Zespół bólowy kręgosłupa – współpraca neurologa i ortopedy

trafia w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu. Na tym etapie powinny odbyć się diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. W trudniejszych przypadkach, które wymagają specjalistycznego leczenia, chory kierowany jest do poradni specjalistycznej. Ważnym aspektem jest współpraca lekarzy różnych dziedzin medycyny dla osiągnięcia możliwie najlepszego efektu terapeutycznego.

Zespół bólowy kręgosłupa

Ze względu na częstość występowania zespół bólowy kręgosłupa staje się chorobą cywilizacyjną. Dolegliwości są coraz częściej obserwowane nie tylko u starszych, ale i młodszych pacjentów. W większości przypadków przyczyną ich jest zespół o charakterze mięśniowo-powięziowym (MPS – myofascial pain syndrome), czyli zespół bólowy pochodzący z przeciążonych tkanek miękkich – mięśni, powięzi, więzadeł, ścięgien znajdujących się dookoła kręgosłupa. Przeciążenia te wiążą się z siedzącym trybem życia i niedostateczną aktywnością ruchową. Przeciążone tkanki ulegają wzmożonemu napięciu, generując dolegliwości bólowe i ograniczenie w zakresie ruchomości ^{1, 2} . Pacjent staje się mniej mobilny, odczuwa dyskomfort przy poruszaniu się i codziennym funkcjonowaniu.

Poza bólem mięśniowym możemy obserwować nasilenie dolegliwości pochodzących ze stawów międzywyrostkowych (facet syndrome), gdzie napięcia tkanek miękkich pociągają za sobą stawy, powodując rozciągnięcie torebki stawowej, podrażnienie receptorów i wywołując dolegliwości bólowe z ograniczeniem ruchomości ^{1, 3} . W określonych sytuacjach obserwujemy zmiany dyskopatyczne, które mogą uciskać na struktury nerwowe, powodując wiele symptomów neurologicznych.

W procesie diagnostyki kluczowe jest ustalenie przyczyny dolegliwości i tego, czy zmiana dyskopatyczna z danego poziomu kręgosłupa koreluje z objawami klinicznymi. Po 30, 40 roku życia obserwujemy zmiany o charakterze protruzji czy ekstruzji u większości chorych, ale nie muszą one odpowiadać za pojawienie się bólu. Dlatego etap diagnostyczny jest kluczowy przed rozpoczęciem terapii ^{1, 3, 4} .

Warto również wspomnieć o coraz częściej występujących dolegliwościach ze strony odcinka szyjnego kręgosłupa połączonych z innymi objawami. Ze względu na częstość korzystania z komputera i telefonu komórkowego obserwujemy tzw. szyję smartfonową ⁵ . Pacjenci poza bólem odcinka szyjnego kręgosłupa zgłaszają np. bóle okolicy potylicznej, zawroty głowy, nudności, okresowe zaburzenia widzenia i słuchu, a u młodszych osób dodatkowo spotykane są zaburzenia koncentracji. W takich przypadkach należy wykonać rezonans magnetyczny głowy i kręgosłupa szyjnego, USG dopplerowskie naczyń szyjnych oraz kręgowych. W badaniach tych często nie widać zmian patologicznych poza np. zniesieniem fizjologicznej lordozy szyjnej. Przeprowadza się wiele konsultacji: okulistyczną, laryngologiczną, neurologiczną i nikt ze specjalistów nie widzi odchyleń. Jak się okazuje, przyczyna dolegliwości może znajdować się w kręgosłupie szyjnym.

Jedną ze skutecznych form leczenia tego schorzenia jest zastosowanie mezoterapii kręgosłupa, którą może wykonać lekarz neurolog, a w przypadku braku możliwości zabiegowych warto chorego przekierować do ortopedy ^{1, 5} .

Diagnostyka

Pacjent z zespołem bólowym kręgosłupa najczęściej zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu. Na tym etapie rozpoczyna się proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jak już wspomniano wyżej, zespół bólowy kręgosłupa w większości przypadków związany jest z przeciążeniem. Lekarz rodzinny po przeprowadzeniu badania klinicznego może zlecić badanie obrazowe – RTG. W wielu przypadkach na tym etapie diagnostyka może być zakończona, można wówczas włączyć leczenie. U takich pacjentów najczęściej stosowana jest farmakoterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna połączona często z podawaniem leków miorelaksacyjnych ^{1, 4} .

Niestety w wielu przypadkach leczenie farmakologiczne nie jest wystarczające i chory nadal odczuwa wcześniej zgłaszane dolegliwości. To powoduje przedłużanie niezdolności do pracy, kolejne wizyty w POZ i często wymusza skierowanie do poradni specjalistycznej neurologicznej/ortopedycznej w celu dokładniejszego badania i przeprowadzenia szerszej diagnostyki obrazowej, tj. rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Wydłuża się wówczas proces diagnostyczno-terapeutyczny. Należy wtedy zadać następujące pytania: czy każdy pacjent będzie wymagał konsultacji specjalistycznej? Czy każdy chory będzie wymagał poszerzenia diagnostyki obrazowej w poradni specjalistycznej?

W najnowszych doniesieniach z 2021 r. opublikowanych w „European Spine Journal” stwierdzono, że niewłaściwe zlecanie badań obrazowych (MR) powoduje u pacjenta pogorszenie percepcji stanu swojego kręgosłupa i wpływa negatywnie na leczenie bólu jego dolnego odcinka ⁶ . Dlatego badania obrazowe powinny być wykonywane w określonych sytuacjach klinicznych, a nie u każdego pacjenta.

Wielu chorych odczuwa dolegliwości bólowe kręgosłupa promieniujące do kończyny dolnej. Mówimy wtedy o tzw. rwie. Brak poprawy po wdrożonym leczeniu w POZ powoduje, że pacjent trafia do poradni specjalistycznej. Jest tam badany przez neurologa, który nie stwierdza objawów korzeniowych ani innych odchyleń neurologicznych. Mimo to chory odczuwa ból, który promieniuje do biodra, kolana, a nawet podudzia. Wykonywane jest np. badanie MR, w którym nie stwierdza się istotnych odchyleń. Co wtedy? Warto rozważyć konsultację ortopedyczną. Przyczyną dolegliwości może być np. zespół bólowy krętarza większego (GTPS – greater trochanteric pain syndrome) ^{7, 8} .

Zespół bólowy krętarza większego

Dolegliwości bólowe okolicy bocznej części stawu biodrowego, które mogą promieniować do kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego przez pośladek, stawu kolanowego przez pasmo biodrowo-piszczelowe, a nawet dochodzić do podudzia, mogą sugerować występowanie GTPS. W jego skład wchodzi entezopatia mięśni pośladkowych i/lub zapalenie kaletki/kaletek okolicy krętarza większego. Rozpoznanie ustala lekarz na podstawie badania palpacyjnego i ewentualnych dodatkowych badań obrazowych. W USG widoczne są zmiany zapalne, np. w obrębie przyczepów mięśniowych i/lub kaletek okolicy krętarza większego. W badaniu MR można stwierdzić odczyn zapalny okolicy krętarza większego, często przebiegający z obrzękiem tkanek. W RTG widoczne są przewlekłe zmiany entezopatyczne o charakterze zwapnień w obrębie przyczepów mięśniowych. W większości przypadków wystarczające są wywiad i ocena palpacyjna krętarza, podczas której pacjent leży na boku, a diagnozujący ocenia palpacyjnie zmienioną patologicznie okolicę. W większości przypadków chory zgłasza silne dolegliwości bólowe – w zależności od obszaru zmienionego chorobowo krętarza ból może promieniować do pośladka i/lub kolana, i/lub pachwiny, a w bardziej przewlekłych stanach – do podudzia/bocznej części stopy.

Leczenie polega np. na wstrzyknięciach leku w okolicę najbardziej zmienionych zapalnie punktów w obrębie krętarza większego. Można zastosować steroidy, np. betametazon czy metyloprednizolon, przy czym należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych związanych ze steroidoterapią, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Do bezpieczniejszych preparatów należy np. tropokolagen w iniekcji.

Rycina 1. Orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w przebiegu zespołu bólowego krętarza większego (GTPS)

Zabiegi te najczęściej wykonywane są w gabinecie ortopedycznym ^{7, 8, 9} . Orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w przebiegu GTPS przedstawiono na rycinie 1.

Leczenie

Po przeprowadzonej diagnostyce neurolog wdraża postępowanie terapeutyczne. W wielu przypadkach wdrażane są farmakoterapie: przeciwbólowa, przeciwzapalna, miorelaksacyjna, suplementacja witaminy z grupy B. Do najczęściej stosowanych leków należą preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), np. ketoprofen, diklofenak, naproksen czy nimesulid. Należy pamiętać, że wykazują one działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, ale są uzupełnieniem terapii podstawowej jako leczenie objawowe, a nie przyczynowe. Ponadto leki z tej grupy należy ostrożnie stosować u osób z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy oraz u pacjentów internistycznych, ponieważ mogą one wchodzić w interakcje z innymi lekami. Dodatkowo u chorych w starszym wieku wzrasta ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego. Alternatywą jest paracetamol stosowany w monoterapii lub – w przypadku dolegliwości bólowych o większym natężeniu – w połączeniu np. z tramadolem. U części pacjentów, którym towarzyszy wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, należy rozważyć włączenie leków miorelaksacyjnych. Wykazują one skuteczne działanie rozluźniające tkanki miękkie, przez co zmniejsza się ból mięśniowy i ból ze strony stawów międzywyrostkowych. Część z miorelaksantów ogranicza jednak zdolność prowadzenia pojazdów (metokarbamol, tyzanidyna), czego nie obserwuje się u pacjentów po zastosowaniu np. tolperyzonu czy tiokolchikozydu.

Ponadto wykorzystuje się także fizjoterapię, tj. kinezy- i fizykoterapię. Niewielka część pacjentów jest kwalifikowana do leczenia operacyjnego. U niektórych chorych nie następuje jednak poprawa po leczeniu neurochirurgicznym. Rozpoznany jest wtedy zespół bólowy kręgosłupa po nieskutecznym zabiegu operacyjnym (FBSS – failed back surgery syndrome). Dlatego warto wspomnieć o bezpiecznej i małoinwazyjnej, a zarazem skutecznej metodzie leczenia, jaką jest mezoterapia kręgosłupa, tzw. miejscowa terapia śródskórna (LIT – local intradermal therapy). Neurolog może taki zabieg przeprowadzić u siebie w gabinecie lub skierować chorego do gabinetu ortopedycznego ^{3, 10, 11} .

Mezoterapia kręgosłupa

Miejscowa terapia śródskórna jest zabiegiem, który polega na wykonaniu mikroiniekcji w obrębie zmienionego patologicznie odcinka kręgosłupa i dostarczeniu do skóry właściwej, tkanki podskórnej substancji regenerujących, odżywczych oraz terapeutycznych zgodnie z zasadą Pistora: „mało, rzadko, w dobrze dobrane miejsca”. Zabiegi wykonuje się w odstępach tygodniowych przynajmniej pięciokrotnie. Mezoterapię kręgosłupa stosuje się w pierwszej kolejności w grupie pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa o charakterze mięśniowo-powięziowym, często zwanym zespołem bólowym o charakterze przeciążeniowym ^{10, 11, 12} .

Wskazania do mezoterapii kręgosłupa obejmują:

• zespół bólowy kręgosłupa o charakterze mięśniowo-powięziowym
• zespół bólowy kręgosłupa w przebiegu choroby zwyrodnieniowej, tzw. spondylozy czy spondyloartrozy
• zespół bólowy kręgosłupa szyjnego o charakterze szyjnym lokalnym (miejscowym)
• zespół szyjno-barkowy (ból kręgosłupa szyjnego z promieniowaniem do kończyny górnej, tzw. rwa barkowa)
• zespół szyjno-głowowy (bóle kręgosłupa szyjnego z jednoczesnym występowaniem dolegliwości bólowych potylicy, zawrotów głowy i nudności, np. tzw. szyja smartfonowa)
• zespół bólowy kręgosłupa szyjnego po urazie typu whiplash (tzw. skręcenie kręgosłupa szyjnego, np. po wypadku komunikacyjnym)
• stan po złamaniach kręgosłupa piersiowego i przejścia piersiowo-lędźwiowego z dolegliwościami o charakterze neuralgii międzyżebrowej ^{5, 10, 11} .

Rycina 2. Igła stosowana w zabiegach mezoterapii kręgosłupa

Technika mezoterapii polega na wykonaniu wielu (20-25 podczas jednego zabiegu) mikroiniekcji na głębokość do 13 mm igłą o średnicy 0,3 mm, 30 G (ryc. 2), po wcześniejszym kilkukrotnym odkażeniu skóry. W zależności od rozpoznania dobierana jest odpowiednia technika zabiegu ¹¹ .

Miejscowa terapia śródskórna wykorzystuje dwa kluczowe mechanizmy związane z efektem terapeutycznym:

• miejscowe podawanie leku; w zależności od stosowanych preparatów uzyskuje się dodatkowo miejscowy efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i regeneracyjny; na podstawie wyników badań stwierdzono, że podawany preparat terapeutyczny uzyskuje większe stężenie lecznicze w miejscu jego podania podczas zabiegu, a działanie jest znacznie wydłużone w porównaniu z drogą doustną czy domięśniową
• miejscową stymulację receptorów skóry i tkanki podskórnej, co wpływa na zwiększenie stężenia endorfin, dodatkowo podrażnienie punktów spustowych uruchamia endogenny układ opioidowy; mikrouszkodzenie tkanek podczas procedury wkłucia powoduje powstanie mikrostanu zapalnego związanego z iniekcją, co pobudza mechanizm autonaprawy przez organizm ^{10, 11, 12, 13} .

W mezoterapii kręgosłupa stosuje się leki lub preparaty, które można podawać drogą wstrzyknięć. Do najczęściej wykorzystywanych należą m.in.:

• leki znieczulające, np. chlorowodorek lidokainy (1%, 2%)
• mieszanki lekowe, takie jak połączenie NLPZ (np. ketoprofenu lub diklofenaku) z chlorowodorkiem lidokainy
• miorelaksanty, np. diazepam
• tropokolagen I, preparat pochodzenia wieprzowego, który zawiera substancje dodatkowe wykazujące tropizm do poszczególnych narządów ¹¹ .

Miejscowa terapia śródskórna należy do małoinwazyjnych i bezpiecznych form leczenia ostrego i przewlekłego bólu kręgosłupa. Do działań niepożądanych zabiegu należą m.in. ból związany z przeprowadzoną procedurą, drobne wylewy podskórne czy reakcja alergiczna na podawany preparat ^{12, 13, 14} .

Rycina 3. Orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w mezoterapii w przebiegu zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego

Rycina 4. Orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w mezoterapii w przebiegu zespołu bólowego kręgosłupa piersiowego

Rycina 5. Orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w mezoterapii w przebiegu zespołu bólowego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

Na rycinie 3 przedstawiono orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w mezoterapii w leczeniu zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego, na rycinie 4 – zespołu bólowego kręgosłupa piersiowego, a na rycinie 5 – zespołu bólowego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Podsumowanie

Ze względu na częstość i różnorodność pochodzenia dolegliwości bólowych kręgosłupa problem ten wymaga podejścia interdyscyplinarnego. Dlatego w proces diagnostyczno-terapeutyczny zaangażowani są często specjaliści różnych dziedzin medycyny, w tym neurolodzy, neurochirurdzy, ortopedzi, okuliści, laryngolodzy, reumatolodzy, lekarze rodzinni i rehabilitanci, a także fizjoterapeuci. Kluczowe w procesie diagnostycznym są ustalenie przyczyny dolegliwości i przekierowanie chorego do odpowiedniego lekarza. W większości przypadków (70-80% pacjentów) dolegliwości mają charakter przeciążeniowy, a doświadczający ich pacjenci nie wymagają wysokospecjalistycznego leczenia ani zaawansowanej diagnostyki obrazowej. W wielu sytuacjach diagnostyka i leczenie mogą zakończyć się na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Dzięki temu część chorych nie musi trafić do poradni neurologicznej czy ortopedycznej.

Często w codziennej praktyce lekarskiej można spotkać pacjentów, którzy zmagają się z dolegliwościami ze strony kręgosłupa od wielu lat. Mają wdrożoną wielokierunkową terapię, która nie zawsze przynosi zadowalające efekty. Wtedy warto rozważyć poszerzenie diagnostyki, np. poprzez współpracę z lekarzem innej specjalności. Być może problem nie jest neurologiczny, ale ortopedyczny.

Przykładem może być rwa kulszowa. Pacjent zgłasza dolegliwości bólowe promieniujące do kończyny dolnej, ale w badaniu nie stwierdza się objawów korzeniowych ani innych symptomów neurologicznych. Należy zatem zadać sobie pytanie, czy przyczyną dolegliwości nie jest GTPS. W codziennej praktyce rwa kulszowa jest często nadrozpoznawana. Tak samo jest w przypadku symptomów szyjnopochodnych. Chory jest poddawany farmakoterapii, po której nie uzyskuje poprawy. Należy wtedy rozważyć konsultację innego specjalisty i ustalić, czy objawy te nie wymagają np. leczenia ortopedycznego.

Współpraca lekarzy wielu specjalności jest niezbędna do skutecznego leczenia schorzeń kręgosłupa. Ponadto wspomniana wyżej terapia iniekcyjna nie kończy leczenia, ale jest jednym z etapów. Jeżeli uzyskano efekt po zastosowaniu mezoterapii kręgosłupa, to znaczy, że problem dotyczy przede wszystkim tkanek miękkich okołokręgosłupowych. Chory wymaga zatem dalszego usprawniania za pomocą ćwiczeń rozluźniających, rozciągających i wzmacniających mięśnie grzbietu pod kontrolą fizjoterapeuty.

Ponadto ważnym aspektem jest zmiana nawyków i stylu życia. Przygięcie głowy o 60 stopni powoduje obciążenie kręgosłupa szyjnego nawet o 27 kg, podczas gdy w pozycji neutralnej wynosi ono 5-6 kg ⁵ . Dlatego niewłaściwe korzystanie z telefonu komórkowego, nieprawidłowe ustawienie monitora komputera, siedzący tryb życia bez regularnej aktywności ruchowej będą czynnikami ryzyka schorzeń ortopedycznych (z którymi często pacjenci trafiają do gabinetu lekarza neurologa) branych za neurologiczne, choć nie muszą nimi być.