Rola lekarza POZ w podejmowaniu przez rodziców decyzji o zaszczepieniu dziecka

decyzję o rezygnacji ze szczepień u swoich dzieci. Niestety od kilku lat liczba osób uchylających się od obowiązku szczepień w naszym kraju z roku na rok rośnie. W ubiegłym roku odnotowano najwięcej, bo aż ponad 23 000 takich przypadków. ²

Czynniki wpływające na decyzje rodziców

Tabela 1. Czynniki wpływające na decyzję rodziców o wykonaniu szczepienia u dziecka

Tabela 2. Podział czynników wpływających na decyzję rodziców o szczepieniu dziecka pod względem możliwości ich modyfikacji przez lekarza

Chcąc skutecznie przeciwdziałać wzrostowi liczby niezaszczepionych dzieci, należy najpierw poznać przyczyny tego zjawiska, czyli znaleźć odpowiedź na pytanie, jakie czynniki wpływają na decyzję rodzica o zaszczepieniu dziecka. Wiadomo, że takich czynników jest wiele. W tabeli 1 zaprezentowano te, których wpływ na tę trudną decyzję został naukowo potwierdzony. ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10} Analiza tych czynników prowadzi do wniosku, że większość z nich nie poddaje się modyfikacji, co oznacza, że lekarze nie mają na nie wpływu. Można natomiast wyróżnić pewną grupę czynników – zaprezentowaną w tabeli 2 – które mogą być modyfikowane przez lekarzy i to właśnie na nich powinni się skupić, chcąc skutecznie przeciwdziałać trendowi zwiększania się liczby niezaszczepionych dzieci.

Postawa i poglądy rodziców

Jednym z najistotniejszych czynników wpływających na podjęcie decyzji o zaszczepieniu dziecka jest niewątpliwie postawa jego rodziców wobec szczepień oraz ich poglądy na ten temat. ^{11, 12} Na podstawie badań wyróżnia się 5 postaw rodzicielskich wobec szczepień: ^{9, 13, 14, 15, 16}

• całkowita akceptacja – rodzice uważają, że szczepienia są ważne i bezpieczne. Darzą zaufaniem swojego lekarza, wierząc, że ma on na uwadze dobro ich dziecka. Szczepią swoje dzieci, nie zadając pytań o znaczenie i bezpieczeństwo szczepień, w związku z tym zazwyczaj mają mniejszą wiedzę na ich temat niż pozostali
• ostrożna akceptacja – rodzice szczepią swoje dzieci mimo obaw. Wiedzą, że szczepienia mogą powodować co prawda rzadkie, ale ciężkie odczyny poszczepienne, a jednocześnie wierzą, że nie wystąpią one u ich dziecka
• niezdecydowanie – rodzice szczepią swoje dzieci, ale mają istotne obawy. Wiedzą o kontrowersjach, które narosły wokół szczepienia przeciwko odrze, różyczce, śwince, oraz o tym, że pewna grupa rodziców odmawia szczepień. Tacy rodzice bardziej skupiają się na ryzyku, które niesie ze sobą szczepienie, niż na jego potencjalnych korzyściach, chętnie zadają pytania, oczekując merytorycznych odpowiedzi. W razie nieuzyskania satysfakcjonujących odpowiedzi część z tych rodziców nie zaufa lekarzowi i może odmówić wykonania szczepienia lub je opóźnić, czyli znaleźć się w następnej grupie ^{16, 17}
• umiarkowany sprzeciw – rodzice szczepią dzieci przeciwko wybranym chorobom lub odraczają szczepienia. Mają dużo obaw dotyczących bezpieczeństwa szczepień, wątpią w potrzebę ich wykonywania, martwiąc się jednocześnie dużą liczbą szczepień koniecznych do wykonania u dziecka. Aktywnie poszukując informacji na temat szczepień, czerpią wiedzę z różnych źródeł, dlatego są rozdarci i nie wiedzą komu wierzyć ¹⁸
• zdecydowany sprzeciw – rodzice odmawiają wykonywania jakichkolwiek szczepień u swoich dzieci w związku ze światopoglądem, ¹⁹ przekonaniami religijnymi lub negatywnymi doświadczeniami ze służbą zdrowia. ²⁰ Z drugiej strony deklarują, że chcieliby mieć relację z lekarzem opartą na zrozumieniu, w której akceptowałby on ich decyzje dotyczące szczepień. Tacy rodzice zazwyczaj tworzą społeczności o podobnych poglądach na temat szczepień i stale ich przybywa. ^{19, 21}

Należy zwrócić uwagę, że postawy rodziców wobec szczepień mogą się zmieniać w czasie. Pozytywne doświadczenia, na przykład brak niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) w wywiadzie osobniczym i/lub rodzinnym, czy występowanie ciężkich chorób zakaźnych, w tym zgonów z ich powodu w rodzinie i/lub najbliższym otoczeniu, mogą zwiększać akceptację szczepień przez rodziców. Z drugiej strony negatywne doświadczenia dotyczące szczepień – na przykład ciężki NOP w rodzinie lub najbliższym otoczeniu – mogą zmienić postawę akceptującego bezwarunkowo rodzica na co najmniej wątpiącą, co potwierdzono badaniami naukowymi. ²²

Należy jednak pamiętać, że w praktyce za negatywnym stosunkiem rodziców do szczepień najczęściej stoi niewiedza na ich temat. ^{6, 23} Tym bardziej że udowodniono, iż wiedza na temat ciężkości choroby i możliwości jej zapobiegania dzięki szczepieniu oraz znajomość aktualnego schematu szczepień i świadomość, że szczepionki nie są odpowiedzialne za bardzo poważne działania niepożądane, wpływają pozytywnie na częstość wykonywania szczepień. ^{5, 24}

Edukacja rodziców i rozmowa na temat szczepień

Tabela 3. Zasady prowadzenia rozmowy z rodzicem w zależności od prezentowanej przez niego postawy wobec szczepień^{13,16,28,29,33,34,36}

Chcąc kształtować prawidłowe postawy rodziców wobec szczepień, lekarze POZ powinni prowadzić edukację w tym zakresie, zwiększając tym samym poziom wiedzy rodziców na ten temat. Lekarze są bowiem uznani przez rodziców za najwiarygodniejsze źródło wiedzy o szczepieniach, ^{1, 25} a poza tym pewna grupa rodziców tego od nich oczekuje. Biorąc pod uwagę specyfikę pracy w POZ, kuszącą formą edukacji jest przekazywanie rodzicom materiałów na temat szczepień. Należy jednak pamiętać, że materiały edukacyjne powinny być wydawane jako uzupełnienie rozmowy z rodzicami, a nie zamiast niej. ^{4, 26, 27} Rozmowa lekarza z rodzicami powinna być podstawową formą edukacji rodziców na temat szczepień. Zaleca się, aby w rozmowach z rodzicami koncentrować się przede wszystkim na przekazaniu im informacji, że szczepienia mają za zadanie chronić ich dzieci przed groźnymi chorobami. Można w tym celu używać przykładów z życia, czyli opowiadać historie osób, które zmarły z powodu chorób zakaźnych możliwych do uniknięcia dzięki szczepieniom. ^{28, 29} Rozmawiając z rodzicami o NOP, należy udzielać im informacji zarówno o częstych, łagodnych odczynach, jak i o tych rzadkich, groźnych, ³⁰ omawiać zasady postępowania w przypadku ich wystąpienia u dziecka, a także zachęcać ich do zgłoszenia się na wizytę kontrolną po szczepieniu w razie wystąpienia niepokojących objawów. ^{31, 32, 33} Dodatkowo taka rozmowa – aby była skuteczna – powinna być jak najbardziej dostosowana do poglądów i postawy rodziców wobec szczepień. ^{9, 13, 27} W tabeli 3 umieszczono wskazówki dla lekarzy pomocne podczas prowadzenia takich rozmów.

W przypadku rodziców akceptujących szczepienia edukacja wcale nie musi być czasochłonna. Jak wykazano w badaniach własnych, już trwająca zaledwie minutę ustna informacja o szczepieniu zalecanym wystarczyła rodzicom do podjęcia decyzji o jego wykonaniu, dłuższego zaś (trzyminutowego) komunikatu wymagali rodzice obciążeni chorobami przewlekłymi. ²⁷ Rodziców akceptujących szczepienia warto docenić za to, że wykonują je u swoich dzieci, aby podtrzymać ich pozytywny stosunek do szczepień. ²⁸

Rodzice z trzech pozostałych grup wymagają natomiast od lekarza znacznie więcej wysiłku. W takich przypadkach oprócz wiedzy z dziedziny wakcynologii niezbędne są umiejętności komunikacyjne. ^{13, 16, 33, 34} W tym celu European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) opracowało poradniki mające pomóc lekarzom w komunikacji z pacjentami na temat szczepień, zdając sobie sprawę z tego, jak ważna jest rola lekarza w podejmowaniu decyzji przez rodziców co do szczepień. ^{10, 28}

Jeżeli chodzi o rodziców wątpiących, w rozmowach z nimi należy raczej przyjmować postawę przewodnika, który wspiera, zachęca i towarzyszy rodzicom w podejmowaniu decyzji, omawiając z nimi możliwe alternatywy postępowania. ³⁴ W związku z tym warto przygotować sobie odpowiedzi na często powtarzające się pytania nurtujące rodziców. ²⁸ Zamknięcie się na dialog z tymi rodzicami może skutkować utratą zaufania do lekarza, które w tej grupie jest niezbędne do podjęcia decyzji o wykonaniu szczepienia. ²⁸ Należy pamiętać, że rodzice chętniej zaufają lekarzowi, który poświęci im czas, wysłucha ich oraz potraktuje indywidualnie, nie oceniając jednocześnie ich wyborów. ¹⁶

W przypadku rodziców umiarkowanie sprzeciwiających się szczepieniom należy skupić się na ich obawach, tak aby stworzyć sobie możliwość rozwiania ich wątpliwości. Należy pamiętać, że ci rodzice mają dużą wiedzę na temat szczepień. Z tego powodu należy im udzielać merytorycznych odpowiedzi, podając konkretne liczby, na przykład dotyczące częstości występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych. ³⁵ Takich rodziców można także zaprosić na odrębną wizytę poświęconą rozwiewaniu wątpliwości i tym samym pokazać swoją otwartość na ich potrzeby. Nie należy ich oceniać, ale raczej dać znać, że drzwi naszego gabinetu są otwarte, w razie gdyby zmienili zdanie i chcieli poddać dziecko szczepieniu. ^{28, 36}

Niewątpliwie najtrudniejszą do dyskusji grupą rodziców są ci odmawiający szczepień. Rozmowy z nimi na pewno nie należą do łatwych, głównie dlatego, że często towarzyszą im duże emocje. W związku z tym należy raczej prowadzić krótkie rozmowy, odsyłać do portali z rzetelną wiedzą na temat szczepień (np. portal http://szczepienia.pzh.gov.pl/ stworzony przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny), proponować odrębne wizyty poświęcone szczepieniom czy wizytę u specjalisty w poradni konsultacyjnej ds. szczepień. ^{28, 37} W czasie rozmowy warto unikać naukowych dyskusji i przerzucania się argumentami, a zamiast tego szukać przyczyn odmowy, badać gotowość rodzica do zmiany zdania lub ewentualnie do zastosowania indywidualnego kalendarza szczepień. ¹³ W tej grupie rodziców możliwość opracowania dla ich dziecka indywidualnego kalendarza szczepień może spowodować zmianę postawy ze zdecydowanego sprzeciwu na umiarkowany, a to w przypadku dobrej tolerancji szczepień przez ich dziecko może przyczynić się do akceptacji szczepień przez rodziców w przyszłości.

Rola postawy lekarza wobec szczepień

Dla rodzica podejmującego decyzję o zaszczepieniu dziecka bardzo ważna jest także postawa lekarza wobec szczepień i jego poglądy na ten temat. Fakt, że w przeprowadzonym ostatnio badaniu ankietowym wśród 500 polskich lekarzy większość uważała się za zwolenników szczepień, jest pocieszający, ³⁸ ale zbyt mała liczebność badanej grupy nie pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat całej populacji lekarzy. Warto prowadzić dalsze badania nad postawami polskich lekarzy wobec szczepień, by znaleźć odpowiedź na pytanie, czy są lekarze, którzy wątpią w szczepienia, i – jeśli odpowiedź jest twierdząca – jaki jest ich odsetek w naszym kraju. Jak wynika bowiem z raportu ECDC, niektórzy lekarze z czterech poddanych badaniu europejskich krajów (Francji, Grecji, Chorwacji, Rumunii) mają podobne obawy dotyczące szczepień jak rodzice. To, że ankietowani lekarze obawiali się wystąpienia u ich pacjentów NOP i stosowania nowych preparatów, wydaje się zrozumiałe, niepokojący zaś jest fakt, że część lekarzy uważała szczepionki za nieskuteczne i niepotrzebne w związku z małym ryzykiem wystąpienia choroby zakaźnej, a także twierdziła, że podaje się ich zbyt dużo i zbyt wcześnie u dzieci. ³⁹ Fakt, że część lekarzy ma obawy związane ze szczepieniami, dodatkowo potwierdzają wyniki badania Vergera i wsp. – 16-43% francuskich lekarzy rodzinnych przyznało, że przynajmniej jedno z ocenianych szczepień zalecanych nigdy nie było lub jest tylko czasami rekomendowane przez nich pacjentom. ⁴⁰ Te wyniki nie napawają optymizmem, ponieważ udowodniono, że zarówno zniechęcająca postawa lekarza wobec szczepienia, jak i powstrzymanie się od porady w tym zakresie mogą być głównymi czynnikami jego niewykonania. ⁴¹

Niewiedza lekarzy może także prowadzić do nieuzasadnionego odraczania szczepienia u dziecka zgłaszającego się we właściwym terminie do punktu szczepień mimo braku przeciwwskazań do jego wykonania (na przykład katar, ekspozycja na chorobę zakaźną czy okres rekonwalescencji po przebytej chorobie). ^{42, 43} Takie zjawisko doczekało się swojej nazwy: „stracona szansa na zaszczepienie” (missed immunization opportunity ⁴⁴ ) i niestety wcale nie jest rzadkie. ^{5, 45, 46} W związku z tym lekarze mający wątpliwości dotyczące szczepień powinni starać się doszkalać, uzupełniać wiedzę, stale rozwijać się w tym zakresie, słuchać uznanych autorytetów w tej dziedzinie, uczestniczyć w konferencjach, szkoleniach, gdzie niewątpliwie mają nieocenioną możliwość zadawania pytań ekspertom.

Organizacja punktu szczepień

Na koniec nie należy zapominać o zadbaniu o dobrą organizację punktu szczepień, uwzględniając fakt, że czynnikami zmniejszającymi szanse na wykonanie szczepienia mogą być: brak możliwości umówienia się na wizytę we właściwym czasie, niedogodne godziny przyjęć, a także niemiłe zachowanie personelu odpowiedzialnego za wykonywanie szczepień. ^{3, 4, 45} Oczywiście zmiany organizacyjne nie zawsze są łatwe do przeprowadzenia, ale z pewnością im bardziej przyjazny dla rodziców będzie punkt szczepień, tym łatwiej o pozytywną decyzję o zaszczepieniu ich dziecka.

Podsumowanie

Lekarz POZ odgrywa ważną rolę w kształtowaniu właściwych postaw rodziców wobec szczepień, zwłaszcza w przypadku rodziców mających wątpliwości dotyczące wykonywania szczepień u swoich dzieci. W związku z tym lekarze powinni stale poszerzać swoją wiedzę z zakresu wakcynologii, dbać o dobrą organizację punktu szczepień oraz rozwijać swoje umiejętności komunikacyjne, dzięki którym mogą skłonić wątpiącego rodzica do zaakceptowania szczepień. ⁴⁷