W SKRÓCIE

Celem leczenia zatorowości płucnej (ZP) jest zapobieganie zgonowi pacjenta (dzięki doraźnemu zmniejszeniu obciążenia następczego prawej komory) i nawrotom choroby, a w dłuższej perspektywie całkowite oczyszczenie łożyska płucnego ze skrzeplin oraz ochrona przed rozwojem groźnego powikłania odległego, jakim jest zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne. Ryzyko związanych z leczeniem powikłań, zwłaszcza zagrażających życiu krwawień, musi być akceptowalne. Aktualne wytyczne postępowania w zatorowości płucnej zostały opublikowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2001 r.,¹ British Thoracic Society w 2003 r.² i przez American College of Chest Physician w 2004 r.³ W 2005 r. opublikowano konsensus grupy polskich ekspertów zawierający wytyczne postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej.⁴ W 2007 roku spodziewane jest ogłoszenie aktualizacji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Artykuł stanowi praktyczny przegląd metod terapeutycznych stosowanych w leczeniu ostrej fazy zatorowości płucnej, rekomendowanych w polskich i międzynarodowych wytycznych, z uwzględnieniem kontrowersji związanych z wynikami badań klinicznych opublikowanych w ostatnim czasie.

Leczenie masywnej zatorowości płucnej

Masywna klinicznie zatorowość płucna, będąca wskazaniem do leczenia trombolitycznego, stanowi od 5 do 10% wszystkich przypadków ZP.⁵ Rozpoznaje się ją u chorych, u których stwierdzono hipotonię, wstrząs lub nagłe zatrzymanie krążenia (tab. 1). Przy podejrzeniu masywnej zatorowości płucnej należy rozpocząć leczenie heparyną niefrakcjonowaną podawaną w bolusie, a następnie kontynuować ciągły wlew według schematu identycznego jak w niemasywnej ZP. Należy zapewnić wysycenie krwi tlenem ponad 90% (tlenoterapia). W skrajnych przypadkach konieczne może być zastosowanie mechanicznej wentylacji. Należy jednak pamiętać, że w masywnej zatorowości płucnej zaburzenia hemodynamiczne odgrywają istotniejszą rolę niż zaburzenia wymiany gazowej. W sytuacji utrzymującej się hipotonii należy stosować wlew dopaminy, dobutaminy lub noradrenaliny.

Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego zatorowość płucną należy potwierdzić obiektywnym testem diagnostycznym: spiralną tomografią komputerową, scyntygrafią perfuzyjną płuc, arteriografią płucną lub wizualizacją skrzeplin w badaniu echokardi...

W badaniu PAIMS 2 porównywano skuteczność dwugodzinnego leczenia alteplazą (rt-Pa) w dawce 100 mg z terapią heparyną niefrakcjonowaną we wlewie ciągłym. W grupie chorych leczonych trombolitycznie obserwowano istotne obniżenie średniego ciśnienia w...