Specyfika pracy psychiatry z pacjentem-lekarzem – uwagi dla praktyków

radością przyjęłam więc zaproszenie redakcji do napisania tego artykułu.

W tekście zostaną omówione pokrótce psychologiczne uwarunkowania osób wybierających zawód lekarza, atmosfera dotycząca zdrowia psychicznego panująca w środowisku lekarskim, bariery i trudności w zgłaszaniu się po pomoc psychiatryczną, zjawisko samoleczenia, informacje o epidemiologii zaburzeń psychicznych wśród lekarzy, problematyka ryzyka samobójczego. W dalszej części zostaną przeanalizowane: specyfika i dynamika relacji terapeutycznej z pacjentem-lekarzem, zagrożenia i pułapki w tej relacji, a także trudności, które mogą wystąpić u leczącego, wynikające m.in. ze zjawiska przeciwprzeniesienia. Na koniec przytoczone będą propozycje najważniejszych elementów standardu opieki nad pacjentem-lekarzem, wraz z komentarzem do sytuacji, które mogą budzić ambiwalentne emocje, takich jak kwestia płatności lub leczenia znajomych.

Kto wybiera medycynę? Psychologiczny portret lekarza

Lekarze są zróżnicowaną osobowościowo grupą, jednak można dostrzec pewne cechy, tendencje lub uwarunkowania psychologiczne, które są wśród nich częste. Według koncepcji Wielkiej Piątki lekarze charakteryzują się wyższą zgodnością, sumiennością, ekstrawersją i neurotycznością ² , choć – jak podpowiada intuicja – występują pewne różnice między specjalizacjami, np. psychiatrzy wypadają lepiej w wymiarze otwartości na doświadczenie.

Osoby wybierające zawody związane z pomaganiem, w tym zawód lekarza, mogą mieć archetypowe cechy „wounded healers” („zranieni uzdrawiacze”) ³ – nierzadko w ich przeszłości wydarzyło się coś, co psychologia nazywa właśnie zranieniem albo traumą. Może to być doświadczenie przemocy, zaniedbania, porzucenia, straty bliskiej osoby, współuzależnienia, konieczności opieki nad chorym członkiem rodziny lub innego rodzaju dysfunkcja w rodzinie pochodzenia. Cechą wspólną „wounded healers” jest tendencja do przekierowywania uwagi i troski na innych, często z zaniedbywaniem własnych potrzeb. Wybór zawodu związanego z pomaganiem jest naturalną decyzją, szczególnie że te osoby nierzadko są już jako dzieci „wytrenowane” w zajmowaniu się innymi, zwykle robią to bardzo dobrze i czerpią satysfakcję z bycia użytecznymi. W dorosłym życiu problemem jest jednak brak równowagi między zaspokajaniem potrzeb własnych i cudzych.

Cechą charakterystyczną lekarzy jest perfekcjonizm. Z jednej strony osoby o wysokim poziomie perfekcjonizmu chętnie wybierają wymagającą i prestiżową karierę, z drugiej – cecha ta jest nagradzana, wzmacniana podczas studiów i w trakcie pracy. Lekarze są zachęcani do wywierania na siebie presji, straszeni konsekwencjami błędów, zmuszeni do rywalizacji o oceny i punkty, by dostać się na staż lub specjalizację, modelowani przez starszych kolegów, którzy sami prezentują perfekcjonistyczne oczekiwania wobec siebie i innych, a także przez społeczeństwo, które chętnie piętnuje każde niedociągnięcie w lekarskiej pracy. W umiarkowanym nasileniu perfekcjonizm może być cechą adaptacyjną, pomagającą osiągnąć sukces, jednak nadmiarowy staje się ciężarem, zwiększa ryzyko przeżywania trudnych emocji i wystąpienia zaburzeń psychicznych, w skrajnych wypadkach zupełnie blokuje podejmowanie wyzwań, bo każdy efekt gorszy niż idealny jest traktowany jako porażka.

Ciekawe wnioski dotyczące cech osobowości częstych wśród lekarzy sformułowali Gabbard i Myers. Opisali oni tzw. triadę kompulsywną, na którą składa się skłonność do: wątpienia w swoje kompetencje, przeżywania poczucia winy i nadmiarowego poczucia odpowiedzialności. Te elementy, wraz ze sztywnością, uporem, trudnością w delegowaniu, silnym poświęcaniem się pracy z zaniedbywaniem relacji i wolnego czasu oraz perfekcjonizmem, mają składać się na zestaw „kompulsywnych” cech medyków, pożądanych przez społeczeństwo, ale będących przekleństwem samego lekarza. Kompulsywne cechy lekarza mogą być jego atutem w pracy, pod warunkiem że ich nasilenie nie jest zbyt duże ⁴ .

Co utrudnia lekarzom zgłoszenie się do psychiatry? Atmosfera w środowisku i bariery w sięganiu po pomoc

Już na etapie studiów medycznych lekarzy uczy się, że nie mają prawa chorować, źle się czuć, że niezależnie od okoliczności dobro pacjenta jest najważniejsze: wszystkie zajęcia są obowiązkowe, często nie ma możliwości ich odrobienia, wobec czego studenci stawiają się na nich, nawet jeśli są chorzy. W dalszych etapach życia nadmiarowe poczucie obowiązku i lojalności wobec kolegów powoduje prezenteizm, czyli przychodzenie do pracy mimo niedyspozycji zdrowotnej, a na zadbanie o siebie nie ma czasu. Lekarze w trakcie specjalizacji mają obowiązek pracować w wymiarze przekraczającym normy prawa pracy, ponieważ w większości specjalizacji do etatowych codziennych obowiązków dochodzą godziny dyżurów. Mało kto zdaje sobie sprawę z tego, że jest to praca powyżej ustawowej normy. Nierzadko dochodzą do tego dodatkowe popołudniowe godziny lub dyżury nocne w innych miejscach. Według raportu Naczelnej Izby Lekarskiej polski lekarz pracował średnio 234,3 h w miesiącu ⁵ (dla porównania wymiar jednego etatu to średnio 166 h w miesiącu). W badaniach jako jeden z częstszych powodów opóźnienia w zgłoszeniu się po pomoc respondenci podają brak czasu, co może oczywiście być potraktowane jako pewnego rodzaju słowo wytrych, skrywające wszystkie pozostałe bariery, ale realnie w przypadku niektórych lekarzy może to być ważny powód zaniedbania swojego zdrowia.

W tradycyjnym etosie lekarza zawiera się przekonanie, że jest to osoba silna, dzielna i zdrowa, natomiast chorobę traktuje się jako słabość. Częstą emocją towarzyszącą lekarzom, którzy czują się gorzej psychicznie, jest wstyd. Wewnętrzny imperatyw dzielności i samodzielności powoduje niedopuszczanie do przyznania się przed samym sobą, że jest źle, ignorowanie swojego stanu, uciekanie w pracę lub używki albo podejmowanie prób samoleczenia.

Stygmatyzacja osób z zaburzeniami psychicznymi, a także psychiatrów i psychiatrii jako dyscypliny naukowej w środowisku lekarskim ma długą tradycję. Na przestrzeni dziesięcioleci sytuacja się poprawia, jednak daleko nam jeszcze do optimum ⁶ i wciąż – mimo że chcielibyśmy myśleć o sobie inaczej – wydaje się, że ten rodzaj stygmatyzacji jest wśród lekarzy bardzo wyraźny. Zaburzenia psychiczne są często ukryte, pozornie niewidoczne, co tym bardziej utrudnia zaakceptowanie faktu ich doświadczania oraz niesprawności, które mogą spowodować – bo jak można być nie w pełni sprawnym z powodu objawów nieznajdujących odzwierciedlenia w wynikach badań? Nie pomaga system nauczania psychiatrii na studiach: przyszli lekarze mają zajęcia w większości na oddziałach psychiatrycznych, gdzie widzą wycinek tego, czym zajmują się psychiatrzy, i gdzie spotykają pacjentów w najostrzejszej fazie choroby. Gdy opuszczają mury uniwersytetu medycznego, ten obraz psychiatrii zabierają ze sobą – nie dziwi więc, że w obliczu własnych problemów zdrowia psychicznego mogą odwlekać skorzystanie z profesjonalnej pomocy; nie czują się „aż tak chorzy” jak pacjenci, których mieli okazję zobaczyć.

W idealnym świecie pacjent ma zapewnioną stuprocentową poufność, a jego dokumentacja medyczna jest perfekcyjnie zabezpieczona przed osobami postronnymi. W realnym świecie zdarzają się sytuacje, gdy lekarze z pewną beztroską rozmawiają między sobą o różnych pacjentach, a dokumentację medyczną w niektórych placówkach może przeczytać – o zgrozo! – dowolny pracownik medyczny, a nawet recepcjonista. Lekarze stykają się z tymi realiami i mogą obawiać się, czy tajemnica lekarska w ich przypadku będzie rzeczywiście dochowana.

Ponieważ występowanie zaburzeń psychicznych nie pasuje do idealnego wizerunku medyka, w chorującym lekarzu może uruchomić się wiele negatywnych przekonań i lękowych myśli, powiązanych z podważaniem swoich kompetencji i ogólnie wartości jako lekarza („co ze mnie za lekarz, skoro nawet sobie nie potrafię pomóc”, „lekarz nie może mieć zaburzeń psychicznych”), lękiem przed dezaprobatą i kompromitacją w środowisku pracy, obawą przed negatywnym wpływem na karierę zawodową lub wręcz przed utratą prawa wykonywania zawodu*.

Nawet jeśli lekarz przyzna się przed samym sobą, że potrzebuje profesjonalnej pomocy, niekoniecznie będzie wiedział, dokąd się skierować. Zgłoszenie się do poradni zdrowia psychicznego to ostatnie z rozwiązań, które przyjdą mu do głowy – wcześniej będzie szukał informacji na własną rękę, podpytywał kolegów po fachu, ewentualnie poprosi kolegę psychiatrę o nieoficjalną poradę. Trzeba to powiedzieć głośno: pomoc, która nie jest zgodna ze standardem opieki, nie jest profesjonalna ani etyczna; korytarzowe lub telefoniczne nieoficjalne „konsultacje” w żadnym razie nie mogą zastąpić leczenia, często przynoszą więcej szkody niż pożytku, w dodatku nie są w żaden sposób dokumentowane i odraczają moment zgłoszenia się po profesjonalną pomoc. W dalszej części artykułu wrócę do wątku standardu opieki w relacji z pacjentem-lekarzem.

Samoleczenie

W Polsce (w przeciwieństwie do wielu innych krajów) cieszymy się możliwością (i przywilejem) wypisywania recept sobie samym przez lekarzy. Poza oczywistą wygodą, np. w przypadku chorób przewlekłych typu nadciśnienie lub niedoczynność tarczycy, na głębszym psychologicznie poziomie mamy tu do czynienia z podprogowym przekazem, w myśl którego lekarz ma sam siebie zdiagnozować i szybko wyleczyć, nie zawracać innym głowy, nie tracić czasu na specjalistyczne konsultacje, ma też być ekspertem w zakresie „całej” medycyny. Wstyd i inne opisane wyżej bariery w zgłaszaniu się po pomoc popychają lekarzy do prób samoleczenia. Wszyscy wiemy jednak, że leczenie psychiatryczne nie sprowadza się do połknięcia pierwszego z brzegu leku przeciwdepresyjnego; kluczowe są: relacja terapeutyczna, obiektywna ocena stanu psychicznego, postawienie prawidłowej diagnozy, zindywidualizowany dobór leczenia, monitorowanie postępów, korekta dawek lub inne modyfikacje leczenia, ustalanie długoterminowej strategii, wizyty kontrolne, wreszcie leczenie niefarmakologiczne. Tych wszystkich elementów nie da się zrealizować w sytuacji, gdy lekarz „leczy się” samodzielnie. W sensie psychologicznym jest osamotniony, pozostawiony sam sobie (ma być „sam sobie sterem, żeglarzem, okrętem”, podczas gdy w sytuacji choroby powinien, w świetle tej metafory, móc być po prostu pasażerem).

Na co chorują lekarze?

Według badania EZOP II w polskiej populacji między 18 a 64 r.ż. u niemal co czwartej osoby występuje przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne. Nie ma powodów, by zakładać, że lekarze chorują rzadziej. Możemy u nich obserwować pełne spektrum zaburzeń psychicznych, a także zjawiska związane z obciążającym środowiskiem pracy, takie jak zmęczenie współczuciem (compassion fatigue), zranienie moralne (moral injury) ⁷ i wypalenie zawodowe (które dotyczy między 25 a 50% lekarzy). Objawy depresyjne są raportowane przez niemal 30% lekarzy, objawy lęku uogólnionego – przez 24%, a zespołu stresu pourazowego – między 4 a 16%. Są to wskaźniki wyższe niż w populacji ogólnej, ale zdaniem niektórych autorów porównywalne z badaniami innych grup zawodowych; respondenci mają deklarować częściej wymienione objawy w badaniach przeprowadzanych w kontekście zawodowym w porównaniu z badaniami populacyjnymi, co może odzwierciedlać poziom niezadowolenia i frustracji związanej z pracą, a niekoniecznie rzeczywisty stan kliniczny ⁸ . W raporcie MeND (Mental Health of Nurses and Doctors) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) z 2025 r. objawy depresyjne odnotowano u 28% lekarzy, a lękowe u 24% ⁹ . Przeprowadzone badania zgodnie wskazują, że grupami najbardziej obciążonymi zaburzeniami psychicznymi są najmłodsi lekarze oraz kobiety i osoby należące do grup mniejszościowych.

Ważnym obszarem w kontekście zdrowia lekarzy są uzależnienia (uzależnienie od alkoholu wg raportu WHO można stwierdzić u 4% z nich), jednak ich omówienie wykracza poza ramy tego artykułu.

Ryzyko samobójcze

Lekarze (i lekarze weterynarii) mają najwyższe ryzyko samobójcze spośród wszystkich grup zawodowych. Ryzyko to jest niemal 1,5 raza większe niż w populacji ogólnej, natomiast dla kobiet ten wskaźnik jest jeszcze wyższy. Wśród przyczyn wskazuje się łatwy dostęp do leków oraz wiedzę na temat ich działania, bariery w zgłaszaniu się po wsparcie i otrzymywaniu adekwatnej pomocy, autostygmatyzację oraz ogólnie niekorzystną atmosferę wokół problemów zdrowia psychicznego w środowisku lekarskim. Według wspomnianego wyżej raportu MeND myśli samobójcze deklaruje 14% lekarzy. Lecząc lekarza, należy oprzeć się pokusie minimalizowania problemu i traktowania tego pacjenta w niestandardowy sposób – do ryzyka samobójczego należy podejść z pełną powagą, a jeśli jest to niezbędne, skierować do szpitala, w razie konieczności także wbrew woli ¹⁰ .

Pułapki w relacji terapeutycznej z pacjentem-lekarzem. Przeciwprzeniesienie – jak zajmowanie się pacjentem-lekarzem może wpływać na leczącego?

Ktoś, kto na co dzień pracuje jako lekarz, może mieć trudności w odnalezieniu się w roli pacjenta i wchodząc do gabinetu będzie – mówiąc metaforycznie – siadać po tej samej stronie biurka, co zwykle. Czując się zagubionym i skrępowanym rolą pacjenta, może odruchowo „wchodzić w buty” lekarza i starać się przejmować kontrolę. Osoba, która prowadzi leczenie, powinna podejść ze zrozumieniem do tych zjawisk i zarządzać sytuacją w gabinecie tak, by stworzyć koledze po fachu optymalne warunki do wejścia w rolę pacjenta.

Dynamika relacji lekarza i pacjenta uwzględnia mechanizmy przeciwprzeniesienia, czyli emocji i myśli wzbudzanych odruchowo przez pacjenta w lekarzu. Przeciwprzeniesienie wpływa na kształtowanie się relacji i może utrudniać współpracę, jeśli leczący nie zarządza nim w odpowiedni sposób, lecz działa pod jego wpływem. By poradzić sobie z przeciwprzeniesieniem, trzeba je sobie uświadomić, poradzić sobie z lękiem i/lub innymi wzbudzonymi emocjami, użyć empatycznego rozumienia pacjenta oraz zareagować zgodnie z rozumieniem sytuacji (a nie własnymi emocjami) ¹¹ .

Z połączenia trudności pacjenta i mechanizmów przeciwprzeniesieniowych po stronie lekarza mogą powstać dwie skrajne sytuacje, które na potrzeby tego artykułu nazwiemy pułapkami „kolegi z pracy” i „najzwyklejszego pacjenta”.

W pułapkę „kolegi z pracy” można wpaść, mając jak najlepsze intencje, chcąc potraktować pacjenta-kolegę właśnie po koleżeńsku. Pacjent-lekarz odruchowo tworzy relację z drugim lekarzem jak z kolegą po fachu, zwłaszcza że wejście w rolę pacjenta jest dla niego trudne. Jeśli leczący odpowie na ten odruch, zamiast relacji terapeutycznej powstanie koleżeńskie spotkanie. Pacjent unika w ten sposób dyskomfortu związanego z zależnością i oddaniem kontroli, zachowuje też „profesjonalny” dystans do własnych emocji, ponieważ rozmowa nie jest w pełni osobista. Porzucając relację lekarza i pacjenta na rzecz przyjacielskiej „porady”, podświadomie identyfikując się z pacjentem, leczący z jednej strony daje leczonemu pozorne zrozumienie i komfort, jednak ryzykuje utratę obiektywnego spojrzenia na sytuację, co może wpływać na decyzje terapeutyczne (np. o pominięciu mniej wygodnych pytań, dotykających intymnych sfer życia i przeżywania; o mniej intensywnym leczeniu, niż wymaga tego sytuacja; o niekierowaniu pacjenta do szpitala, mimo że jest to niezbędne), a przede wszystkim pozbawia leczonego możliwości bycia w tej relacji pacjentem i tym samym otrzymania najlepszej możliwej opieki.

Pułapka „najzwyklejszego pacjenta” polega na zareagowaniu w relacji w kontrze do specyficznych trudności związanych z pacjentem-lekarzem. W przeciwieństwie do pierwszej sytuacji w tym wypadku leczący traktuje leczonego jak każdego innego, „zwykłego” pacjenta i oczekuje od niego właśnie takiego zachowania i postawy. Trudności pacjenta-lekarza w wejściu w taką relację wzbudzają złość (uświadomioną lub nie), są odbierane jako rywalizacja i walka o kontrolę. Może temu towarzyszyć niepewność, jakby niemożność wejścia w rolę pacjenta miała podważać kompetencje lekarza prowadzącego leczenie, co może być szczególnie wyraziste, jeśli pacjent-lekarz jest osobą bardziej doświadczoną, utytułowaną lub chętnie dyskutującą z wnioskami i zaleceniami leczącego. Jeśli negatywne przeciwprzeniesieniowe emocje złości, niepewności i zagrożenia poczucia kompetencji nie zostaną uświadomione i w konstruktywny sposób skontenerowane, w relacji powstanie napięcie, niechęć lub nawet wrogość, a trudności w byciu pacjentem będą odbierane ksobnie jako atak na relację i samego leczącego. Nie da się w takich warunkach zbudować dobrego sojuszu terapeutycznego, relacja nie funkcjonuje konstruktywnie. Możliwe, że tego rodzaju reakcje emocjonalne są paliwem dla pokutującej w środowisku psychiatrów niechęci do leczenia lekarzy.

Standard opieki (standard of care)

Biorąc pod uwagę powyższe, wydaje się, że leczenie pacjentów-lekarzy jest dodatkową kompetencją psychiatry, którą należy rozwijać, tak by opieka nad naszymi kolegami po fachu była optymalna ¹² . Istotne jest pilnowanie samego siebie w przypadku pokusy dokonywania odstępstw od standardu opieki (standard of care) i unikanie w relacji z pacjentem-lekarzem działań, których w żadnym wypadku nie podjęłoby się w relacji z innym pacjentem.

Podstawowym zadaniem leczącego jest stworzenie optymalnych warunków dla leczonego, który z racji swojego zawodu może mieć problem z wejściem w rolę pacjenta i pozostawaniem w niej. Ramy relacji terapeutycznej muszą zostać jasno określone już na etapie jej zawiązywania. Optymalnym miejscem do przyjmowania pacjenta-lekarza jest gabinet – ten sam, którego używamy dla innych pacjentów. Jeśli konieczne są dodatkowe zabezpieczenia poufności (np. unikanie spotkania innych pacjentów w poczekalni), można rozważyć, czy jest to możliwe przy zachowaniu bezpiecznych ram relacji (np. przyjęcie pacjenta-lekarza po innych pacjentach, gabinet z wejściem bezpośrednio z ulicy, z pominięciem poczekalni, rejestracja online itp.). Leczenie bezwzględnie powinno być dokumentowane, przy czym dostęp do dokumentacji musi być ograniczony wyłącznie do osób leczących danego pacjenta. Warto zapoznać się ze stopniem zabezpieczenia dostępu do dokumentacji medycznej w placówce, w której się przyjmuje; w przypadku nieograniczonego dostępu dla nieupoważnionych osób należy wymóc na zarządzających wprowadzenie dobrych praktyk w tej materii – jest to istotne nie tylko w kontekście pacjentów-lekarzy, ale w ogóle wszystkich pacjentów.

Podczas zbierania wywiadu i badania nie powinno się robić żadnych odstępstw od standardu opieki, badanie pacjenta-lekarza musi zawierać wszystkie elementy, w tym ocenę ryzyka samobójczego, nie należy też czynić założeń, że pacjent sam z siebie nie pominie istotnych kwestii tylko z racji wykonywanego zawodu. Traktowanie pacjenta-lekarza jako osoby leczonej, nieoczekiwanie od niego „lekarskich” posunięć, normalizowanie zachowań i decyzji wynikających z problemów psychicznych pomaga przezwyciężyć zawstydzenie i zakłopotanie. W trakcie wizyty warto otwarcie zapytać, ile psychoedukacji potrzebuje pacjent-lekarz (zaskakujące może być to, że tacy pacjenci zwykle proszą o standardowy zakres) i dostosować ją do oczekiwań. Wizyta powinna kończyć się wydaniem zaleceń, optymalnie na piśmie, wystawieniem recept, jeśli jest prowadzona farmakoterapia, i wyznaczeniem terminu wizyty kontrolnej, identycznego, jaki byłby wyznaczony dla innego pacjenta w takiej sytuacji. Należy pamiętać, że mamy przed sobą pacjenta, który zasługuje na najlepszą możliwą opiekę, a nie na sugestię samoleczenia – popularna (niestety) w środowisku praktyka, by lekarz wypisywał sobie dalej leki sam i zgłosił się, „jeśli coś będzie się działo”, nie jest ani profesjonalna, ani etyczna, i powoduje, że lekarze będący pacjentami otrzymują opiekę gorszej jakości albo nie uzyskują jej wcale. Warto na początku ustalić też zasady kontaktu między wizytami, podchodząc z dużą uważnością do własnych emocji i motywacji, jeśli zdecydujemy się potraktować w tym wypadku lekarzy inaczej niż pozostałych pacjentów, i pilnując, by kontakt między wizytami nie zmienił się w „leczenie” przez komunikator.

Monitorowanie własnych emocji i myśli pojawiających się w kontakcie z pacjentem-lekarzem powinno być stałym elementem procesu leczenia. Przeciwprzeniesienie, wynikające z reakcji na przeniesienie pacjenta i z wewnętrznych procesów psychicznych leczącego, może interferować z sojuszem terapeutycznym i prowadzić do opisanych powyżej trudności i pułapek. Ze względu na psychologiczną specyfikę sytuacji leczący powinien być przygotowany, by otwarcie omawiać procesy zachodzące w relacji, mając zawsze na uwadze, że to omówienie ma służyć pacjentowi i poprawie relacji, a nie zwentylowaniu własnych emocji. Jeśli relacja z pacjentem-lekarzem jest emocjonalnie trudna dla leczącego, warto przyglądać się jej i poddawać ją analizie poza spotkaniem z pacjentem (np. podczas treningu balintowskiego [grupy Balinta], który może pomóc przeanalizować sytuację superwizyjnie, z różnych perspektyw i uczynić nieświadome świadomym, a tym samym umożliwić poradzenie sobie z obciążającymi emocjami).

Płatności

Kodeks etyki lekarskiej (KEL) zawiera tradycyjny zapis: „Dobrym zwyczajem jest leczenie bezpłatnie innych lekarzy i członków ich najbliższej rodziny, w tym wdów, wdowców i sierot po lekarzach” ¹³ . Jednak relacja terapeutyczna w psychiatrii jest długofalowa i intymna, analogiczna do relacji w psychoterapii – w profesjonalnym podejściu zawiera się przywiązywanie wagi do ram, klarownych zasad, jasnego określenia ról, a także ustalenia odpłatności. W psychiatrii, podobnie jak w psychoterapii, brak odpłatności za wizytę przeprowadzoną w warunkach komercyjnych wprowadza zakłócenia i uruchamia podświadomie mechanizmy, które mogą interferować z sojuszem terapeutycznym ¹⁴ . Ze strony osoby leczonej za darmo pojawia się uczucie wdzięczności, zobowiązania, zależności, niepewności; taki pacjent może szukać sposobu na odwdzięczenie się, unikać wizyt kontrolnych, by nie powiększać „długu” wdzięczności albo, paradoksalnie, mieć podświadomą obawę, że jego wizyty nie są w pełni wartościowe. Z kolei osoba lecząca za darmo początkowo karmi swoje ego poczuciem bycia szlachetną, etyczną (wszak KEL nakazuje!), wspaniałomyślną, jednak prędzej czy później przez głowę przemknie myśl (uświadomiona lub nie), że czas przeznaczony dla niepłacącego pacjenta mógłby zostać wykorzystany inaczej, z honorarium, wskutek czego mogą pojawić się tendencje do odczuwania poirytowania, rozrzedzania lub skracania wizyt, czy wręcz sugerowania pacjentowi samoleczenia. Kompromisowym rozwiązaniem jest ustalenie zniżki, co zmniejsza siłę podświadomych zakłóceń w relacji, jednak ich całkowicie nie niweluje, i trzeba być świadomym tego ryzyka. Bardzo ciekawie przedstawiają się dyskusje lekarzy w zamkniętych lekarskich grupach internetowych: przeważa opinia, że jeśli przychodzą jako pacjenci, to chcą być przyjmowani na normalnych warunkach finansowych, i że sytuacja leczenia bez honorarium jest dla nich niezręczna, krępująca, nieprzyjemna; część osób otwarcie pisze o rezygnacji z leczenia u lekarza, który tak literalnie stosował się do KEL. Nasuwa się więc pytanie, jaki jest cel bezpłatnego leczenia, skoro nie służy dobremu samopoczuciu pacjenta. Pozostawię to czytelnikom do namysłu.

Leczenie znajomych

Kolejnym tematem budzącym wątpliwości i kontrowersje jest to, czy psychiatra powinien podejmować się leczenia swoich znajomych. Rozsądek podpowiada, by w miarę możliwości przekierowywać bliskie osoby do zaufanych kolegów, jednak życie pisze różne scenariusze i czasem, z rozmaitych powodów, szczególnie w sytuacji awaryjnej, psychiatra decyduje się podjąć opieki nad kimś dobrze mu znanym. Wydaje się, że można zrobić to w sposób profesjonalny jedynie pod warunkiem zachowania wobec tej osoby standardu opieki, pilnowania ram i warunków leczenia, oddzielania tego, co lekarskie, od tego, co prywatne, leczenia w gabinecie, a nie przy kawie. Może to oznaczać, że na czas leczenia relacja prywatna ulegnie rozluźnieniu, bo trudno sobie wyobrazić np. wspólne wyjście na imprezę z własnym pacjentem, szczególnie aktualnie leczonym. Niektórzy psychiatrzy z natury zachowują pewien dystans wobec ludzi i potrafią sztywno pilnować granic poszczególnych typów relacji, stosując coś na kształt mechanizmu kompartmentalizacji – takie osoby czasem tworzą w miarę poprawną relację lekarza i pacjenta także z kimś, kogo znają. Mimo wszystko bezpieczniej jednak w miarę możliwości unikać leczenia osób bliskich.

Zestawienie najważniejszych elementów standardu opieki nad pacjentem-lekarzem zostało przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Standard opieki (standard of care)

Podsumowanie

Leczenie lekarzy pod względem doboru metody terapeutycznej (farmakoterapii, psychoterapii) nie różni się w szczególny sposób od leczenia innych pacjentów. Tym, co jest odmienne, są specyficzne, obciążające warunki ich pracy, wysokie ryzyko samobójcze, bariery i opóźnienie w zgłaszaniu się po pomoc, zjawisko samoleczenia oraz różnego rodzaju trudności w relacji terapeutycznej, których powinniśmy być świadomi. Wobec zakłóceń i pułapek w relacji z takimi pacjentami należy zachowywać się w sposób uważny, proaktywny, uwzględniając także konstruktywne radzenie sobie z własnymi emocjami wynikającymi z przeciwprzeniesienia. To do leczącego należy zapewnienie komfortu osobie leczonej i umożliwienie jej bycia pacjentem, z poszanowaniem jej podmiotowości w kontekście wykonywanego przez nią na co dzień zawodu. Gdy się to udaje, relacja terapeutyczna rozwija się konstruktywnie, z korzyścią dla pacjenta i satysfakcją dla leczącego.

*Prawo wykonywania zawodu (PWZ) może zostać zawieszone w wyjątkowych sytuacjach, np. gdy lekarz, będący w stanie zdrowia uniemożliwiającym lub ograniczającym wykonywanie zawodu, upiera się, by pracować. W praktyce większość tych sytuacji dotyczy osób z ciężkim uzależnieniem od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, które ze względu na mechanizm psychologiczny minimalizacji i zaprzeczania nie mają wglądu w chorobę. Zawieszenie PWZ przez izbę lekarską odbywa się po orzeczeniu komisji lekarskiej powołanej przez izbę; minimalny okres zawieszenia trwa pół roku, po tym czasie można wnioskować o ponowną ocenę przez komisję i – jeśli stan zdrowia to umożliwia – odzyskać aktywne PWZ.