Współpraca zachowawczo-ortodontyczna u nieletnich – opis przypadków

przychodzi stomatologia zachowawcza.

Dla młodych pacjentów ważne jest, aby leczenie odbyło się jak najmniej inwazyjną metodą. Rozległa komora i zwiększone ryzyko obnażenia miazgi podczas opracowania pod uzupełnienia protetyczne skłaniają pacjentów do wybrania leczenia zachowawczego. Ingerencja w struktury zęba przed zastosowaniem kompozytu jest bowiem minimalna. Drugą kwestią jest zastosowanie mostów adhezyjnych na włóknie szklanym jako alternatywy dla mostów standardowych. Ma to szczególne znaczenie dla osób, które ze względu na młody wiek nie kwalifikują się w danej chwili do implantacji, ale planują takie leczenie w przyszłości.

Przypadek 1

Pacjentka, lat 14, zgłosiła się na wizytę przed planowanym zakończeniem leczenia ortodontycznego. Wykonano badanie podmiotowe, przedmiotowe i radiologiczne. W badaniu przedmiotowym w miejscu zęba 21 występował ząb dodatkowy 21 o kształcie korony zbliżonym do kła (ryc. 1). Z wywiadu i dokumentacji ortodontycznej wynikało, iż przed przystąpieniem do leczenia występowały właściwe zęby 21, 22, 23 oraz zęby dodatkowe 21, 22, wszystkie częściowo lub całkowicie zatrzymane. W toku leczenia ortodontycznego zostały usunięte zęby: dodatkowy ząb 22 oraz właściwy ząb 21 położony poziomo wzdłuż podniebienia na wysokości korzeni zębów 22-25. Zatrzymane zęby 21 dodatkowy oraz właściwe 22 i 23 sprowadzono do łuku. Pacjentka nie akceptowała obecnego kształtu zębów.

Ryc. 1. Stan początkowy. Ząb dodatkowy 21 o kształcie kła w miejscu właściwego zęba 21.

Ze względu na brak możliwości wykonania uzupełnień stałych do momentu zakończenia rozwoju wyrostka zębodołowego, zaproponowano zmianę kształtu zębów przy użyciu kompozytu. Po oczyszczeniu zębów z osadu oraz pomiarze długości i szerokości koron poszczególnych zębów zaplanowano:

• korektę brzegów siecznych zębów 11, 12,
• licówkę kompozytową na ząb dodatkowy 21,
• wypełnienie kl. IV M w zębie 22 w celu zamknięcia szpary między zębami.

Pacjentka wraz z opiekunem zaakceptowali plan leczenia.

W dniu następnej wizyty zdjęto górny łuk aparatu ortodontycznego. Po opracowaniu mechanicznym powierzchni zębów 22-12 zaaplikowano system Clearfil Se Bond – samotrawiący światłoutwardzalny system wiążący. Suchość pola uzyskano przez założenie nitek retrakcyjnych, a odpowiedni kształt oraz separację zębów przy użyciu pasków celuloidowych i klinów. Brakujące tkanki odbudowano materiałem kompozytowym IPS Empress Direct: A3 Dentin, A 3,5 Enamel i A3 Enamel techniką warstwową, naświetlając każdą warstwę zgodnie z zaleceniami producenta. Po zdjęciu pasków celuloidowych usunięto nadmiary materiału, dopasowano w zgryzie i wypolerowano przy użyciu krążków ściernych i gumek. Pacjentka zaakceptowała kształt i kolor uzupełnień (ryc. 2, 3).

Ryc. 2. Stan bezpośrednio po zabiegu. Zęby w rozwarciu.

Ryc. 3. Stan bezpośrednio po zabiegu. Zęby w zwarciu.

Kolejna wizyta odbyła się po tygodniu, pacjentka nie zgłaszała zastrzeżeń co do kształtu i koloru zębów. Wykonano rebonding oraz zalecono regularne wizyty kontrolne.

Przypadek 2

Pacjentka, lat 17, zgłosiła się na wizytę przed planowanym zakończeniem leczenia ortodontycznego. Wykonano badanie podmiotowe, przedmiotowe i radiologiczne. W wywiadzie ortodontycznym – mikrodoncja w odcinku przednim szczęki oraz brak zawiązka zęba 33 (ryc. 4). Obecny kształt zębów nie był akceptowany przez pacjentkę.

Ryc. 4. Stan początkowy. Mikrodoncja w odcinku przednim szczęki.

Właściwy kształt zębów był dla pacjentki szczególnie ważny ze względu na środowisko, w którym przebywała (szkoła, grupa rówieśników). Podczas zbierania wywiadu kilkakrotnie podkreśliła, że brzydki uśmiech jest jej kompleksem i chciałaby w końcu móc się swobodnie uśmiechać. W tym przypadku również zaproponowano zmianę kształtu zębów za pomocą materiału kompozytowego. Pacjentka wspólnie z opiekunem prawnym podjęła decyzję o odbudowie zachowawczej.

Po oczyszczeniu zębów z osadu oraz pomiarze szerokości i długości koron klinicznych zaplanowano:

• zamknięcie szpar międzyzębowych,
• korektę brzegów siecznych w odcinku 13-23,
• wyrównanie linii pośrodkowej górnego łuku z dolnym (w miarę możliwości).

W dniu wizyty zdjęto górny łuk aparatu ortodontycznego, zdjęcie dolnego łuku zaplanowano na następną wizytę. Po mechanicznym opracowaniu powierzchni stycznych i brzegów siecznych w odcinku 13M do 23M zaaplikowano system Clearfil Se Bond – samotrawiący światłoutwardzalny system wiążący. Suchość pola uzyskano za pomocą nitek retrakcyjnych. Założono paski celuloidowe i kliny drewniane. Do odbudowy użyto materiału kompozytowego IPS Empress Dental kolor A3,5 Dentin, A3,5 Enamel, A4 Enamel. Materiał nakładano techniką warstwową, naświetlając każdą warstwę zgodnie z zaleceniami producenta. Wypełnienia dopasowano w zgryzie oraz wypolerowano krążkami ściernymi i gumkami. Pacjentka zaakceptowała kształt i kolor odbudowy (ryc. 5).

Ryc. 5. Stan bezpośrednio po zabiegu. Zamknięte szpary międzyzębowe. Korekta brzegów siecznych.

Ze względu na stan zapalny dziąseł zalecono płukankę Eludril dwa razy dziennie przez 14 dni od następnego dnia po wizycie. Wizyta kontrolna odbyła się po tygodniu. Ponownie sprawdzono wypełnienia w zgryzie, wykonano rebonding.

Nastąpiła krótka przerwa w wizytach pacjentki w Mazowieckim Centrum Stomatologii. Dalsze leczenie oraz uzupełnienie braku zęba 33 odbyła w późniejszym terminie u innego lekarza rezydenta.

Przypadek 3

Pacjent, lat 16, zgłosił się na wizytę przed planowanym zakończeniem leczenia ortodontycznego. Wykonano badanie podmiotowe, przedmiotowe i radiologiczne. Stwierdzono brak zawiązka zęba 24 (ryc. 6).

Ryc. 6. Stan początkowy. Brak zawiązka zęba 24.

Młody wiek pacjenta uniemożliwiał leczenie implantologiczne. Warunkiem wszczepienia implantu jest bowiem zakończony wzrost kości szczęki i żuchwy, co u mężczyzn odbywa się do 18.-21. r.ż. Występowała też obawa przed szlifowaniem zębów i wykonanie mostu standardowego w tak młodym wieku. Dodatkowo pacjent był negatywnie nastawiony do uzupełnień ruchomych. Ostatecznie, biorąc pod uwagę dobry stan zębów okalających lukę (niewielkie wypełnienie kl. II MO w zębie 25), zaproponowano odbudowę nieinwazyjną za pomocą mostu adhezyjnego w odcinku 23-25 (jako rozwiązanie tymczasowe), a po osiągnięciu odpowiedniego wieku wszczepienie implantu. Po konsultacji ortodontycznej przedstawiono pacjentowi możliwość przedłużenia włókna szklanego do zęba 13 i zastosowanie go jako retencji po zdjęciu aparatu ortodontycznego. Odpowiednie warunki zgryzowe umożliwiły mocowanie włókna bez preparacji rowka retencyjnego. Zaplanowano przeprowadzenie dwóch odcinków włókna typu podwiązka o szerokości 3 mm:

• od rowka retencyjnego w zębie 25 do powierzchni przedsionkowej zęba 23,
• od rowka retencyjnego w zębie 25 do powierzchni podniebiennej zęba 23, dalej jako retencja na powierzchniach podniebiennych zębów 22, 21, 11, 12 i 13.

Pacjent wraz z opiekunem zaakceptowali plan leczenia.

W dniu wizyty zdjęto górny łuk aparatu ortodontycznego. Pole operacyjne w odcinku 13-25 odizolowano za pomocą koferdamu. Zęby oczyszczono szczoteczką i pastą bez fluoru Super Polish. Usunięto wypełnienie z zęba 25 i opracowano zagłębienie dla włókna szklanego odpowiedniej wielkości. Miejsca przylegania włókna w odcinku przednim schropowacono krążkami ściernymi z grubym nasypem. Pomiaru długości poszczególnych odcinków dokonano, używając nitki dentystycznej. Na opracowane powierzchnie zaaplikowano system Clearfil Se Bond. Do umocowania włókna użyto płynnego kompozytu Gradia Direct flo kolor A2. Jako pierwszy umocowano dłuższy fragment włókna, sięgający do zęba 13, naświetlono według wskazań producenta, następnie zabezpieczono cały fragment płynnym kompozytem i ponownie naświetlono. Jako drugi przymocowano krótszy fragment włókna przechodzący na powierzchnię przedsionkową zęba 23. Całość również zabezpieczono płynnym kompozytem i naświetlono. Przymocowano belkę poprzeczną. Do wypełnienia w zębie 25 i odbudowy korony zęba 24 użyto materiału Gradia Direct kolory: AO2, A2, PA2, XBW. Po zdjęciu koferdamu i dopasowaniu w zgryzie odbudowę wypolerowano krążkami ściernymi i gumkami (ryc. 7, 8).

Ryc. 7. Stan bezpośrednio po zabiegu. Odbudowany ząb 24. Zęby w rozwarciu.

Ryc. 8. Stan bezpośrednio po zabiegu Odbudowany ząb 24. Zęby w zwarciu.

Następna wizyta odbyła się po siedmiu dniach. Ponownie sprawdzono odbudowę w zgryzie i wypolerowano. Zalecono regularne wizyty kontrolne.

Dyskusja

Podążając za zmieniającymi się potrzebami pacjentów dotyczącymi estetyki uśmiechu, należy rozważyć postępowanie interdyscyplinarne. Często po zakończonym leczeniu ortodontycznym wskazana jest poprawa kształtu zębów lub uzupełnienie braków. Defekty uzębienia mogą być korygowane za pomocą uzupełnień protetycznych stałych, implantów lub przy użyciu materiału kompozytowego. Duże znaczenie w wyborze metody leczenia ma wiek pacjenta. Decydując się na leczenie zachowawcze, należy brać pod uwagę wszystkie zalety i wady danego rozwiązania.

Za odbudową materiałem kompozytowym przemawiają:

• minimalna preparacja tkanek,
• zmniejszone ryzyko obnażenia miazgi,
• ochrona tkanek przyzębia,
• krótki czas leczenia,
• odwracalność procesu – możliwość usunięcia odbudowy w przypadku zmiany decyzji co do sposobu leczenia (licówka, korona, implant).

Mimo wielu zalet materiału kompozytowego, trzeba pamiętać też o jego wadach i ograniczeniach w odbudowie bezpośredniej, takich jak:

• przebarwianie materiału z czasem,
• wrażliwość na uszkodzenia szczególnie w odcinku przednim przy współistniejących parafunkcjach,
• trudności w odbudowie punktu stycznego – w zależności od wielkości szpary międzyzębowej (odbudowa punktu stycznego lepsza metodą pośrednią).

Przed podjęciem decyzji pacjent powinien być poinformowany o wszystkich zaletach i wadach poszczególnych rozwiązań oraz o konieczności odbywania regularnych wizyt kontrolnych.

Podsumowanie

Zakończone leczenie ortodontyczne nie zawsze jest zakończeniem całego leczenia. Ma to miejsce szczególnie wtedy, kiedy chodzi o uzyskanie odpowiedniej dla pacjenta estetyki. Współpraca zachowawczo-ortodontyczna daje możliwość korekty mniejszych lub większych defektów w kształcie naturalnych zębów bądź uzupełnienia braków.

Wybór sposobu leczenia zależy od nasilenia problemu, warunków zgryzowych, a także wieku. Można dobrać najbardziej odpowiedni sposób dla potrzeb pacjenta, dając mu ładny uśmiech i pewność siebie. A współpraca zachowawczo-ortodontyczna jest bezcennym narzędziem w drodze do osiągnięcia tego celu.