordynator muszą stawić czoła wyzwaniu i nie dopuścić do oddalenia się chorego. ¹² Wystąpienie udaru cieplnego jest wynikiem upośledzenia lub zniesienia funkcji ośrodka termoregulacji w podwzgórzu. Chory nie poci się, ma skórę gorącą, suchą. Należy natychmiast rozpocząć fizyczne schładzanie przegrzanego organizmu, aby zapobiec śpiączce i śmierci. Śmiertelność w malarii mózgowej wynosi 15-25%. Bezpośrednią przyczyną zgonu może być krwotok śródmózgowy. ¹³

Laboratoryjne wykładniki ciężkiej zimnicy tropikalnej

Do wykładników laboratoryjnych ciężkiej zimnicy tropikalnej należą: hiperparazytemia powyżej 5% u osób stale zamieszkujących rejony malaryczne i powyżej 2% >250 000/μl) u osób spoza rejonów endemicznych, hipoglikemia <2,2 mmol/l (<40 mg/dl), małopłytkowość <50 000/μl, schizonty P. falciparum w rozmazach krwi obwodowej, obecność leukocytów zawierających hemozoinę (>5%), leukocytoza obojętnochłonna >12 000/μl, kwasica metaboliczna (HCO₃ ⁰ <15 mmol/l, kwas mlekowy w surowicy krwi >5 mmol/l, pH z krwi tętniczej <7,3), głęboka niedokrwistość (Hb <5g%, Ht <15%), wydłużony czas protrombinowy (powyżej 3 sekund), obniżone stężenie fibrynogenu <200 mg/dl, niskie stężenie antytrombiny III, podwyższone stężenie kreatyniny >265 μmol/l (3,0 mg/dl), mocznika >60 mg/dl i bilirubiny całkowitej w surowicy krwi >52 μmol/l (3,0 mg/dl) oraz ponad trzykrotny wzrost aktywności aminotransferaz (ALT, AST), hipoalbuminemia poniżej 3,5 g/dl. Niekorzystne prognostycznie wykładniki z płynu mózgowo-rdzeniowego to: wysokie stężenia kwasu mlekowego (>6 mmol/l) i bardzo niskie lub nieoznaczalne stężenie glukozy. ^{1 2 6 7 10 11}

Hipoglikemia w przebiegu ciężkiej powikłanej mózgowej malarii

Obniżenie stężenia glukozy we krwi poniżej 2,8 mmol/l (50 mg%) wywołuje zmniejszenie jej dostawy do komórek układu nerwowego, czyli neuroglikopenię. Niedobór glukozy w neurocytach powoduje zaburzenia czynności układu nerwowego. Pojawiają się objawy neurowegetatywne (zimna wilgotna skóra, drżenie mięśniowe, gęsia skórka, bladość powłok, mdłości i bóle brzucha, tachykardia), objawy neurologiczne (zniesienie niektórych odruchów, drgawki, zaburzenia czucia, przemijające niedowłady, przejściowa hemiplegia, dodatni objaw Babińskiego), objawy psychiczne (stan podniecenia, hałaśliwe zachowanie, halucynacje, objawy schizofreniczne). Ponadto mogą wystąpić zawroty głowy, zaburzenia pamięci, zaburzenia widzenia, zamroczenie, senność, utrata przytomności i śpiączka. Manifestacja kliniczna zależy przede wszystkim od nasilenia hipoglikemii. Głęboka hipoglikemia, prowadząca do drgawek uogólnionych i śpiączki, grozi przede wszystkim kobietom ciężarnym, dzieciom i osobom leczonym chininą. Długotrwała hipoglikemia jest jednym z czynników odpowiedzialnych za zgon pacjenta w przebiegu malarii mózgowej. Patofizjologiczny mechanizm hipoglikemii u dzieci i dorosłych wydaje się odmienny. U dzieci dominującą przyczyną niedocukrzenia są zaburzenia wątrobowej glukoneogenezy oraz hipermetabolizm, czyli wzrost zużycia glukozy w tkankach obwodowych. Ponadto duże ilości tego substratu energetycznego są wykorzystywane przez wewnątrzkrwinkowe zarodźce. U dorosłych główną przyczyną hipoglikemii jest hiperinsulinemia spowodowana przez czynniki stymulujące komórki beta wysp Langerhansa – są one pochodzenia pasożytniczego. Chinina podawana parenteralnie również ma takie oddziaływanie. Do innych wspólnych przyczyn hipoglikemii należy zaliczyć brak łaknienia oraz zubożenie wątroby w glikogen. ^{1 7 9 11}

Postępowanie diagnostyczne

Badanie mikroskopowe rozmazów krwi kapilarnej (gruba kropla i cienki rozmaz) pobranej w trakcie dreszczy i na szczycie gorączki jest złotym standardem diagnostycznym – metodą z wyboru. W przypadku inwazji Plasmodium falciparum nierzadko stwierdza się liczne mnogie zarażenia – więcej niż jeden pasożyt w erytrocycie. Parazytemia powyżej 5% uważana jest za stan zagrażający życiu, choć zdarzają się przypadki z bardzo niską parazytemią (poniżej progu wykrywalności metodami mikroskopowymi) kończące się zgonem. W warunkach dyżurowych wykorzystywane są testy paskowe (immunochromatograficzne). Szybkie testy diagnostyczne (rapid diagnostic tests, RDT) oparte są na wykrywaniu swoistych antygenów Plasmodium falciparum lub P. falciparum/P. vivax przy udziale przeciwciał monoklonalnych. Opracowano testy wykrywające bogate w histydynę białko 2 zarodźca sierpowego (histidine rich protein 2, HRP2), zarodźcową aldolazę, swoistą dla Plasmodium sp. mleczanową dehydrogenazę. ^{1 7 9 14} Testy są proste w wykonaniu i służą do wstępnej diagnostyki.

Ważnym orężem w pokonywaniu trudności diagnostycznych jest metoda amplifikacji kwasów nukleinowych pasożyta (polymerase chain reaction, PCR). Pomaga ona w ustaleniu rozpoznania przy niskiej parazytemii (poniżej progu wykrywalności metodami mikroskopowymi), stwierdzeniu gatunku Plasmodium knowlesi, wykazaniu zarażeń mieszanych. Badania serologiczne nie mają znaczenia w ostrych inwazjach. Wykonuje się je u osób, które wróciły z krajów tropikalnych, w przypadku długotrwałych stanów gorączkowych o niejasnej etiologii, gdy badania mikroskopowe nie ujawniły pasożytów. Ujemny wynik badań serologicznych definitywnie wyklucza malarię, wynik dodatni jednoznacznie nie rozstrzyga o rozpoznaniu. Serodiagnostyka zimnicy ma przede wszystkim znaczenie retrospektywne w sprawach roszczeniowo-orzeczniczych. ⁹

Do charakterystycznych odchyleń od normy w badaniach laboratoryjnych zalicza się leukopenię i małopłytkowość. Niedokrwistość rozwija się z czasem. Aminotransferazy są z reguły miernie podwyższone (rzędu 100-400 IU/ml). Odnotowuje się wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy krwi. Niekorzystnym prognostycznie objawem jest hipoglikemia. ^{1 9} Laboratoryjny wykładnik uogólnionej reakcji zapalnej – prokalcytonina (PCT) – jest wybitnie wysoki w przebiegu ciężkiej mózgowej powikłanej zimnicy tropikalnej. W materiale kliniki autora odnotowano wartość PCT 131,73 ng/ml u pacjenta z ciężką malarią. ¹³ Powszechnie uważa się, że PCT powyżej 10 ng/ml jest jednym z wykładników wstrząsu septycznego. Stężenie dimerów d może przekraczać 50 000 ng/ml (przy normie poniżej 500 ng/ml). Białko C-reaktywne (CRP) również jest bardzo wysokie – prowadzi to nierzadko do niewłaściwego rozpoznania ciężkiej infekcji bakteryjnej, posocznicy lub wstrząsu septycznego. ⁹

Trudności diagnostyczne w rozpoznaniu malarii mózgowej

Chory nierzadko przyjmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, które na krótko łagodzą dolegliwości, ale opóźniają moment zgłoszenia się do lekarza. W tych przypadkach pacjent narażony jest na opóźnioną diagnostykę i leczenie przyczynowe. Przepisanie przez lekarza pierwszego kontaktu antybiotyku z grupy makrolidów, linkozamidów czy tetracyklin utrudnia diagnostykę i postawienie właściwego rozpoznania, ponieważ leki te zmniejszają parazytemię i powodują chwilową poprawę stanu ogólnego. Pierwsze skargi zgłaszane przez chorego (ogólne rozbicie – tzw. total body pain) mylnie sugerują przeziębienie lub inne zakażenie wirusowe. Wyniki morfologii krwi (małopłytkowość, leukopenia) także odpowiadają etiologii wirusowej. Podstawą diagnostyki jest dobrze zebrany wywiad lekarski. Każde zachorowanie do dwóch miesięcy po powrocie z rejonów zagrożenia malarią wymaga wykluczenia tej choroby. Parazytemia powyżej 1% spowodowana jest przez inwazję Plasmodium falciparum (zasada ta sprawdza się w 98-99% przypadków). Gdy obraz kliniczny i badania laboratoryjne wskazują na malarię, a nie można uzyskać potwierdzenia inwazji w rozmazach parazytologicznych krwi kapilarnej, należy wdrożyć terapię przeciwzimniczą przed uzyskaniem ostatecznych wyników. Przed wdrożeniem leczenia należy zabezpieczyć materiał do badań molekularnych metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). ⁹

Różnicowanie

Powikłaną mózgową malarię należy różnicować z zapaleniem mózgu o innej etiologii, ze wścieklizną, tężcem, durem brzusznym, posocznicą, leptospirozą, żółtą gorączką, postacią krwotoczną lub wstrząsową gorączki denga. Z chorób niezakaźnych w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić padaczkę, udar mózgu, chorobą psychiczną, delirium tremens. ^{1 9 11}

Leczenie ciężkich powikłanych mózgowych inwazji Plasmodium falciparum

Strategia terapeutyczna

Z wielkim niepokojem obserwuje się narastającą lekooporność Plasmodium falciparum na stosowane leki przeciwmalaryczne, w tym na pochodne artemizyny. Dlatego odstąpiono od monoterapii. Obecnie według zaleceń WHO leczenie polega na terapii skojarzonej dwoma (czasem trzema) związkami przeciwzimniczymi. Odnotowanie wykładników ciężkiej powikłanej malarii zobowiązuje lekarza do natychmiastowej terapii artezunatem lub chininą. Powszechnie uważa się, że najskuteczniejszym lekiem w przypadku ciężkiego zarażenia P. falciparum jest artezunat podawany w krótkich kilkuminutowych wlewach dożylnych (bolusach) 2,4 mg/kg m.c./dawkę według schematu 0 – 12 – 24 – 48 godzina lub 0 – 6 – 24 – 48 godzina. Lek należy podać w 5% glukozie lub soli fizjologicznej. Artezunat, rozpuszczalna w wodzie pochodna artemizyny, jest lekiem skutecznym i dobrze tolerowanym. Podczas dożylnej terapii bardzo szybko dochodzi do spadku parazytemii. Artezunat ma lepszy od chininy czas oczyszczania – likwidacji parazytemii (parasite clearance time, PCT). Ponadto zmniejsza zdolność zarażonych erytrocytów do tworzenia rozet i przylegania do komórek śródbłonka naczyń. Do późnych niepożądanych działań leczenia artezunatem zalicza się niedokrwistość hemolityczną. ^{2 7 11 15 0 17} Zaleca się systematyczną kontrolę morfologii jeszcze przez 4 tygodnie od zakończenia kuracji. ² Przy braku dostępu do żyły można zastosować artemeter domięśniowo. Dawka uderzeniowa wynosi 3,2 mg/kg, następnie lek podaje się w dawce 1,6 mg/kg co 24 godziny, a kurację prowadzi się przez 5-7 dni. ^{1 11}

Alternatywnym lekiem w przypadku ciężkiego zarażenia P. falciparum jest chinina rozpuszczona w 5 lub 10% glukozie, podawana dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej. Pierwszą dawkę 20 mg/kg należy podać w 8-godzinnym wlewie. Kolejne dawki 10 mg/kg także powinno podawać się przez 8 godzin. Ciągły wlew chininy utrzymuje się do czasu poprawy stanu ogólnego i ustąpienia parazytemii, nierzadko przez 7-10 dni. Po uzyskaniu efektu terapeutycznego kontynuuje się leczenie doustnymi preparatami chininy. Należy pamiętać o monitorowaniu glikemii podczas terapii chininą, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia głębokiej hipoglikemii. Poza hipoglikemią do działań niepożądanych terapii chininą należą: zawroty głowy, nudności, wymioty, osłabienie słuchu, szum w uszach, zaburzenia widzenia. Mogą wystąpić zaburzenia przewodzenia w mięśniu sercowym (poszerzenie QRS, wydłużenie odstępu QT). Nie stwierdzono teratogennego działania chininy w dawkach terapeutycznych. ^{1 2 7 9 11 17} Jednocześnie z artezunatem lub chininą stosuje się doksycyklinę dożylnie 100 mg w 250 ml soli fizjologicznej 2 razy na dobę, przechodząc po kilku dniach na leczenie doustne w tych samych dawkach. Doksycykliny nie wolno podawać dzieciom do 8 roku życia i kobietom w ciąży. W tych przypadkach wskazana jest dożylna terapia klindamycyną. U dzieci dawkę leku ustalamy, kierując się masą ciała. U dorosłych standardowe dawkowanie to 600-900 mg dożylnie co 8 godzin przez 7 dni. ^{1 2 9 11}

Wskazane jest dożylne podawanie antybiotyku o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym, najlepiej cefalosporyny III generacji, aby zapobiec nadkażeniom. ⁷ W przypadku nagłych wzrostów temperatury ciała (z dreszczami lub bez nich) należy pobrać krew do badań mikrobiologicznych (preparat bezpośredni, posiewy) niezależnie od diagnostyki parazytologicznej. Przeciwwskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne za wyjątkiem paracetamolu. ¹¹ W razie wystąpienia drgawek zaleca się podanie diazepamu w dawce 0,3 mg/kg dożylnie w 2-minutowym bolusie lub midazolamu w tej samej dawce. Jeżeli drgawki utrzymują się, należy powtórzyć powyższą terapię. Gdy podawanie drogą dożylną jest niemożliwe zaleca się doodbytnicze stosowanie diazepamu w dawce 0,5-1,0 mg/kg. W przypadku stanu padaczkowego stosuje się fenytoinę lub fenobarbital dożylnie w warunkach oddziału intensywnej terapii. ¹¹ Transfuzję wymienną należy rozważyć w przypadku hiperparazytemii (powyżej 30%) oraz przy mniejszej inwazji, jeśli ciężka powikłana mózgowa malaria dotyczy ciężarnej lub pacjenta obciążonego chorobami przewlekłymi i/lub osób w podeszłym wieku. ⁷ Glikokortykosteroidy są przeciwwskazane w terapii malarii mózgowej. ^{11 18} Podawanie mannitolu, epinefryny, drobnocząsteczkowego dekstranu, heparyny jest nieskuteczne i nieuzasadnione, a może być wręcz szkodliwe. ¹¹

Należy prowadzić dokładny dobowy bilans płynów z godzinową zbiórką moczu. W ciężkiej powikłanej zimnicy tropikalnej istnienie duże niebezpieczeństwo przewodnienia (obrzęk mózgu, ARDS) lub odwodnienia chorego (nasilenie niewydolności nerek). ^{2 7} Zabezpieczenie właściwej perfuzji krwi przez nerki (kontrolowane nawodnienie, utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego) łącznie z farmakologicznym forsowaniem diurezy i leczeniem przyczynowym może uratować życie choremu. Należy zastosować tlenoterapię, wyrównywać zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, zapobiegać hipoglikemii, a jeśli stan chorego tego wymaga prowadzić wentylację wspomaganą. Monitorowanie spadku parazytemii w trakcie kuracji pozwala ocenić skuteczność leczenia, odnotować lekooporność zarodźca. Ponadto rozpoznanie jednego gatunku Plasmodium we wstępnym badaniu parazytologicznym nie wyklucza inwazji mieszanej, co można ujawnić podczas kolejnych badań.

Postępowanie po zakończeniu dożylnego leczenia etiotropowego

Uzupełnieniem leczenia dożylnego jest przeciwmalaryczna terapia doustna. Zalecane są następujące leki i schematy podawania:

• artemeter z lumefantryną (20/120 mg): 2 × 4 tabletki przez 3 dni lub 4 tabletki według schematu godzinowego 0 – 8 – 24 – 36 – 48 – 60 h,
• atowakwon z proguanilem (250/100 mg) – 1 × 4 tabletki przez 3 dni,
• dihydroartemizyna z piperachiną (40/320 mg) – 1 × 3 tabletki przez 3 dni,
• doksycyklina (100 mg) – 2 × 1 tabletka przez 7 dni,
• klindamycyna (300 mg) – 3 × 3 tabletki przez 7 dni.

Powyższe dawkowanie dotyczy dorosłych. ^{9 4 11} Możliwa jest modyfikacja dawek w przypadku masy ciała poniżej 50 kg i powyżej 100 kg. Wskazane jest zapoznanie się z charakterystyką produktu leczniczego przed zastosowaniem terapii.

Zapobieganie

Profilaktyka malarii to połączenie zabiegów utrudniających zarażenie, zmniejszających liczbę ukłuć samic komarów z chemioprofilaktyką, czyli przyjmowaniem leków przeciwzimniczych. Zapobieganie nieswoiste zmniejsza ryzyko wystąpienia wszystkich chorób wektorowych i polega na stosowaniu moskitier, repelentów, insektycydów oraz właściwym ubiorze (jasnym, bawełnianym). Zaleca się zakładanie długich spodni i koszuli z długimi rękawami po zachodzie słońca. Skuteczna chemioprofilaktyka to regularne, według zaleceń lekarskich, stosowanie właściwego (rekomendowanego przez WHO) leku przeciwmalarycznego. ^{3 19}

Podsumowanie

Infekcja gorączkowa u pacjenta powracającego z rejonów malarycznych wymaga szybkiej diagnostyki w kierunku zimnicy i w razie potwierdzenia inwazji pierwotniakowej natychmiastowej i adekwatnej do ciężkości przebiegu terapii. Pacjent z ciężką powikłaną mózgową malarią powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii. ² Leczenie etiotropowe polega na dożylnym podawaniu artezunatu lub chininy w połączeniu z innymi lekami, również stosowanymi dożylnie (doksycykliną, klindamycyną). Jednocześnie należy prowadzić intensywne leczenie objawowe. Po zakończeniu dożylnej terapii przyczynowej stosuje się doustne leczenie uzupełniające.