Postępowanie stomatologiczne u osób z białaczką

zgłosić do lekarza dentysty z powodu samoistnego krwawienia z dziąseł lub długo nieustępującego krwawienia sprowokowanego np. szczotkowaniem zębów czy spożywaniem twardych pokarmów. Może zauważać pojawianie się wybroczyn na błonie śluzowej jamy ustnej oraz rozrost dziąseł. Takie objawy zwykle idą w parze z niewyjaśnionymi krwawieniami z nosa, narządów rodnych i pojawianiem się wybroczyn na skórze po drobnych urazach. Pacjenci podają, że w wyniku skaleczenia krwawienie długo nie ustępuje.

Rozrost dziąseł

Nagły, uogólniony rozrost dziąseł jest w około 40 proc. przypadków pierwszym widocznym objawem ostrej białaczki szpikowej. W przeciwieństwie do niezapalnego rozrostu, dziąsła w przebiegu białaczki są koloru od czerwonego po siny i krwawią. Krwawienie jest niekiedy bardzo intensywne i prowokują je normalne czynności, takie jak oczyszczanie zębów czy spożywanie twardych pokarmów. Wielu autorów podkreśla, że jest to często pierwszy objaw naprowadzający na rozpoznanie ostrej białaczki. Stan taki może być tłumaczony tym, że masywne nacieki tkanki łącznej przyzębia komórkami białaczkowymi powodują kompresję naczyń włosowatych dziąseł i ich niedokrwienie. Jednocześnie dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i obrzęku dziąseł. Stanowi temu ulegają nie tylko brodawki dziąsłowe, ale także dziąsło brzeżne i zębodołowe. Lynch i Ship stwierdzili w ciągu 10-letniego okresu obserwacji 155 pacjentów, że w 56 proc. przypadków ostrej białaczki pierwszym objawem w jamie ustnej było krwawienie z dziąseł, w 53 proc. owrzodzenia dziąseł i błony śluzowej, a w ok. 40 proc. masywny rozrost dziąseł. Podkreśla się zatem rolę lekarzy dentystów we wczesnym rozpoznawaniu nowotworów krwi.

Infekcje

Masywna grzybica błony śluzowej jamy ustnej, nieuzasadniona przyjmowaniem antybiotyków czy glikokortykosteroidów, źle reagująca na leczenie przeciwgrzybicze, zawsze powinna być wnikliwie przeanalizowana przez lekarza. Podobnie z nasilonymi, szczególnie nawrotowymi, infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi jamy ustnej. Należy zapytać pacjenta, czy występują u niego również infekcje innych narządów, np. zakażenia grzybicze lub bakteryjne narządów płciowych, górnych dróg oddechowych, trudne gojenie się ran. Zawsze trzeba zbadać węzły chłonne!

Ogólne osłabienie

Pacjenci nieczęsto informują lekarza dentystę o swoim ogólnym samopoczuciu, nie widząc związku między stanem jamy ustnej a stanem całego organizmu. Zdarza się, że kurtuazyjne pytanie „Jak się Pan/i czuje?” powoduje spontaniczną odpowiedź, z której można wywnioskować o spadku energii i chęci działania oraz przewlekłym zmęczeniu pacjenta. Niestety większość społeczeństwa cierpi na zespół przewlekłego zmęczenia wynikający z tempa życia, stresu cywilizacyjnego, nieumiejętności efektywnego wypoczynku. Jeśli jednak wyraźne uczucie zmęczenia, trwające przez pewien czas, jest połączone ze stanami podgorączkowymi lub gorączką o nieznanej etiologii, nocnymi potami, które zmuszają pacjenta do zmiany bielizny, utratą apetytu lub szybkim spadkiem masy ciała niewynikającym z diety, wtedy należy bezwzględnie skierować notę do lekarza rodzinnego danego pacjenta z prośbą o ocenę stanu jego zdrowia.

Bladość skóry

Bladość skóry i błon śluzowych zawsze sugeruje anemię, która może być konsekwencją rozwijającej się białaczki.

Nieokreślone dolegliwości bólowe

Nieokreślony ból stawów, łamanie w kościach, ból zębów imitujący zapalenie miazgi, ból kości szczęki lub żuchwy, ból stawów skroniowo-żuchwowych, niemające uchwytnej przyczyny i potwierdzenia badaniem RTG. Podaje się, że w przebiegu białaczki w badaniu radiologicznym można stwierdzić rozrzedzenie kości, resorpcję kości wyrostka zębodołowego, ścieńczenia lamina dura.

Jeśli zostaną stwierdzone takie objawy, należy podejrzewać ostrą białaczkę szpikową lub ostrą białaczkę limfocytarną. Białaczki pierwszego rodzaju należy się częściej spodziewać u osób starszych (średnia wieku ok. 65 lat), typu drugiego u dzieci i młodych dorosłych. Objawy kliniczne w obu przypadkach białaczek ostrych są podobne, z tym że w przypadku ostrej białaczki limfocytarnej częściej dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych oraz spleno- i hepatomegalii.

Osłabienie jest związane z dużym wydatkiem energetycznym ustroju na zwiększoną produkcję niepełnowartościowych komórek białych krwi oraz z niedotlenieniem organizmu i niedoborem mikroelementów, wynikających z niedoboru ilości erytrocytów. Zmniejszenie ich ilości odpowiada za bladość powłok. Krwawienia, łatwość siniaczenia to wynik spadku ilości płytek krwi. Nawracające infekcje są skutkiem znacznego upośledzenia funkcji niedojrzałych białych krwinek. Ból kości, stawów i zębów jest efektem nacieków komórek limfocytarnych. Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych jest jednym z głównych symptomów ostrej białaczki.

Rola lekarza dentysty sprowadza się głównie do czujności onkologicznej polegającej na znajomości wczesnych objawów białaczki w jamie ustnej. Celem przeprowadzenia diagnostyki różnicowej należy zlecić morfologię krwi. W razie jakichkolwiek wątpliwości trzeba niezwłocznie skierować pacjenta do lekarza rodzinnego z sugestią podejrzenia białaczki.

Przygotowanie pacjenta do leczenia przeciwbiałaczkowego

Leczenie powinno skutkować osiągnięciem remisji, podczas której we krwi i szpiku kostnym nie będą występowały komórki białaczkowe. Może ono polegać na wstępnym przetoczeniu krwi i podawaniu dużych dawek antybiotyków ze względu na zagrożenie infekcjami oportunistycznymi. Ostre białaczki rozwijają się bardzo szybko i źle leczone doprowadzają do śmierci chorego, m.in. w wyniku takich infekcji. Do osiągnięcia remisji niezbędne jest wprowadzenie chemioterapii, niekiedy skojarzonej z farmakoterapią glikokortykosteroidami. W sytuacji, kiedy nacieki komórek białaczkowych umiejscawiają się w centralnym układzie nerwowym, zostaje wdrożona radioterapia. Każda z metod leczenia białaczki jest obciążona poważnymi działaniami niepożądanymi. Specyficzne leki z grupy chemoterapeutyków z jednej strony oddziałują cytotoksycznie na komórki nowotworowe przez ograniczanie ich liczby, z drugiej strony niszczą także wszystkie komórki organizmu podlegające intensywnym podziałom, w tym komórki szpiku kostnego czy nabłonka.

Taki stan dodatkowo naraża organizm na niebezpieczeństwo związane z rozwojem infekcji zagrażających życiu. W trakcie terapii dochodzi m.in. do niszczenia nabłonka wydzielniczego ślinianek (szczególnie jeśli wdrożono radioterapię głowy), zmniejszenia wydzielania śliny i ograniczenia jej wszelkich funkcji obronnych i ochronnych.

Niezwykle istotne jest zatem prawidłowe przygotowanie jamy ustnej chorego na białaczkę do dalszej terapii i skupienie się na eliminacji wszystkich potencjalnych źródeł zakażenia. Musimy przede wszystkim:

1. Wdrożyć prawidłowe metody higieny jamy ustnej

W wyniku terapii cytostatykami rośnie prawdopodobieństwo znacznego pogorszenia stanu jamy ustnej. Dlatego pacjent powinien być poinformowany o trudnościach, jakie go czekają i celowości maksymalnego zredukowania flory bakteryjnej jamy ustnej. Działanie takie ma na celu zmniejszenie ryzyka wtórnych infekcji w jamie ustnej i wynikającej z nich bakteriemii. Należy poinstruować pacjenta dorosłego, jak oczyszczać zęby metodą roll, a dziecko metodą Fonesa. W przypadku małych dzieci i tych, których samopoczucie jest złe, czynności higieniczne powinny być wykonywane przez ich rodziców.

Prawidłowe usuwanie osadu bakteryjnego nie tylko chroni przed rozwojem agresywnej próchnicy, ale także znacznie redukuje prawdopodobieństwo wystąpienia mucositis. Należy zalecać miękkie szczoteczki o przycinanych laserowo włóknach. Takie opracowanie włosia szczoteczki powoduje, że jest ono zaokrąglone na końcach, a tym samym atraumatyczne. Stopień miękkości szczoteczki należy dostosowywać do stanu jamy ustnej. Niektórzy autorzy zalecają u chorych na białaczkę stosowanie szczoteczek sonicznych, które skutecznie usuwają osad bakteryjny poprzez rozbicie jego struktury drganiami wytwarzanymi przez urządzenie. Częstotliwość oczyszczania zębów powinna być zwiększona. Należy pamiętać, że w trakcie chemioterapii część pacjentów cierpi na uporczywe wymioty, które znacznie obniżają pH jamy ustnej. Wtedy musimy dążyć do jego neutralizacji, a mycie zębów pastą bezpośrednio po wymiotach podtrzymuje zakwaszenie.

Dobrze jest zalecać stosowanie past do zębów o łagodnym smaku, ale dużej zawartości fluoru lub ksylitolu. Dzieci powinny korzystać z past do zębów dla dorosłych, ale porcja pasty powinna być mała. Koniecznie należy wdrożyć program oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. Wydaje mi się, że najbardziej odpowiednim sposobem jest stosowanie irygacji wodnych pod niedużym ciśnieniem. W sytuacji dużego narażenia na rozwój próchnicy należy wdrożyć dodatkowe formy prewencji, np. stosowanie preparatów fluorowych w postaci żelu. Osobiście preferuję preparaty na bazie ksylitolu w postaci żelu, płukanki, gumy do żucia i lizaków. Aby domowa higiena była efektywna, należy wyeliminować wszystkie miejsca retencyjne, a także zrezygnować z leczenia aparatami ortodontycznymi na czas leczenia choroby podstawowej.

2. Wyeliminować ogniska zakażenia

Reakcja organizmu na drobnoustroje chorobotwórcze w przebiegu białaczki, szczególnie ostrej, jest znacznie zmieniona. Leczenie białaczki – długie i obarczone wieloma działaniami niepożądanymi – sprzyja rozwojowi stanów patologicznych w obrębie jamy ustnej. Niezmiernie istotne jest wyeliminowanie wszelkich potencjalnych źródeł zakażenia przed rozpoczęciem chemioterapii. Ich obecność i uaktywnienie może w znaczny sposób pogorszyć spodziewane wyniki terapii, a nawet stać się przyczyną zgonu. W trakcie leczenia próchnicy należy pamiętać o odkażeniu ubytków 2-proc. roztworem chloroheksydyny. Dowiedziono, że takie postępowanie istotnie zmniejsza ryzyko próchnicy wtórnej. Jest to bardzo pożądane w obliczu często występujących zaburzeń wydzielania śliny wynikających ze skojarzonej chemioterapii oraz trudności w utrzymaniu dobrej higieny jamy ustnej, związanych z polekowym zapaleniem błony śluzowej.

Ubytki należy zawsze wypełniać materiałami ostatecznymi. Zęby stałe, wykazujące objawy pulpopatii nieodwracalnej, powinny być starannie przeleczone endodontycznie, jednoseansowo, metodą przyżyciową. Badania wykazały, że zęby z poprawnie wypełnionymi kanałami, niedające objawów, nawet jeśli radiologicznie wykazują słabo nasilone zaburzenia w obszarze okołowierzchołkowym, nie stanowią zagrożenia infekcją odogniskową.

Zęby mleczne z nieodwracalną pulpopatią lub bardzo zniszczone procesem próchnicowym powinny być wyeliminowane, podobnie jak zęby stałe z martwiczo lub zgorzelinowo zmienioną miazgą. Ekstrakcje powinny być dokonywane periotomami i luksatorami w sposób bardzo atraumatyczny, zawsze w osłonie antybiotykowej. Zębodoły należy zabezpieczyć np. gąbkami kolagenowymi i zaszyć. Jeśli lekarz stomatolog ma wątpliwości co do aktualnego stanu chorego i możliwości przeprowadzania u niego zabiegów z utratą ciągłości tkanek, powinien skonsultować się z lekarzem hematologiem lub skierować pacjenta na oddział chirurgii twarzowo-szczękowej, jeśli istnieje konieczność przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych.

Należy bezwzględnie doprowadzić do minimalizacji beztlenowej flory poddziąsłowej poprzez prawidłowe opracowanie kieszonek przyzębnych i usunięcie złogów poddziąsłowych, zawsze pod osłoną antybiotykową. Redukcja flory bakteryjnej jamy ustnej jest niezwykle ważna nie tylko dlatego, że zmniejsza ryzyko ciężkiego mucositis czy ryzyko próchnicy zębów. Musimy jeszcze pamiętać o zjawisku translokacji bakterii do organów odległych.

Badania amerykańskie wykazały, że u dzieci leczonych chemioterapią z powodu nowotworów krwi nie wzrasta ryzyko próchnicy, lecz znacznie wzrasta ryzyko chorób przyzębia. Badacze z innych krajów podkreślają jednak zwiększenie ryzyka ostrej próchnicy u dzieci.

Nie ma jednoznacznych danych dotyczących rodzaju środków znieczulających rekomendowanych do stosowania u chorych na białaczkę. Należy pamiętać, że w przebiegu tej choroby upośledzona jest wydolność wątroby, śledziony i układu nerwowego. U około połowy chorych występują objawy neurologiczne. Trudno jest przewidzieć, jaki wpływ mają tego typu zaburzenia i chemioterapia na reakcję organizmu na miejscową analgezję. W przypadku pacjentów leczonych chemioterapią istnieje możliwość kontynuacji leczenia stomatologicznego w trakcie trwania terapii przeciwbiałaczkowej. Pacjenci przygotowywani do transplantacji szpiku kostnego powinni mieć zakończone leczenie stomatologiczne dwa tygodnie przed przeszczepem.

Postępowanie w przypadku mucositis

Chemioterapia nowotworów krwi obarczona jest wieloma działaniami niepożądanymi, niekiedy zagrażającymi życiu pacjenta. Jednym z najczęściej występujących powikłań terapii przeciwnowotworowej jest uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego. Stan taki jest określany mianem mucositis. Jego wystąpienie nie tylko znacznie pogarsza stan fizyczny i psychiczny pacjenta, ale stwarza realne zagrożenie wspomnianymi wcześniej infekcjami, z sepsą włącznie. Co więcej, powoduje niemożność prawidłowego odżywiania, a to dodatkowo wyniszcza organizm, skutkuje obniżonym wydzielaniem śliny spoczynkowej, istotnie zmniejszając jej działanie obronne, ochronne i oczyszczające. W skrajnych przypadkach wymusza zaprzestanie leczenia choroby podstawowej.

Nasilenie zapalenia błony śluzowej jest zależne od rodzaju zastosowanego leku lub leków, ich dawki, skojarzenia z radioterapią czy osobniczej podatności, związanej między innymi ze stanem higieny jamy ustnej przed rozpoczęciem terapii. Najsilniejsze działanie cytotoksyczne w stosunku do szybko dzielących się komórek nabłonka wykazują leki oddziałujące na DNA. Należą do nich głównie fluorouracyl, metotreksat, cytarabina, cyklofosfamid, bisulfan, cisplatyna i winblastyna. Skojarzenie radioterapii z chemioterapią znacznie podnosi prawdopodobieństwo wystąpienia mucositis, nawet do 100 proc., ponieważ niektóre leki cytostatyczne nasilają miejscowe szkodliwe działanie promieniowania jonizującego na komórki nabłonka. Około 90 proc. pacjentów poddanych transplantacji szpiku kostnego cierpi z powodu zapalenia błony śluzowej.

Obecnie przyjętą klasyfikacją nasilenia polekowego zapalenia błony śluzowej jest klasyfikacja CTCAE v 3.0 (ang. Common Terminology Criteria Adverse Events version 3.0). Uwzględnia ona zmiany morfologiczne i patofizjologiczne:

• Pierwszy stopień nasilenia – zaczerwienienie błony śluzowej, zaburzenia smaku.
• Drugi stopień nasilenia – pojedyncze owrzodzenia i błony rzekome, możliwe odżywianie doustne, konieczna modyfikacja diety.
• Trzeci stopień nasilenia – zlewające się owrzodzenia i błony rzekome, krwawienia po niewielkich urazach, niezdolność do odżywiania doustnego, konieczne leczenie szpitalne.
• Czwarty stopień nasilenia – rozległa martwica tkanek, krwawienia samoistne, zagrożenie życia, konieczna intensywna opieka medyczna.
  
  

Zapalenie przebiega w czterech fazach. Ich przebieg obrazuje poniższa tabela:

Mucositis może wystąpić już w kilka dni od rozpoczęcia terapii przeciwnowotworowej. W ślinie chorych poddanych chemioterapii stwierdzono znacznie zmniejszone stężenie mieloperoksydazy, IgA, peroksydazy i znacznie zwiększone stężenie białka całkowitego. Najlepiej byłoby wdrożyć działania zapobiegające wystąpieniu powikłań nabłonkowych chemioterapii, a przynajmniej blokujące ich postęp.

Trzeba wspomnieć, że wynikiem złożonej terapii cytostatycznej po przeszczepach szpiku kostnego może też być rak błony śluzowej jamy ustnej.

Jak zahamować i leczyć mucositis?

• Środki zastępcze śliny – w przypadku zmniejszenia wydzielania i zmiany składu śliny, które są skutkiem jednoczesnego przyjmowania przez pacjentów onkologicznych wielu leków, wskazane jest stosowanie preparatów zastępczych, zawierających składniki obronne śliny. Leczenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej sprawia trudności. Z jednej strony, w wyniku znacznych deficytów odporności, dochodzi do złożonych infekcji bakteryjno-grzybiczo-wirusowych, z drugiej strony występuje cytotoksyczne działanie leków.
• Aprotynina – badania wstępne, przeprowadzone w 2010 roku w Akademii Medycznej w Białymstoku, wykazały pozytywne działanie preparatów zawierających aprotyninę w łagodzeniu objawów mucositis, szczególnie początkowych.
• Palifermin – w Klinice Pediatrii w Bydgoszczy oceniano skutek podawania dzieciom i młodzieży po terapii transplantacyjnej paliferminu dożylnie trzy dni przed chemioterapią i trzy dni po niej. Uzyskano dobry efekt redukcji ryzyka wystąpienia ciężkiego mucositis. Preparat ten, dobrze zbadany u dorosłych, to czynnik wzrostu keratynocytów (ang. keratinocyte growth factor – KGF). Jest pierwszym opisanym czynnikiem wzrostu komórek nabłonkowych, wykazującym działanie protekcyjne w stosunku do uszkodzenia spowodowanego chemio- lub radioterapią. Skuteczność jego działania została potwierdzona przez wiele ośrodków medycznych na świecie.
• Irygacje – w ośrodku szczecińskim Hamerlak opracował metodę leczenia mucositis polegającą na płukaniu jamy ustnej pacjentów kilkoma litrami płukanki o składzie mającym zmienić jej pH. Płukania przeprowadzane są przy użyciu specjalnego mobilnego lub stacjonarnego urządzenia opracowanego przez autora metody. Skład roztworu płuczącego zależy od wyjściowego pH zmian na błonie śluzowej. Jeśli odczyn zmian jest zasadowy, wówczas pH roztworu ustala się na poziomie lekko kwaśnym (5-5,5), stosując kwas mlekowy jako zakwaszacz. Jeśli odczyn zmian jest kwaśny, wówczas pH płukanki jest lekko zasadowe – ok. 7,5. Roztwór jest alkalizowany tabletkami wapnia. Codzienne obfite płukanie jamy ustnej wpływa korzystnie na redukcję flory bakteryjnej, co dodatkowo wspomaga leczenie zapalenia błony śluzowej. Wykazano, że ok. 80 proc. mucositis w przebiegu leczenia białaczek było związane z zasadowym odczynem śliny.
• Takrolimus – istnieją badania wskazujące na skuteczność takrolimusu, stosowanego miejscowo (maść Protopic 0,1 proc.) przez 8-12 tygodni, w redukcji owrzodzeń błony śluzowej w przebiegu mucositis oraz ciężkiego zapalenia dziąseł, będących wynikiem przewlekłej choroby typu przeszczep przeciwko gospodarzowi. Należy pamiętać, że takrolimus – makrolidowy cytostatyk, stosowany na błonę śluzową, szczególnie długoczasowo wymaga kontroli stężenia we krwi. Protipic 0,1 proc. jest maścią do stosowania na skórę. W ulotce znajduje się informacja o przeciwwskazaniu do stosowania na błonę śluzową. Niemniej w najnowszej literaturze znajdują się pozycje potwierdzające możliwość i zasadność miejscowego stosowania takrolimusu w leczeniu zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. Krótkoczasowe zastosowanie tego leku (tygodniowe) uważane jest za bezpieczne i nie wymaga monitorowania jego stężenia we krwi.
• Deksametazon – autorzy japońscy donoszą o skutecznym leczeniu owrzodzeń jamy ustnej wywołanych chemioterapią wstrzyknięciami 0,2-proc. deksametazonu (0,5 mg/cm ² ) w okolicę owrzodzeń.
  
  

Białaczki to coraz częściej diagnozowane choroby nowotworowe krwi, ze względu na występowanie wczesnych objawów w obrębie jamy ustnej każdy lekarz dentysta powinien uaktualniać swoją wiedzę w tym zakresie. W przynajmniej co czwartym przypadku może być pierwszym lekarzem, który przyczyni się do szybkiej diagnozy i szybkiego leczenia białaczki. To warunki niezbędne do uratowania życia. Pamiętajmy, że białaczki ostre rozwijają się bardzo szybko. Badania krwi wykonane miesiąc wcześniej mogą jeszcze nie wykazać żadnych odchyleń. W każdym przypadku budzącym wątpliwości czy podejrzenia lekarza dentysty co do przyczyny zaobserwowanych objawów w jamie ustnej, trzeba zlecić wykonanie podstawowych badań krwi. Zawsze należy odświeżyć lub zebrać dokładny wywiad zdrowotny. ■