Okulistyczne przyczyny bólów głowy

również okulistom przeprowadzającym wywiad i badanie fizykalne pacjenta zbyt pobieżnie. Z powierzchownej oceny stanu pacjenta wynika również sytuacja przeciwna: nieuzasadnione łączenie bólu głowy z zaburzeniami narządu wzroku. Do najczęstszych nieokulistycznych przyczyn bólu głowy z towarzyszącymi zaburzeniami widzenia lub bólem oczu należą: migrena, przewlekłe zapalenie zatok, zaburzenia krążenia w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego z upośledzeniem przepływu w tętnicach dogłowowych.

Niezwykle ważne jest zatem, żeby lekarz oddziału ratunkowego wnikliwie zebrał wywiad i wypytał pacjenta o ogólny stan zdrowia, okoliczności występowania bólów głowy i wszystkie niepokojące go objawy, nawet jeśli wydają się one mało istotne. Znaczenie ma również rodzaj pracy wykonywanej przez pacjenta. We wstępnym ustaleniu przyczyny bólu głowy pomocne mogą okazać się informacje, czy pacjent ma pracę wymagającą długotrwałego skupiania wzroku do bliży (np. manicurzystka, jubiler, praca przy komputerze), czy przyjmuje podczas pracy niewygodną pozycję z wymuszonym ustawieniem głowy itp.

Jeśli wywiad i badanie wskazują, że ból głowy nie jest powiązany z żadną przyczyną okulistyczną, to lekarz powinien skierować chorego do odpowiedniego specjalisty.

Istnieje pilna potrzeba przypomnienia możliwych zależności między bólami głowy a zaburzeniami ze strony narządu wzroku. Najczęściej przyczyną takich zespołów są: nawracające i ostre zamknięcie kąta przesączania, skurcz akomodacji, nieskorygowane wady wzroku, starczowzroczność, zaburzenia konwergencji, zez ukryty oraz zapalenie nerwu wzrokowego.

Nawracające zamknięcie kąta przesączania

Nawracające zamknięcie kąta przesączania prowadzi do zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego, a to jedna z najbardziej podstępnych przyczyn bólów głowy. Czynnikami mogącymi prowokować zamknięcie kąta przesączania są:

• długotrwała akomodacja, tzn. fizjologiczne dostosowywanie soczewki do widzenia z bliska; następuje wtedy skurcz i pogrubienie mięśni ciała rzęskowego, szczególnie silne u osób młodych oraz nieużywających okularów do pracy z bliska
• długotrwałe rozszerzenie źrenicy, występujące podczas przebywania w ciemnym pomieszczeniu (np. w kinie); dochodzi wówczas do sfałdowania nasady tęczówki i zamknięcia kąta przesączania.

Rycina 1. AS-OCT, przekrój przez odcinek przedni oka. A. Widoczny bardzo wąski kąt przesączania. B. Kąt przesączania szerszy po wykonaniu irydotomii

Rycina 1. AS-OCT, przekrój przez odcinek przedni oka. A. Widoczny bardzo wąski kąt przesączania. B. Kąt przesączania szerszy po wykonaniu irydotomii

Rycina 2. AS-OCT, przekrój przez otwór w tęczówce (irydotomię)

Wymienionym sytuacjom towarzyszą przejściowe bóle głowy i oczu oraz zamglenie widzenia. Objawy te wycofują się samoistnie, gdy ustanie działanie czynnika wywołującego, np. po przerwaniu pracy wzrokowej z bliskiej odległości lub po wyjściu z ciemnego pomieszczenia do jasnego miejsca. Ciśnienie wewnątrzgałkowe spada i dolegliwości ustępują, a pacjent tłumaczy je „zmęczeniem oczu”. Należy pamiętać, że nawracające zwyżki ciśnienia wewnątrzgałkowego prowadzą z czasem do rozwoju jaskry pierwotnie zamkniętego kąta. ¹

Podstawą rozpoznania nawracającego zamknięcia kąta przesączania jest szczegółowy wywiad oraz badanie okulistyczne, które oprócz badania podstawowego powinno obejmować również ocenę kąta przesączania (gonioskopię) i badanie obrazowe: optyczną koherentną tomografię przedniego odcinka oka (AS-OCT – anterior segment optical coherence tomography; ryc. 1).

Jeśli kąt jest wąski, to trzeba wykonać otwór na obwodzie tęczówki (irydotomię). Zapewnia to dodatkowy odpływ cieczy wodnistej w sytuacjach, gdy kąt przesączania zostaje zamknięty. Irydotomię przeprowadza się laserem Nd:YAG. Drobny zabieg laserowej irydotomii obwodowej (LPI – laser peripheral iridotomy) zwykle zabezpiecza oko przed zwyżkami ciśnienia i uwalnia pacjenta od bólów głowy (ryc. 2).

W niektórych przypadkach konieczny jest inny rodzaj zabiegu laserowego, mianowicie laserowa irydoplastyka obwodowa (spłaszczenie nadmiernie grubej nasady tęczówki).

Ostre zamknięcia kąta przesączania

Przyczyną bardzo silnego bólu głowy może być ostre zamknięcie kąta przesączania (nazywane kiedyś ostrym atakiem jaskry), występujące najczęściej u osób, które nigdy nie miały jaskry rozpoznanej ani leczonej. Atak ma gwałtowny przebieg i nie ustępuje samoistnie. Oko staje się zaczerwienione i „twarde jak kamień” na skutek znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Źrenica jest poszerzona i nieruchoma. Występuje pogorszenie widzenia, a wokół źródeł światła pojawiają się tęczowe koła. Bardzo silny ból oka i głowy, któremu często towarzyszą wymioty, jest przyczyną zgłoszenia się chorego do szpitalnego oddziału ratunkowego. Trzeba też pamiętać, że te gwałtowne objawy oraz jednostronnie poszerzona źrenica mogą sugerować poważne zaburzenia neurologiczne, takie jak obrzęk mózgu lub krwawienie podpajęczynówkowe.

Najprostszym wstępnym badaniem umożliwiającym ustalenie rozpoznania jest badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeżeli pacjenta w pierwszej kolejności bada lekarz ratunkowy, to powinien on przynajmniej palpacyjnie ocenić napięcie gałek ocznych. Jeśli oko jest twarde, trzeba w trybie pilnym zastosować leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe. Podaje się acetazolamid doustnie 250 mg lub leki hiperosmotyczne, np. mannitol 20% we wlewie dożylnym, miejscowo – krople do oczu – tymolol 0,5% i czasem pilokarpinę 2%. Jeśli nie włączy się natychmiast skutecznego leczenia, w ciągu kilkudziesięciu godzin może nastąpić znaczne upośledzenie, a nawet nieodwracalna utrata widzenia w chorym oku. Po normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego i ustąpieniu wszystkich objawów konieczne jest dalsze leczenie okulistyczne zabiegowe (chirurgiczne lub laserowe), które zabezpieczy pacjenta przed kolejnymi atakami.

Zez ukryty (heteroforia)

Zez ukryty może występować w postaci odchylenia oka na zewnątrz (egzoforia) lub do wewnątrz (ezoforia). Dochodzi do niego z powodu zaburzenia równowagi mięśni okoruchowych przy wyłączeniu fuzji, czyli pojedynczego widzenia obuocznego. Heteroforia może pojawiać się w sytuacji wzmożonego napięcia psychicznego lub ogólnego osłabienia stanu zdrowia. Niekiedy w egzoforii wysiłek mięśni okoruchowych, potrzebny do utrzymania obuocznego pojedynczego widzenia, jest tak duży, że powoduje ból oczu, ból głowy i zaburzenia widzenia. Dyskomfort ten zwany jest astenopią. W przypadku dekompensacji forii i utraty fuzji dochodzi do podwójnego widzenia (diplopii).

Najprostszą metodą pozwalającą na wykrycie heteroforii jest test odsłaniania. Polega on na naprzemiennym zasłanianiu i odsłanianiu oka (każdego po kolei) i obserwowaniu fiksacji na przedmiot pokazywany z odległości ok. 50 cm. Zaobserwowanie ruchu nastawczego oka po odsłonięciu wskazuje na heteroforię.

W przypadku podejrzenia heteroforii pacjent powinien być skierowany do poradni leczenia zeza, w której zostaną wykonane szczegółowe badania i ustalone leczenie.

Niedomoga konwergencji, akomodacji oraz skurcz akomodacji

Konwergencja to równoczesne przywiedzenie gałek ocznych do wewnątrz, następujące przy spojrzeniu na bliski przedmiot. Jest sprzężona z akomodacją. Niedomogę konwergencji obserwuje się często u osób wykonujących nadmierny wysiłek wzrokowy (np. podczas nauki). Może być ona przyczyną przewlekłego bólu głowy i wymaga leczenia w poradni leczenia zeza. Niedomoga konwergencji czasem łączy się z niedomogą akomodacji.

Akomodacja to zdolność nastawcza soczewki do patrzenia z bliska. Zmiana mocy łamiącej soczewki przy patrzeniu z bliska zachodzi dzięki zmianom napięcia włókien okrężnych mięśnia rzęskowego oka. Niedomoga akomodacji, czyli niewyraźne widzenie z bliska, może pojawić się w każdym wieku, nawet u dzieci. U młodych osób zwykle występuje w związku z zaburzeniami przekazywania bodźca akomodacyjnego w następstwie uszkodzenia nerwu III, w ukrytym zezie rozbieżnym maskowanym przez konwergencję albo z nieznanej przyczyny. W niedomodze akomodacji nastawność soczewki jest osłabiona i nie pozwala na wyraźne widzenie z bliska. Dzieci z tym zaburzeniem nie lubią czytać, bywają uznawane za dyslektyczne i mają często bóle głowy. Dolegliwości ustępują po zastosowaniu odpowiednio dobranych okularów skupiających do pracy z bliska. ²

Niedomogi akomodacji związanej z wiekiem, tzw. starczowzroczności (prezbiopii), nie da się uniknąć. Rozpoczyna się ona fizjologicznie po 45 r.ż., ale u osób z nadwzrocznością jest zauważana nieco wcześniej. Wówczas konieczne staje się zakładanie okularów do czytania (lub innej pracy z bliska), a pacjenci z krótkowzrocznością zaczynają lepiej widzieć z bliska bez okularów (lub potrzebują słabszych okularów). U osób, które nie używają odpowiednich okularów do bliży, mogą występować bóle oczu i głowy, łzawienie, przewlekłe zapalenie spojówek i brzegów powiek. U tych, którzy długo pracują przy komputerze i dużo czytają, korzystne są ćwiczenia rozluźniające napięcie akomodacji i krótkie przerwy w pracy wzrokowej z bliska.

Odmiennym zaburzeniem jest skurcz akomodacji. Polega on na stałym, nadmiernym, utrwalonym napięciu akomodacji, nawet podczas patrzenia w dal. Główne dolegliwości pacjenta to zaburzenia widzenia, przewlekłe bóle głowy i oczu. Przyczyną skurczu akomodacji najczęściej jest intensywna i długa praca wzrokowa z bliska (np. nauka przed egzaminem, praca jubilera lub zawodowe zdobienie paznokci).

Skurcz akomodacji jest trudny do wykrycia. Duże znaczenie ma szczegółowy wywiad. Badanie refrakcji często wykazuje pozorną krótkowzroczność. Konieczne jest porażenie akomodacji kroplami i ponowne badanie refrakcji, która zwykle okazuje się bliska 0 dioptrii, a nawet może wykazać nadwzroczność.

Leczenie jest trudne, wymaga cierpliwości i zrozumienia problemu przez pacjenta. Polega na podawaniu kropli porażających akomodację przez dłuższy czas (zwykle kilka tygodni), stosowaniu okularów lub soczewek kontaktowych w przypadku nadwzroczności oraz unikaniu długich okresów pracy wzrokowej z bliska.

Przewlekłe bóle głowy mogą też być spowodowane przez: niewykrytą i nieskorygowaną nadwzroczność lub astygmatyzm, zbyt silną korekcję krótkowzroczności, zbyt silne okulary do pracy z bliska w starczowzroczności oraz nieprawidłowy rozstaw szkieł w okularach.

Diagnostyka i leczenie są podobne jak w przypadku skurczu akomodacji.

Zapalenie nerwu wzrokowego (II)

Bóle głowy bywają również jednym z objawów zapalenia nerwu wzrokowego, które może być spowodowane procesem demielinizacyjnym (najczęściej), zapalnym lub infekcyjnym. Proces zapalny obejmuje tarczę nerwu wzrokowego lub odcinek pozagałkowy nerwu II.

Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego zwykle jest wywoływana przez olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis), czyli ziarninujące martwicze zapalenie dużych i średnich tętnic występujące u osób w średnim i starszym wieku. Pacjent trafia do okulisty z powodu nagłej jednostronnej utraty widzenia, której czasem towarzyszy ból okołogałkowy. Na właściwe rozpoznanie zwykle naprowadza wywiad ogólny.

Typowe objawy ogólne GCA to: ból głowy, czasem silny, z różną lokalizacją, nadwrażliwość owłosionej skóry głowy zauważana przy czesaniu, chromanie żuchwy, wielomięśniowe bóle zlokalizowane w różnych częściach ciała i utrata masy ciała. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne jest podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego oraz przyspieszenie OB. Potwierdzenie rozpoznania może przynieść również biopsja tętnicy skroniowej, w której poszukuje się nacieków ziarniczych w ścianie naczynia. ²

Leczenie polega na ogólnym podawaniu glikokortykosteroidów (GKS) i wymaga ścisłej współpracy okulisty z neurologiem.

Najczęstszą przyczynę pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego stanowi stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiples). Zwykle jest to pierwszy objaw tej choroby u osób, które nigdy dotąd nie chorowały. SM ujawnia się w wieku 20-40 lat i może mieć charakter nawrotowy z okresami remisji lub postępujący.

Pacjent zgłasza się do okulisty zazwyczaj z powodu nagłego jednostronnego pogorszenia widzenia, któremu czasem towarzyszą dyskomfort i ból przy ruchach oka oraz ból głowy w okolicy czołowej.

U chorego z podejrzeniem SM należy pilnie przeprowadzić szczegółową diagnostykę neurologiczną. Leczenie polega na stosowaniu dużych dawek GKS i wymaga ścisłej współpracy neurologa i okulisty. ³

Migrena

Migrena to choroba neurologiczna, jednak czasami i okulista ma z nią do czynienia. Migrena jest chorobą rodzinną występującą częściej u kobiet, charakteryzuje się nawrotowymi bólami głowy, którym mogą towarzyszyć różne objawy neurologiczne i okulistyczne.

Istnieje wiele postaci migreny – w niektórych dominują objawy oczne. Przykładem takiej migreny jest neuralgia migrenowa Hortona (klasterowe bóle głowy), która pojawia się częściej u mężczyzn w 4-5 dekadzie życia. Bóle w tej postaci migreny są związane z objawami ocznymi i często pacjent w pierwszej kolejności jest badany przez okulistę. Do typowych symptomów należą: ostre bóle głowy w okolicy oczno-skroniowej, jednostronny ból w oczodole z towarzyszącym zaczerwienieniem, obrzękiem i opadnięciem powieki, zadrażnienie oka, jednostronne łzawienie i zaczerwienienie zajętej połowy twarzy. Napady mogą pojawiać się wielokrotnie w ciągu doby (klaster), po czym zdarza się nawet kilkuletnia remisja.

W migrenie klasycznej napadowe bóle głowy często są poprzedzone aurą wzrokową, która początkowo bywa rozpoznawana jako problem okulistyczny. Aura wzrokowa objawia się jako zaburzenia widzenia o charakterze mroczków, zygzaków i niedowidzenia połowicznego jednoimiennego. Trwa ok. 20 min, mroczki przesuwają się i rozszerzają. ² Czasem ataki migreny ograniczone są tylko do aury wzrokowej bez następujących bólów głowy.

W każdym przypadku podejrzenia migreny powinna być przeprowadzona diagnostyka neurologiczna. Leczenie również przebiega pod kontrolą neurologa. ⁴

Inne przyczyny

Oprócz problemów neurologicznych okulista diagnozujący bóle głowy powinien pamiętać o możliwych przyczynach laryngologicznych. Przewlekłe zapalenie zatok najczęściej objawia się bólem w okolicy czołowej, który obejmuje również oczodoły lub promieniuje do gałek ocznych. Z tego względu pacjent w pierwszej kolejności udaje się do okulisty. Okulista powinien uważnie wysłuchać chorego, szczegółowo wypytać o dolegliwości, zbadać, a następnie skierować do laryngologa w celu przeprowadzenia diagnostyki i właściwego leczenia.

Z pozostałych zaburzeń, które objawiają się m.in. bólami głowy z towarzyszącymi zaburzeniami widzenia lub bólem oczu, należy wymienić: neuralgie (n. nerwu trójdzielnego, n. paratrójdzielna Readera, n. nerwu potylicznego większego), półpasiec oczny, zaburzenia krążenia w OUN oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego z upośledzeniem przepływu w tętnicach dogłowowych.

W każdym przypadku konieczne jest skierowanie pacjenta do właściwego specjalisty w celu szczegółowej diagnostyki i leczenia, często we współpracy z okulistą.

Podsumowanie

Bóle głowy bywają objawem dominującym w chorobach oczu. Dlatego ważne jest cierpliwe, szczegółowe zebranie wywiadu, zarówno okulistycznego, jak i ogólnego. Może to przyspieszyć ustalenie trafnego rozpoznania i włączenie właściwego leczenia przyczynowego, a co za tym idzie – wpłynąć na rokowanie.

W wielu przypadkach diagnostyka i leczenie bólów głowy wymagają współpracy okulisty z lekarzami innych specjalności, szczególnie z lekarzem medycyny ratunkowej, medycyny rodzinnej i neurologiem. ⁵