Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu: spojrzenie neurologa na dyżurze w izbie przyjęć lub oddziale ratunkowym

oddziale ratunkowym. Pacjent z taką dolegliwością zazwyczaj trafia do neurologa. Jedną z częstych przyczyn bólu głowy są infekcje, a wśród nich infekcja ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Rozpoznanie i dalsze prawidłowe pokierowanie chorego jest bardzo ważne, szczególnie że infekcja OUN stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia.

Proces zapalny zajmuje zwykle opony mózgowo-rdzeniowe, a w dalszej kolejności mózg. Zapalenie opon i mózgu może zostać wywołane różnymi czynnikami zakaźnymi, takimi jak bakterie (np. meningokoki i pneumokoki), wirusy lub pierwotniaki. W zależności od czynnika powodującego chorobę jej przebieg jest albo nagły i bardzo burzliwy [meningokoki, wirus opryszczki pospolitej (HSV – herpes simplex virus)], albo powoli postępujący i podstępny (gruźlica, neuroborelioza).

W warunkach ostrodyżurowych częściej spotykamy się z przypadkami o nagłym i burzliwym przebiegu. Bardzo szybki rozwój choroby, którego pierwszym objawem może być ból głowy, jest swoisty dla tzw. ropnego, czyli bakteryjnego zapalenia opon, ale także dla wirusowego zapalenia opon i mózgu. W typowych przypadkach obok silnych bólów głowy występują nudności i wymioty, czasami nadwrażliwość na światło – objawy te mogą zostać mylnie zinterpretowane jako napad migreny. W różnicowaniu pomaga stwierdzenie innych objawów typowych dla infekcji, takich jak gorączka i dreszcze. W przebiegu zapalenia opon i mózgu wymioty często mają charakter chlustający.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest bardzo niebezpieczną, zakaźną chorobą, która wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego, a w skrajnych przypadkach prowadzi do śmierci. Zakażenie OUN może się rozwinąć w ciągu jednego dnia, więc w przypadku wystąpienia objawów pacjent powinien jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Z kolei lekarz w izbie przyjęć ma za zadanie jak najszybciej zdiagnozować i odpowiednio pokierować chorego do dalszej diagnostyki oraz leczenia, przy czym zaleca się, aby pierwsza dawka leku została podana już w izbie przyjęć.

Epidemiologia

Do patogenów najczęściej powodujących infekcje układu nerwowego, które mogą być problematyczne dla lekarza izby przyjęć, należą przede wszystkim wirusy i bakterie. Podatność na zakażenie zależy od ogólnego poziomu odporności organizmu, a ryzyko zachorowania jest większe u osób starszych i dzieci, osób z chorobą nowotworową, cukrzycą, marskością wątroby, leczonych immunosupresyjnie, alkoholików czy narkomanów. Ryzyko zachorowania na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest wyższe w dużych zbiorowiskach ludzi, np. w szkołach, akademikach, dyskotekach. Zakażenie jest możliwe podczas bliskiego kontaktu z osobą chorą lub nosicielem bakterii. Infekcja przenosi się drogą kropelkową (kaszel, kichanie), bakterie dostają się do organizmu także w czasie pocałunku czy na skutek używania wspólnych naczyń, sztućców, ręczników.

Zapalenie najczęściej obejmuje opony mózgowo-rdzeniowe, a w niektórych przypadkach rozszerza się na mózg. Bakterie mogą przedostać się do płynu mózgowo-rdzeniowego za pośrednictwem krwi z innego zainfekowanego obszaru ciała, np. w wyniku zapalenia płuc, zapalenia ucha środkowego lub zatok obocznych nosa oraz na skutek zainfekowania ran głowy, szczególnie z przerwaniem ciągłości kości czaszki i opony.

Infekcje bakteryjne stanowią połowę wszystkich przypadków zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych, a większość z nich to zakażenia ropne. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może zostać wywołane przez wiele rodzajów bakterii: Streptococcus pneumoniae (50% zakażeń u dorosłych), Neisseria meningitidis (25%), inne paciorkowce z grupy B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, a postaci nieropne przez m.in. prątki gruźlicy i przenoszone przez kleszcze krętki Borrelia.

Drugą grupą najważniejszych patogenów odpowiedzialnych za zakażenia OUN są wirusy, np. Coxsackie, enteropatogenne ludzkie wirusy sieroce (ECHO – enteric cytopathogenic human orphan) czy HSV. W ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci obserwuje się spadek zachorowalności na wirusowe infekcje OUN, co wynika przede wszystkim z powszechnego wprowadzenia szczepień ochronnych. Duża w tym również zasługa ogólnej poprawy jakości opieki zdrowotnej, wyższych standardów higienicznych oraz rosnącej świadomości społecznej w zakresie profilaktyki. Jednocześnie wzrasta liczba infekcji powodowanych przez nowe i nawracające patogeny wirusowe, co jest efektem m.in. łatwego przemieszczania się ludzi między krajami i kontynentami czy ingerencji człowieka w ekosystem.

Zakażenia wirusowe prowadzące do patologii w obrębie OUN mogą przebiegać wielofazowo (np. Borrelia). Ten fakt utrudnia rozpoznanie i włączenie prawidłowego postępowania terapeutycznego. Rozpoznanie – szczególnie wstępne, ale w wielu przypadkach także ostateczne – ustalane jest częściej na podstawie informacji klinicznych, diagnostyki obrazowej i wyników ogólnych badań laboratoryjnych, a nie na podstawie bezpośredniej diagnostyki wirusologicznej. Co więcej, szansa na znalezienie patogenu w dostępnym materiale (płyn mózgowo-rdzeniowy), nawet w fazie ostrych objawów, jest stosunkowo mała. Istnieją zasadnicze problemy związane z badaniem podmiotowym – pacjent może być nieprzytomny, mieć ograniczoną świadomość, zaburzony kontakt z otoczeniem lub kłopoty z pamięcią.

Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa

Przyjmując za kryterium zajęcie określonych struktur, infekcje układu nerwowego można podzielić na: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie nerwów obwodowych (jako zajęcie obwodowego układu nerwowego, nie OUN). W innym możliwym podziale za kryterium przyjmuje się patogen.

Klinicznie najlepszym podziałem jest podział wg zajętej struktury, choć często proces zapalny obejmuje kilka struktur, np. opony i mózg. W różnicowaniu infekcji układu nerwowego bierze się pod uwagę patogen oraz niektóre choroby przebiegające z zajęciem opon i zespołem oponowym, np. wylew podpajęczynówkowy lub nowotworowe nacieczenie opon albo mózgu – wykluczenie guza lub udaru, immunologicznego zapalenia mózgu czy rdzenia.

W warunkach ostrodyżurowych najważniejsze jest stwierdzenie infekcji, a następnie zróżnicowanie, czy ma ona pochodzenie wirusowe, czy bakteryjne. W ramach izby przyjęć konkretny czynnik patogenetyczny ma już mniejsze znaczenie, gdyż dalsza diagnostyka będzie wykonywana w ramach hospitalizacji.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W większości przypadków infekcji wirusowej (poza zakażeniem wirusem opryszczki) przebieg choroby jest dużo łagodniejszy niż w etiologii bakteryjnej. Najczęściej objawy pojawiają się nagle, przewlekły przebieg wirusowego zapalenia opon jest mniej typowy. Objawy oponowe są obecne, choć często słabo wyrażone. Gorączka ma niejednokrotnie charakter dwugarbny (dwa szczyty gorączki w ciągu dnia), dodatkowo występują nudności, wymioty, bóle głowy, czasami brzucha, a także objawy charakterystyczne dla ogólnego zakażenia wirusowego np. górnych dróg oddechowych. Typowe objawy obejmują zwykle niewielkie zaburzenia świadomości, takie jak przymglenie lub podsypianie. Rzadko dochodzi do wystąpienia drgawek i zajęcia nerwów czaszkowych. Większość zachorowań ma charakter łagodny, krótkotrwały, bez trwałych następstw, ale w niektórych przypadkach proces zapalny obejmuje mózg i/lub rdzeń.

W przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stan chorego jest z reguły znacznie cięższy, gorączka – wyższa, znacznie częściej też dochodzi do przejścia procesu zapalnego na mózg. Choroba rozwija się podobnie bez względu na rodzaj bakterii, która spowodowała zakażenie. W ciągu kilku dni pojawiają się: wysoka gorączka (temperatura może sięgać 40°C i więcej), dreszcze, sztywność karku, bóle mięśni i stawów, bóle głowy i karku, nudności, wymioty. Mogą także wystąpić inne objawy, takie jak nadwrażliwość na dźwięk i światło, drgawki, senność, apatia, zaburzenia świadomości, a nawet utrata przytomności.

Zapalenie mózgu

Główne objawy sugerujące rozpoznanie zapalenia mózgu to gorączka, bóle głowy i zaburzenia świadomości, do których dołączają się objawy ogniskowego uszkodzenia OUN i napady drgawkowe. Choroba może przebiegać jako izolowana infekcja mózgu lub obejmować równocześnie inne struktury OUN, czasem z towarzyszącym zajęciem nerwów czaszkowych. W przypadku zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu używamy określeń meningoencephalitis lub encephalomeningitis zależnie od tego, czy w obrazie klinicznym dominują objawy oponowe, czy też mózgowe. Jeśli dojdzie do zajęcia także rdzenia kręgowego, wówczas rozpoznajemy meningoencephalomyelitis.

Większość zapaleń mózgu ma przebieg nagły, ostry i ciężki, z zagrożeniem życia, a po przebyciu zapalenia mózgu mogą pozostać następstwa neurologiczne w postaci utrwalonego zespołu ogniskowego lub przewlekłych napadów padaczkowych. Wyróżnia się pierwotne zapalenia mózgu, będące wynikiem bezpośredniego zakażenia OUN wirusami neurotropowymi, oraz pozakaźne lub przyzakaźne zapalenia mózgu, będące skutkiem procesu autoimmunologicznego wyzwalanego przez wirusa lub szczepienie ochronne. W tym przypadku objawy zajęcia OUN procesem chorobowym występują najczęściej po 1-4 tygodniach od rozwoju objawów narządowej bądź ogólnoustrojowej infekcji wirusowej lub szczepienia. U osób z obniżoną odpornością wirusowe zapalenie mózgu może być wynikiem reaktywacji zakażenia latentnego. Takie objawy, jak zaburzenia świadomości, drgawki, niedowłady o różnym nasileniu i lokalizacji, bywają bardzo burzliwe, szybko narastają i kończą się śmiercią. Objawom mózgowym towarzyszą zaburzenia ze strony układu krążenia, również o zmiennym nasileniu, do niewydolności serca włącznie. Objawy ostrego zapalenia mózgu niezależnie od etiologii (z wyjątkiem opryszczkowego) są podobne u większości chorych: zwykle gorączka lub stany podgorączkowe, bóle głowy oraz różnego stopnia zaburzenia świadomości i objawy ogniskowe (niedowłady, porażenia i drgawki). U części chorych dominują zmiany osobowości i zachowania, a u niektórych – zaburzenia psychiczne, co może być przyczyną opóźnienia rozpoznania.

Natomiast wirusy opryszczki typu 1 i 2 (tzw. herpetyczne zapalenie mózgu) mogą powodować burzliwe objawy związane z zapaleniem mózgu, w którym dochodzi do obrzęku, pojawienia się ognisk martwicy krwotocznej, nacieków okołonaczyniowych w układzie limbicznym i płatach skroniowych. W badaniu histopatologicznym stwierdza się eozynofilowe wtręty zawierające wirusy. Objawy najczęściej mają ostrą dynamikę. Choroba przebiega bardzo burzliwie i zazwyczaj szybko prowadzi do zgonu, tym bardziej że często pojawiające się jako pierwsze objawy psychiczne utrudniają rozpoznanie i początkowo podejrzewa się chorobę psychiczną, następnie diagnostyka jest prowadzona w kierunku guza mózgu. Warto zaznaczyć, że u chorych z opryszczkowym zapaleniem mózgu częstość występowania opryszczki wargowej nie jest znacząco większa niż w innych populacjach. Typowe objawy opryszczkowego zapalenia mózgu to:

• ból głowy, gorączka, sztywność karku
• zaburzenia zachowania, pobudzenie psychoruchowe, ostre objawy psychotyczne
• ogniskowe objawy uszkodzenia mózgu: niedowład/porażenie połowicze i niedoczulica połowicza, ataksja, afazja, głównie czuciowa
• drgawki.

W przypadku herpetycznego zapalenia mózgu w badaniu elektroencefalograficznym zmiany ograniczają się do płatów skroniowych, a w rezonansie magnetycznym (MR – magnetic resonance) mózgu stwierdza się hiperintensywne zmiany w przyśrodkowych i dolnych częściach płatów skroniowych. W razie trudności diagnostycznych wykonywana jest biopsja mózgu.

Innym zapaleniem wirusowym OUN, które ma bardzo ciężki przebieg, a które wymaga innego postępowania, jest wścieklizna. Wirus wścieklizny atakuje komórki układu nerwowego, ze szczególnym tropizmem do komórek istoty szarej mózgu. W początkowym, inkubacyjnym okresie występują objawy ogólne. Dominują: uczucie mrowienia wokół miejsca pogryzienia, gorączka, ból potylicy, wymioty, uczucie zmęczenia i halucynacje. Po kilku dniach pojawia się nadmierne pobudzenie lub – skrajnie – od razu porażenie kończyn. U chorego można stwierdzić mimowolne skurcze mięśni, ślinotok, światłowstręt oraz wodowstręt. Śmierć następuje mniej więcej tydzień od wystąpienia objawów, jeżeli odpowiednio wcześnie nie przeprowadzi się szczepienia.

Zapalenie rdzenia

Zapalenie rdzenia nie jest częstym problemem ostrodyżurowym. Może być ono związane zarówno z infekcją bakteryjną (np. ropień imitujący guz, ropowica opon), jak i wirusową, ale częściej z tą drugą. Objawy kliniczne wskazują na zajęcie rdzenia, rzadko z oszczędzeniem mózgu. Natomiast ostre zapalenie rogów przednich rdzenia (choroba Heinego-Medina) zwane jest polio (od nazwy zakażenia wirusem poliomyelitis).

Szczepienia profilaktyczne zapewniają skuteczną ochronę, więc w Europie choroba ta nie stanowi większego problemu. Jeżeli już dojdzie do zachorowania, to bardzo często kończy się ono śmiercią lub trwałym kalectwem wynikającym z porażeń lub niedowładów. Początkowe objawy są związane z infekcją przewodu pokarmowego i górnych dróg oddechowych. Po 1-3 tygodniach wirusy przedostają się drogą chłonka–krew do komórek ruchowych rogów przednich rdzenia i opuszki. Bardzo często po objawach nieswoistych (jelitowych) następuje faza porażenna, z bólem mięśni i wiotkimi niedowładami/porażeniami, z brakiem odruchów głębokich i obecnymi fascykulacjami. Typowe dla polio są asymetryczne niedowłady mięśni, głównie proksymalnych, bez zaburzeń czucia. U części chorych proces zajmuje jądra nerwów IX, X, XII. W elektromiografii stwierdza się zapis neurogenny z reinerwacją i odnerwieniem.

Badanie przedmiotowe

W badaniu chorego z ww. objawami należy uwzględnić wszystkie elementy badania ogólnego wraz z pomiarem ciśnienia, tętna, saturacji, badanie układu oddechowego i pokarmowego oraz skrócone badanie laryngologiczne, istotne w poszukiwaniu źródła infekcji. Ważna jest ocena stanu świadomości oraz obecność ewentualnych zaburzeń otępiennych i zachowania.

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę nerwów czaszkowych, objawów móżdżkowych, ocenę siły mięśniowej, odruchów głębokich, czucia powierzchniowego i głębokiego. U pacjenta z podejrzeniem infekcji OUN ważne jest badanie objawów oponowych (które nie występują w przypadku zapalenia mózgu i rdzenia). Obecność tych objawów wyraża się odruchowym wzmożeniem napięcia mięśni przykręgosłupowych. Niemożliwe jest przygięcie głowy chorego do klatki piersiowej, ponieważ występuje sztywność karku. Poza tym nie da się unieść wyprostowanej kończyny dolnej, która ulega odruchowemu zgięciu w stawach.

U części chorych z zapaleniem mózgu szybko dołączają się zaburzenia czynności mózgu w postaci pobudzenia psychoruchowego i przeczulicy na bodźce, zaburzenia świadomości – aż do śpiączki. W przypadku zajęcia mózgu występują drgawki padaczkowe oraz inne objawy mózgowe, np. zaburzenia mowy, niedowłady nerwów czaszkowych i/lub kończyn.

Diagnostyka laboratoryjna

Podstawą rozpoznania zapalenia OUN jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdza się wzrost stężenia białka i liczby komórek. Oceniane są liczba i charakter krwinek białych (granulocyty stwierdza się w przypadku ropnego zapalenia opon, limfocyty – w przypadku wirusowego zapalenia opon). Już w trakcie wykonywania nakłucia lędźwiowego można podejrzewać etiologię choroby – kolor płynu, jego konsystencja i szybkość wypływania wskazują na bakteryjne albo wirusowe zapalenie opon i/lub mózgu. Przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego konieczne jest wykluczenie obecności wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego poprzez ocenę dna oczu i/lub wynik badania neuroobrazowego.

W praktyce lekarz w warunkach ostrodyżurowych rozpoznaje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na podstawie powyższych objawów i zaleca podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania. Jednocześnie kontynuuje diagnostykę w celu ustalenia rodzaju patogenu – bakterii, która spowodowała infekcję. Jest to istotne dla wdrożenia prawidłowego leczenia celowanego, czyli dobrania antybiotyku, na który ten określony rodzaj bakterii jest wrażliwy. Podstawę stanowi posiew płynu mózgowo-rdzeniowego. Często wykonuje się wymazy z gardła w celu poszukiwania źródła bakterii lub – w razie konieczności – posiew krwi.

Swoista diagnostyka wirusologiczna zakażeń OUN opiera się najczęściej na kombinacji metod bezpośrednich (wykrycie wirusowych kwasów nukleinowych lub antygenów, izolacja wirusa w liniach komórkowych) oraz wykrywaniu przeciwciał w surowicy i/lub płynie mózgowo-rdzeniowym. Najpopularniejszą obecnie techniką służącą do diagnostyki bezpośredniej wirusowych zakażeń OUN jest reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) z detekcją w czasie rzeczywistym lub jej wariant poprzedzony odwrotną transkrypcją, służący do wykrywania wirusów RNA.

Badaniami pomocniczymi są badania neuroobrazowe, np. tomografia lub MR głowy w przypadku zapalenia mózgu i/lub rdzenia kręgowego. Konieczne jest wykonanie badania neuroobrazowego w każdym przypadku stwierdzenia napadu padaczkowego, zaburzeń świadomości czy ogniskowych objawów neurologicznych, takich jak np. afazja lub niedowład nerwów czaszkowych/kończyn. Należy pamiętać, że po wykonanym nakłuciu lędźwiowym może dojść do odczynu popunkcyjnego i pogrubienia opony uwidaczniającego się w badaniu MR.

Leczenie

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu jest poważną chorobą, w skrajnych przypadkach prowadzącą do śmierci. Wymaga ona leczenia szpitalnego, najlepiej w specjalistycznym oddziale zakaźnym. Nawet w przypadkach ze stosunkowo łagodnym przebiegiem na początku choroby mogą pojawić się powikłania znacznie pogarszające rokowanie, takie jak obrzęk mózgu czy napady padaczkowe. W przypadku zapalenia bakteryjnego leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia włączona jak najszybciej, jeszcze bez potwierdzenia bakteriologicznego. Standardem jest podanie antybiotyku o szerokim spektrum jeszcze w izbie przyjęć.

Leczenie wirusowych zapaleń układu nerwowego jest przede wszystkim leczeniem objawowym. Objawowe postępowanie w przypadku wirusowego zapalenia OUN polega na zwalczaniu obrzęku mózgu (mannitol, steroidoterapia), leczeniu przeciwzapalnym oraz leczeniu napadów padaczkowych. Ważne jest również zachowanie równowagi w gospodarce kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej oraz stosowanie odpowiedniego żywienia. W wielu zakażeniach wirusowych nie ma swoistego leczenia. Do leczenia przyczynowego zaliczamy stosowanie coraz liczniejszych leków etiotropowych. W odrowym zapaleniu mózgu rozważa się terapię interferonem α. W przypadku opryszczkowego (herpetycznego) zapalenia mózgu chorym podaje się acyklowir w dawce 30 mg/kg m.c./24 h, tak jak w przypadku ospy i półpaśca (acyklowir, widarabina, famcyklowir). W nasilonych dolegliwościach bólowych w przebiegu neuralgii postherpetycznej wykorzystywane są leki profilaktyczne, takie jak karbamazepina, gabapentyna, pregabalina.

Podsumowanie

W praktyce lekarza – szczególnie neurologa – w izbie przyjęć lub oddziale ratunkowym pacjent z bólem głowy jest codziennością. Często neurolog jako pierwszy rozpoznaje infekcyjne zapalenie OUN. Standardem powinno być jak najszybsze zdiagnozowanie pacjenta, natychmiastowe podanie leku (antybiotyku, acyklowiru lub glikokortykosteroidów), jeszcze w ramach izby przyjęć, oraz decyzja o skierowaniu pacjenta do odpowiedniego ośrodka, najlepiej do oddziału chorób zakaźnych. W specjalistycznym oddziale jest przeprowadzana dalsza diagnostyka (z potwierdzeniem lub wykryciem patogenu) i terapia celowana. Rola lekarza, który jako pierwszy styka się z pacjentem z infekcją OUN, jest bardzo duża, ponieważ to od jego decyzji zależy skrócenie czasu do rozpoczęcia terapii w adekwatnym ośrodku.