Bóle głowy

i w jakim trybie (pilnym lub planowym) skierować chorego na dodatkowe konsultacje. W drugim pomaga postawić diagnozę. Mamy nadzieję, że – nawiązując do tematu – poniższy artykuł pomoże okulistom uniknąć bólu głowy w obu tych sytuacjach.

Jeśli neurolog osobie z bólem głowy poświęca 30 minut, to 29 z tych 30 minut powinien zająć wywiad. ¹ W części szczegółowej przedstawiającej konkretne jednostki chorobowe przeanalizujemy więc podpunkty schematu prowadzenia wywiadu (tab. 1).

Tabela 1. Wywiad w przypadku bólu głowy oraz oka lub okolicy oczodołu

Pierwotna lokalizacja i kierunek promieniowania bólu

Czas pojawienia się, czas narastania bólu do jego maksimum, czas trwania bólu i częstość lub cykliczność występowania (związek z porą dnia, z typem aktywności)

Czynniki wywołujące, modyfikujące i wygaszające

Objawy poprzedzające i towarzyszące

Dla ułatwienia analizy objawów pacjent może prowadzić dziennik, w którym zapisuje informacje dotyczące bólu głowy.

W artykule omówione zostaną:

• bóle głowy i oczu w chorobach narządu wzroku (np. niewyrównana wada wzroku i bóle okolicy czołowej po czytaniu) i chorobach ogólnoustrojowych
• objawy okulistyczne pojawiające się w przebiegu bólów głowy, nawet jeśli źródłem choroby nie jest narząd wzroku (np. mroczki fortyfikacyjne w przebiegu migreny klasycznej z aurą wzrokową).

Ból oczu i głowy wywołany zaburzeniami akomodacji

Bóle oczu i głowy w przebiegu wad wzroku (tab. 2) nigdy nie występują tuż po przebudzeniu. ¹

Tabela 2. Bóle głowy i oczu w chorobach narządu wzroku

Ból oczu i głowy wywołany zaburzeniami (skurczem) akomodacji

nieskorygowana lub nieodpowiednio skorygowana wada wzroku

– nieskorygowana lub nie w pełni wyrównana nadwzroczność lub astygmatyzm nadwzroczny

– zbyt silne szkła korygujące krótkowzroczność

– niewyrównana starczowzroczność

podanie pilokarpiny

podrażnienie mięśnia rzęskowego i jego skurcz wskutek uszkodzenia narządu wzroku

– w przebiegu erozji lub zapalenia rogówki

– w przebiegu zapalenia błony naczyniowej

Ból oczu i głowy wywołany zaburzeniami forii/konwergencji

zez ukryty, zwłaszcza rozbieżny

okresowo występujący zez jawny, zwłaszcza rozbieżny

źle osadzone szkła korekcyjne, z przesunięciem ogniska dającym efekt pryzmatyczny

Ból oczu i głowy wywołany przez inne choroby oczu

półpasiec oczny

jaskra wąskiego kąta, ostre zamknięcie kąta przesączania, zespół RAM

zapalenie twardówki

zespół Tolosy-Hunta

zapalenie tkanek oczodołu o różnej etiologii

Pojawiają się w ciągu dnia w postaci tępego bólu o słabym lub średnim nasileniu, nawracają zwłaszcza po pracy wzrokowej i najczęściej są odczuwane nad oczodołami, w okolicy czołowej. Pacjent może poczuć pewną ulgę prawie natychmiast po spojrzeniu w dal i zdjęciu okularów. Wyjątkiem jest zespół RAM (relative anterior microphthalmos – względne przednie małoocze), w którym u osób z wysoką lub średnią nadwzrocznością w czasie akomodacji i zwiększenia przednio-tylnego wymiaru soczewki zostaje zablokowany odpływ cieczy wodnistej i następuje wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ustępowanie bólu w takim przypadku trwa dłużej, pomaga w tym zaprzestanie czytania. W diagnostyce tego zespołu pomocne może być zmierzenie ciśnienia oka przed czytaniem i po około 30-minutowej lekturze.

Ból oczu i głowy wywołany zaburzeniami forii/konwergencji

W egzoforii lub egzotropii ból okolicy oczu i głowy ma charakter tępy, raczej o małym niż średnim nasileniu. Pojawia się w ciągu dnia i nasila wskutek zmęczenia. Okresowo towarzyszy mu dwojenie, jeśli foria nasila się do tropii.

Ból oczu i głowy wywołany przez inne choroby oczu

Bóle oczu i głowy w przypadku uszkodzenia rogówki lub zapalenia błony naczyniowej (tab. 2) mają duże nasilenie, są jednak dość łatwe do rozpoznania, jako że występują nagle i towarzyszą im objawy okulistyczne: zaczerwienienie oka, pogorszenie widzenia i typowe zmiany w przednim odcinku oka. Ulgę przynosi aplikacja tropikamidu lub homatropiny znoszących skurcz akomodacji (bezwzględnie należy prowadzić także leczenie przyczynowe). W tym przypadku nie w pełni skuteczne są tradycyjne leki przeciwbólowe (chorzy sięgają nawet po ketoprofen i tramadol).

Nieraz pomimo wykonania podstawowych badań okulistycznych, łącznie z oceną wady wzroku i ciśnienia wewnątrzgałkowego, nie udaje się znaleźć przyczyny bólu głowy i oka. Jeśli ból pojawia się nagle i ma charakter stały, piekący, jest zlokalizowany w okolicy oczodołu, skóry twarzy, w obszarze unerwionym przez pierwszą gałąź nerwu trójdzielnego i towarzyszy mu przeczulica skóry, należy wyznaczyć wizytę kontrolną najpóźniej za około 7 dni i polecić pacjentowi obserwację, czy nie pojawią się pęcherzykowate zmiany skórne, typowe dla półpaśca ocznego. ¹ W przypadku silnego bólu oka i głowy po tej samej stronie i podejrzenia zapalenia twardówki o rozpoznaniu decyduje ultrasonografia oczodołu z oceną ewentualnego występowania płynu tworzącego pozagałkowo literę T. Jeśli natomiast dolegliwości nawracają i nie są związane z czytaniem oraz towarzyszy im powstawanie otoczek halo wokół źródeł światła, koniecznie należy wykonać gonioskopię w celu wykluczenia jaskry wąskiego kąta z jego okresowym zamykaniem albo polecić choremu, aby udał się na ostry dyżur w czasie wystąpienia dolegliwości w celu pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Wydaje się, że ostre zamknięcie kąta łatwo rozpoznać. Z własnych obserwacji mogę podać co najmniej parę przykładów błędnych rozpoznań u pacjentów z wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym (80 mmHg). Były to m.in. podejrzenie zatrucia pokarmowego i podejrzenie krwiaka wewnątrzczaszkowego. Czasem pacjenta z ostrym zamknięciem kąta bardziej boli głowa niż oko, a ponadto ma nudności i wymioty, które powodują przekrwienie obojga oczu. Źrenica po stronie oka z wysokim ciśnieniem jest szersza (anizokoria!). Jeśli wysokie ciśnienie występuje w obojgu oczach, lokalizacja bólu może być względnie symetryczna. Ból jest silny, tępy, pacjent siedzi zgięty wpół, izoluje się od otoczenia.

W zespole Tolosy-Hunta, rzadko występującym rodzaju zapalenia zatoki jamistej, szczytu oczodołu i szczeliny oczodołowej górnej, bólowi za gałką oczną towarzyszą porażenie nerwu III, IV i VI oraz zaburzenia czucia twarzy. ²

Bóle głowy lub choroby neurologiczne i naczyniowe będące przyczyną bólu oczu i okolicy oczodołu albo powodujące objawy okulistyczne (ryc. 1)

Rycina 1. Choroby neurologiczne i naczyniowe powodujące bóle głowy

Generalną zasadą jest, że bóle rozpoczynające się w dzieciństwie i drugiej dekadzie życia mają charakter naczyniowy, a z wiekiem zwiększa się ryzyko nowotworów i udaru jako przyczyny bólu głowy. ³ Niepokojące jest pojawienie się i utrzymywanie objawów ogniskowych ze strony nerwów czaszkowych. Alarmować powinny: pierwszy atak bólu głowy, ewentualnie nagła zmiana charakteru uprzednio występujących bólów oraz ból o niespotykanym dotąd lub o szybko zwiększającym się nasileniu. Do pilnej diagnostyki kwalifikują się też bóle głowy: nocne, związane z wysiłkiem, próbą Valsalvy oraz występujące miejscowo i z objawami oponowymi. Bóle pochodzenia organicznego (np. w przebiegu nowotworów mózgu) narastają stopniowo, zaostrza je wysiłek fizyczny, zmiana pozycji i próba Valsalvy. Z czasem się nasilają i nie ustępują samoistnie. Z kolei łagodne bóle napięciowe to bóle przewlekłe, obrazowo opisywane jako opaska lub imadło zaciśnięte na głowie, także nad oczodołami. ³

Wiele rodzajów bólu głowy występuje właśnie w okolicy oczodołu. Najczęściej bóle obejmują okolicę skroniową. Są to zarówno ból napięciowy, migrena, jak i klaster. W okolicy czołowej, nad oczodołami lokalizuje się ból napięciowy. Do szyi promieniuje tylko ból napięciowy.

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Ból spowodowany wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego zwykle obejmuje całą głowę, nie pulsuje, promieniuje ku karkowi i powoduje dyskomfort okolicy ramion. Może się nasilać w pozycji leżącej, nie tylko w nocy, ale też w ciągu dnia. Często opisywane w tym rodzaju bólu wymioty są silne raczej u dzieci i młodzieży. ⁴ Musi minąć kilka dni, zanim rozwinie się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (wyjątkiem jest krwotok podpajęczynówkowy z obrzękiem widocznym już po kilku godzinach). Badanie pola widzenia może wykazać poszerzenie plamy ślepej i ubytki nosowego pola widzenia, które są zauważane przez chorego późno lub pozostają niezauważone, co uzasadnia wykonywanie kontrolnych badań pola widzenia. ^{1, 4} Chorzy zgłaszają jedno- lub obustronne, trwające 5-10 s zaburzenia widzenia, czasem przy zmianie pozycji oraz zmieniające się w ciągu dnia nasilenie dwojenia z powodu porażenia nerwu VI, głównie do dali. Nerw VI ulega uszkodzeniu nie tylko w przypadku zmian niezlokalizowanych: kiedy rośnie ciśnienie wewnątrzczaszkowe i po urazie głowy lub po punkcji płynu mózgowo-rdzeniowego. Jego funkcja może zostać upośledzona w zmianach zlokalizowanych np. w zatoce jamistej albo szczelinie oczodołowej górnej (razem z porażeniem nerwów III, IV i pierwszej gałęzi nerwu V) albo takich jak guzy kąta mostowo-móżdżkowego (razem z porażeniem nerwów VII, VIII i pierwszej gałęzi nerwu V). ⁵ W przypadku wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego możliwe są inne schematy dwojenia, będące skutkiem ucisku na śródmózgowie, z objawem Parinauda. Najrzadziej, głównie u dzieci i pacjentów z bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, porażeniu ulega nerw VII. Pomimo obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego możliwa jest tzw. ślepota podekompresyjna jako skutek pozostawania płynu w przestrzeni podpajęczynówkowej pochewek odcinka oczodołowego nerwu II. ⁴

Migrena

Pulsujący ból obejmuje połowę głowy z towarzyszącą nadwrażliwością na bodźce, również świetlne. Lateralizacja bólu może się zmieniać między atakami. Tylko w typie klasycznym – z nudnościami i wymiotami – przed bólem głowy występuje aura wzrokowa, z pozytywnym mroczkiem migoczącym, potem fortyfikacyjnym, przekształcającym się czasem w ciągu około 20 minut w połowicze niedowidzenie. ² Nie każda aura jednak jest objawem migreny. Podobne mroczki, choć trwające dłużej, mogą powodować guzy okolicy potylicznej. Według Waldmana w przypadku aury wzrokowej diagnostę powinny zaniepokoić dwie jej cechy: brak bólu głowy po aurze u osób po 50 r.ż. oraz krótki czas trwania aury (<5 min). W powyższych przypadkach konieczna jest dalsza diagnostyka. Inne cechy aury będące wskazaniem do neuroobrazowania to: aura stereoskopowa, zwiększenie częstości występowania aury lub zmiana jej charakterystyki i wzoru, a ponadto niewyjaśniony ubytek pola widzenia i tzw. negatywne objawy wzrokowe, tj. utrzymywanie się mroczka po ustąpieniu aury. ³ Istnieje ponadto kilka wariantów migreny z objawami, które można stwierdzić w okulistycznym badaniu przedmiotowym, jak migrena z dyzartrią, dwojeniem, migrena siatkówkowa – z jedno- lub dwustronną utratą widzenia oraz migrena oczna z porażeniem nerwu III, występującym po ataku bólu u dzieci. ^{2, 5}

Migrena a klasterowe bóle głowy

Klasterowe bóle głowy obejmują tylko okolicę oka i oczodołu, a nie jak migrena połowę głowy.

Klasterowe (gromadne) bóle głowy i podobne

Klaster to jeden z typów chorób powodujących krótkotrwałe (trwające od kilku do około 180 min) silne, nękające bóle głowy w obszarze unerwienia nerwu V (okolicy oczodołu, skroni) oraz objawy ze strony układu autonomicznego (przekrwienie spojówek, łzawienie, obrzęk nosa, wyciek z nosa, opadnięcie powieki i obrzęk powiek). Bóle mają nagły początek i koniec. Obejmują tylko okolicę oka i oczodołu, a nie jak migrena połowę głowy. ⁶ Powtarzają się cyklicznie, sezonowo, np. klaster typowy dla mężczyzn codziennie przez kilka tygodni. Inne bóle głowy z tej grupy to typowa dla kobiet przewlekła napadowa hemikrania oraz wyodrębnione niedawno zespoły SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) i SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms). Okulista często jest pierwszym specjalistą, do którego zgłosił się chory, powinien zatem ocenić czucie rogówki (może być upośledzone) i obecność częściowego pozazwojowego zespołu Hornera. ^{2, 3, 6} Bóle klasterowe nie są jedyną przyczyną zespołu Hornera, który rozwija się po uszkodzeniu jednego z trzech neuronów drogi współczulnej. Przykładowo uszkodzenie pierwszego neuronu może być następstwem zawału lub krwotoku pnia mózgu i pourazowego rozwarstwienia tętnicy kręgowej, a uszkodzenie trzeciego neuronu – rozwarstwienia tętnicy szyjnej. ^{2, 5}

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Jest to proces zapalny ściany różnych naczyń krwionośnych, szczególnie naczyń głowy u osób po 50 r.ż. z OB ≥50 mm/h. Klasycznym objawem jest ból głowy, głównie okolicy skroniowej i potylicznej, ale też rozlany ku okolicy czołowej, zwłaszcza jeśli nasila się w pozycji stojącej w przebiegu ocznego zespołu niedokrwiennego. Należy zwrócić uwagę na następujące objawy okulistyczne: przejściowe (amaurosis fugax i migotanie obrazu) i stałe zaburzenia widzenia, obniżenie ostrości wzroku z powodu przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu II, przejściowe lub stałe dwojenia. Inne objawy to: osłabienie, gorączka, spadek masy ciała, chromanie żuchwy. ^{2, 7}

Neuralgie

Pacjenci z neuralgią pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego trafiają do okulisty z powodu nagłego, podobnego do uderzenia lub wstrząsu elektrycznego bólu okolicy oka. Neuralgia nerwu potylicznego większego rozpoczyna się od okolicy potylicznej i promieniuje do okolicy m.in. oka. ²

Podstawą do rozpoznania neuralgii nerwu trójdzielnego jest prawidłowa funkcja tego nerwu. Zaburzenia czucia skóry okolicy oczodołu i osłabienie czucia rogówki wraz z osłabieniem siły mięśni unerwianych przez nerw VII mogą wskazywać na zmiany złośliwe ośrodkowego układu nerwowego szerzące się drogą osłonek tych nerwów. ⁵ Szum w uszach albo utrata słuchu w przebiegu objawów podobnych do neuralgii wskazują na guz pnia mózgu. ³ Towarzyszące neuralgii ogólne osłabienie i zaburzenie rytmu wypróżnień lub oddawania moczu mogą sugerować stwardnienie rozsiane. ^{1, 3} Należy zatem pamiętać, że neuralgia jest rozpoznaniem z wykluczenia (chorób organicznych). Rzadko bywa obustronna.

Tętniaki i inne choroby tętnic

Pęknięcie tętniaka powoduje silny ból głowy ze sztywnością karku i światłowstrętem. Połowiczy ból głowy i porażenie nerwu VI z bólem głowy sugeruje tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej, a ból z tożstronnym całkowitym porażeniem nerwu III (i rozszerzeniem źrenicy do 7-8 mm) – pęknięcie tętniaka tętnicy łączącej tylnej. Nie każdą jednak szeroką źrenicę należy traktować jako objaw pęknięcia tętniaka („oko patrzy na krwiak”). Należy wziąć pod uwagę inne przyczyny, w czym może okazać się nieoceniona konsultacja okulisty. Porażenie nerwu III bez mydriazy sugeruje nadciśnienie i cukrzycę i nie wymaga tak pilnego neuroobrazowania jak w przypadku tętniaka, a np. porażenie po połowiczym bólu głowy u dzieci wskazuje na migrenową oftalmoplegię. Izolowana mydriaza (!) nie jest objawem porażenia nerwu III. ⁵

Łączne porażenie nerwów III, IV i VI świadczy o tętniakach części wewnątrzjamistej tętnicy szyjnej. ² Jednooczną utratę widzenia z bólem oczodołu powodują: tętniak okolicy końcowego podziału tętnicy szyjnej ² i rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej (rozwarstwieniu towarzyszy ponadto neuropatia nerwów: III, IV i VI). ¹ Udar krwotoczny przysadki, oprócz dramatycznych objawów podobnych do objawów pęknięcia tętniaka, powoduje często obustronną utratę widzenia lub doskroniowe ubytki pola widzenia i jest stanem zagrażającym życiu. ¹

Diagnostyka

Rycina 2. Diagnostyka okulistyczna w przebiegu bólów głowy

Jak widać na podstawie powyższych opisów jednostek chorobowych przebiegających z bólem głowy, ogromna część objawów towarzyszących może być zdiagnozowana przez okulistę. Próbę wyznaczenia kluczowych elementów diagnostyki okulistycznej w przebiegu bólów głowy przedstawia rycina 2.

Podsumowując, warto podkreślić, że dobra współpraca okulisty i neurologa jest nieoceniona z punktu widzenia pacjenta cierpiącego na bóle głowy.