Artykuł
Konflikty z pacjentami i sposoby rozpatrywania roszczeń w świetle prawa
19.03.2024
lek. Barbara Wojdat
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą poważną, choć dość rzadką. Jednymi z najczęściej wywołujących ją patogenów są paciorkowce zieleniejące, które bytują na stałe w jamie ustnej i mają znaczący udział w rozwoju próchnicy i chorób przyzębia. Od wielu lat naukowcy zaznaczają, że codzienne czynności takie jak żucie gumy, mycie zębów, stosowanie nici dentystycznych, szczególnie przy złym stanie higieny jamy ustnej, wywołują zbiorczą bakteriemię znacznie większą niż rzadko wykonywane inwazyjne procedury stomatologiczne. Dlatego właściwa higiena jamy ustnej odgrywa istotną rolę w zmniejszaniu ryzyka rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia, szczególnie wśród pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju IZW.
IZW to choroba definiowana jako zakażenie wsierdzia, najczęściej w obrębie zastawek serca, ale również m.in. naczyń wychodzących z serca, protez zastawkowych oraz wszczepialnych na stałe do serca urządzeń takich jak np. elektrody układu stymulującego serce1,2. W ciągu wielu lat wzrósł średni wiek zachorowania na IZW – z 40-50 lat w latach 80. XX w. do powyżej 70 lat w XXI w. Zmienił się też rozkład patogenów odpowiedzialnych za wywołanie choroby – obecnie u pacjentów z IZW najczęściej stwierdza się gronkowcowe (IZW o tej etiologii jest określane jako efekt kontaktu z opieką medyczną), a będące niegdyś na pierwszym miejscu paciorkowcowe spadło na drugą pozycję1. Roczna zapadalność na IZW wynosi 3-10/100 0001,2. W Polsce zachorowania na IZW szacuje się na ok. 3000 przypadków rocznie2. Mimo postępu medycyny, pojawienia się nowych metod diagnostycznych i strategii terapeutycznych, nie zmieniła się śmiertelność z powodu omawianej choroby, która pozostaje na poziomie 30% – to gorzej niż w niejednym nowotworze złośliwym1.
IZW poprzedza bakteriemia wywołana najczęściej zakażeniem, a czas pomiędzy jej wystąpieniem a rozwinięciem IZW może wynosić od poniżej 2 tygodni (w 80% przypadków) do nawet 2-5 miesięcy w przypadku niektórych chorych z IZW z wszczepioną sztuczną zastawką2. Ziarniaki Gram(+) z grupy gronkowców, paciorkowców i enterokoków odpowiadają za 80-90% przypadków IZW. Spośród gronkowców najczęściej spotykaną bakterią odpowiadającą za prawie 30% zachorowań na IZW jest Staphylococcus aureus, stwierdzany często u pacjentów, u których zachodzi konieczność długiego utrzymywania cewników w naczyniach, a także u osób nadużywających dożylne narkotyki. Rozpowszechnione są jego szczepy wielolekooporne. Spośród gronkowców prawie 10% wszystkich przypadków IZW wywołują gronkowce koagulazoujemne, takie jak S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis1. Są to bakterie powszechnie występujące na skórze, ale mogą kolonizować również jamę ustną1,3. Ich cechy charakterystyczne to częste powodowanie ropni, zdolność wytwarzania biofilmu oraz nabywania wielolekooporności1. Paciorkowce zieleniejące są bakteriami powszechnie kolonizującymi jamę ustną, układ moczowo-płciowy oraz przewód pokarmowy. Gatunki pochodzące z jamy ustnej odpowiadają za prawie 19% przypadków IZW1. Ryzyko zgonu przy paciorkowcowej etiologii IZW własnej zastawki wynosi 4-16% (dla porównania przy etiologii gronkowcowej 25-47%)2.
Wystąpienie IZW wiąże się z koniecznością stosowania długotrwałej antybiotykoterapii w warunkach szpitalnych, zwykle przez 4-6 tygodni, a dodatkowo jest obarczone ryzykiem powikłań miejscowych, takich jak np. destrukcja zastawki, oraz odległych – jak zatory obwodowe, tętniaki zapalne (najczęściej naczyń mózgu)2.
Rosnące wyzwania w terapii IZW to coraz starszy wiek pacjentów oraz większa liczba chorób współistniejących, pogarszających rokowanie. Ponadto wzrastająca oporność bakterii na antybiotyki staje się istotnym problemem klinicznym, szczególnie wśród pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi, u których duża liczba wykonywanych procedur medycznych i częstsza konieczność przyjmowania antybiotyków zwiększają ryzyko zakażenia bakteriami wielolekoopornymi nie tylko w kontekście IZW, ale również innych infekcji. Dlatego od wielu lat rozważa się zasadność stosowania profilaktyki antybiotykowej w prewencji IZW. Jednocześnie dzięki poprawie warunków materialnych oraz dostępności antybiotyków zmniejszyła się częstość gorączki reumatycznej jako przyczyny nabytych wad zastawkowych serca i jednocześnie czynnika ryzyka rozwoju IZW1,2.
Nieprawidłowy stan higieny jamy ustnej prowadzi do powstawania płytki nazębnej, odkładania się kamienia nazębnego, występowania zapalenia dziąseł i zapalenia przyzębia. Uszkodzone przez stan zapalny tkanki okołozębowe stanowią wrota przenikania bakterii do krwiobiegu. Bakteriemia zębopochodna i jej wpływ na rozwój IZW jako czynnika wywołującego tę chorobę była przedmiotem wielu badań naukowych, zarówno w kontekście zabiegów dentystycznych, jak i codziennych czynności higienicznych w jamie ustnej. W pracy opublikowanej w 2017 r. Duval i wsp.4 opisali wyniki badania kliniczno-kontrolnego, potrójnie zaślepionego, do którego zostali włączeni pacjenci z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Do grupy badanej (n = 73) przypisano osoby z IZW o etiologii paciorkowcowej zębopochodnej, a do grupy kontrolnej (n = 192) – o etiologii niezębopochodnej. Z badania wyłączono pacjentów z IZW zastawek prawej części serca, przyjmujących dożylnie narkotyki. Uczestnicy wypełniali kwestionariusz dotyczący codziennych czynności higienicznych w jamie ustnej. Stan higieny jamy ustnej był oceniany przez lekarzy stomatologów na podstawie badania stomatologicznego oraz zdjęcia pantomograficznego. Badanie stomatologiczne obejmowało ocenę 12 zębów (z każdego kwadrantu: pierwszy siekacz, pierwszy przedtrzonowiec, pierwszy trzonowiec lub przylegający ząb, jeśli poprzedni był usunięty). Oceniano zapalenie dziąseł, płytkę nazębną, kamień nazębny, obecność kieszonek dziąsłowych. Ponadto zbierany był wywiad dotyczący zabiegów dentystycznych. Pacjenci z grupy badanej w porównaniu z kontrolną byli młodsi (<65 lat), częściej mieli wadę zastawkową serca, częściej używali wykałaczek, irygatora dentystycznego, szczotek międzyzębowych i/lub nici dentystycznych (55,2% vs. 32,9%; p = 0,006), częściej w wywiadach informowali o wykonanych u nich zabiegach dentystycznych w ciągu 3 miesięcy poprzedzających epizod IZW (16,9% vs. 5,8%; p = 0,002), natomiast rzadziej szczotkowali zęby po jedzeniu (44,8% vs. 58,4%; p = 0,029). Grupy nie różniły się pod względem częstości występowania zapalenia dziąseł, kamienia nazębnego oraz infekcyjnych chorób zębów, w grupie badanej natomiast częściej niż w kontrolnej występowała martwica miazgi. Autorzy sugerują, że rzadsze szczotkowanie zębów przez pacjentów z grupy badanej (IZW o etiologii paciorkowcowej) mogło spowodować dłuższe pozostawanie bakterii z pożywienia w jamie ustnej, co w połączeniu z częstszym stosowaniem zabiegów takich jak używanie wykałaczek czy nici dentystycznych mogło poprzez powodowanie mikrouszkodzeń wywołać częstszą bakteriemię z udziałem paciorkowców zieleniejących (S. viridans). Badanie to wskazuje na związek IZW zębopochodnego z zabiegami higienicznymi dotyczącymi jamy ustnej (stosowaniem niektórych lub niestosowaniem innych), natomiast nie stwierdzono różnic w obiektywnie ocenianym przez specjalistów stanie higieny jamy ustnej pomiędzy grupą pacjentów z IZW zębo- i niezębopochodnym. Jako ograniczenia pracy autorzy podają m.in. brak oceny niektórych wykonywanych przez pacjentów zabiegów zmniejszających ryzyko bakteriemii, np. płukania jamy ustnej płynami antyseptycznymi lub żucia gumy. Ponadto stan uzębienia oceniany był po wystąpieniu IZW, a nie przed zachorowaniem. Wykonywane w 3 miesiącach poprzedzających procedury dentystyczne mogły poprawić stan uzębienia w stopniu trudnym do oszacowania, który modyfikuje stan uzębienia oceniany w tej pracy, natomiast po wyłączeniu tych pacjentów z analizy wyniki co do różnic w stanie higieny jamy ustnej nie zmieniły się4.
W 2009 r. Lockhart i wsp.5 opublikowali wyniki badania, które z innej strony podchodziło do zagadnienia wpływu stanu uzębienia na rozwój IZW. Pacjentów (n = 194) podzielono na dwie grupy: szczotkujących zęby (n = 98) oraz poddawanych ekstrakcji zęba (n = 96). Z analizy wykluczono osoby wymagające profilaktyki antybiotykowej, pacjenci z grupy ekstrakcji otrzymali placebo (w innym ramieniu tego badania, o którym niżej, oceniano również grupę poddaną ekstrakcji zęba z zastosowaniem profilaktyki antybiotykowej). Stan higieny jamy ustnej oceniano, używając wskaźników płytki nazębnej (PI – Plaque Index), kamienia (CI – Calculus Index), zapalenia dziąseł (GI – Gingival Index). Przyzębie oceniano, mierząc głębokość kieszonek dziąsłowych. Próbki krwi pobierano przed interwencją poddawaną badaniu, w jej trakcie i po zakończeniu (łącznie 6 razy). Analiza wykazała, że zły stan higieny jamy ustnej (podwyższone wskaźniki płytki nazębnej i kamienia) oraz uogólnione (nie miejscowe) krwawienie z dziąseł podczas szczotkowania były powiązane z bakteriemią związaną z IZW. Pacjenci ze średnim wynikiem wskaźnika płytki lub kamienia ≥2 mieli zwiększone ryzyko bakteriemii związanej z IZW po szczotkowaniu zębów 3,78-krotnie (dla płytki) i 4,43-krotnie (dla kamienia) (p <0,01). Natomiast uogólnione krwawienie z dziąseł po szczotkowaniu zwiększało to ryzyko prawie 8-krotnie. Ponadto pacjenci z najwyższymi wartościami wskaźnika płytki i kamienia nazębnego (w czwartym kwartylu) mieli znacząco wyższe ryzyko bakteriemii niż pacjenci z niższymi wskaźnikami (z pozostałych trzech kwartyli), co oznacza, że im gorszy stan higieny jamy ustnej, tym większe ryzyko bakteriemii po szczotkowaniu zębów. Nie wykazano istotnego statystycznie powiązania pomiędzy wskaźnikami chorób przyzębia a ryzykiem powstania bakteriemii w grupie szczotkującej zęby. Natomiast w grupie poddanej ekstrakcji nie uzyskano istotnego statystycznie powiązania pomiędzy stanem higieny jamy ustnej ani chorobą danego zęba a bakteriemią. W grupie poddanej ekstrakcji do powstania bakteriemii dochodziło częściej niż w grupie szczotkującej zęby (22,5% vs. 60,4%; p <0,0001), co jest związane z inwazyjnością samego zabiegu. Autorzy sugerują, że w trakcie szczotkowania zębów naruszeniu ulegają bardziej powierzchowne tkanki okołozębowe, przy których gromadzi się płytka nazębna oraz kamień z większą ilością bakterii mogących powodować IZW. Natomiast przy ekstrakcji dochodzi do uszkodzenia w obrębie głębszych kieszonek międzyzębowych, w których w większości występują bakterie beztlenowe, rzadziej powiązywane z wystąpieniem IZW. To może wyjaśniać, dlaczego wskaźniki stanu higieny, a nie choroby przyzębia (np. głębokość kieszonek dziąsłowych) mają związek z ryzykiem bakteriemii sprzyjającej IZW5. Wyniki omawianej pracy wskazują kierunek, w którym powinno się podążać w celu zmniejszenia ryzyka zachorowania na IZW zębopochodne – działania powinny skupić się na poprawie higieny jamy ustnej oraz zmniejszeniu lub wyeliminowaniu zapalenia dziąseł, co w efekcie wpłynie na redukcję bakteriemii po szczotkowaniu zębów oraz konieczności ekstrakcji zębów z powodu chorób przyzębia lub próchnicy.
W innym ramieniu tego badania, którego wyniki opublikowano w 2015 r., oceniano wpływ profilaktyki antybiotykowej na bakteriemię o źródle w jamie ustnej, mogącą wywoływać IZW6. Porównywano 3 grupy pacjentów: grupę szczotkującą (jak w poprzednim badaniu) z grupą po ekstrakcji zęba z profilaktyką antybiotykową (2 g amoksycyliny na 60 min przed ekstrakcją) oraz z grupą z ekstrakcją zęba i placebo zamiast profilaktyki. Wyhodowane bakterie poddawano identyfikacji z użyciem sekwencjonowania genów. Spośród 98 gatunków bakterii uzyskanych w posiewach, 32 gatunki stanowiły patogeny o potwierdzonym w literaturze związku z IZW. Zarówno po myciu zębów, jak i po ekstrakcji zęba stwierdzono występowanie podobnych gatunków bakterii w krwiobiegu, chociaż można było się spodziewać, że z płytkich uszkodzeń spowodowanych myciem będzie dochodziło do uwalniania innych bakterii niż z uszkodzeń głębszych, powodowanych ekstrakcją. Zastosowanie profilaktyki antybiotykowej przed zabiegiem usunięcia zęba istotnie statystycznie zmniejszało częstość bakteriemii gatunkami mogącymi powodować IZW, natomiast nie zniwelowało jej całkowicie, co jest tłumaczone m.in. osobniczą odpowiedzią na lek i bakteriemię oraz rosnącą opornością bakterii na antybiotyki (tak się dzieje w przypadku Streptococcus mitis). Ponadto częstość bakteriemii gatunkami wywołującymi IZW po myciu zębów i po ekstrakcji była podobna (56% vs. 65%), co podaje w wątpliwość zasadność profilaktyki antybiotykowej jako odpowiedniej drogi prewencji IZW. Jako ograniczenia pracy autorzy przedstawiają dobór uczestników badania, ponieważ zostali oni zrekrutowani spośród osób zgłaszających się do kliniki z powodu potrzeby usunięcia zęba, dlatego mogą nie odpowiadać charakterystyce populacji ogólnej. Ponadto oceniano jedynie występowanie bakteriemii bez liczebności bakterii, bez oceny odpowiedzi immunologicznej gospodarza na bakteriemię, co może mieć znaczny wpływ na rozwinięcie się IZW u danego chorego. Z praktycznego punktu widzenia oceniano również pośredni wskaźnik ryzyka rozwoju IZW, a nie jego rzeczywiste wystąpienie u pacjentów z wykrytą bakteriemią6.
W badaniu przeprowadzonym przez Fornera i wsp.7 60 pacjentów podzielono na trzy grupy 20-osobowe: z zapaleniem przyzębia (kryterium włączenia była obecność min. 10 kieszonek dziąsłowych o głębokości >5 mm (wskaźnik PPD); z zapaleniem dziąseł (GI >1,5, z odległością połączenia cementowo-szkliwnego [CEJ − cemento-enamel junction] od kości wyrostka zębodołowego poniżej 2 mm na radiogramie); grupę ze zdrowym przyzębiem (PPD <4 mm, GI <0,5, odległością połączenia cementowo-szkliwnego i kości wyrostka zębodołowego <2 mm na radiogramie). Wszystkich pacjentów poddawano 3 interwencjom w tygodniowych odstępach czasu w następującej kolejności: żucie gumy przez 10 min, mycie zębów przez 2 min, usuwanie kamienia nazębnego (różny czas, zależny od potrzeb). Próbki krwi pobierano przed interwencją, 30 s, 10 min i 30 min po interwencji. Częstość i nasilenie bakteriemii po usuwaniu kamienia były istotnie statystycznie większe wśród pacjentów z zapaleniem przyzębia niż u tych z zapaleniem dziąseł lub ze zdrowym przyzębiem. Ponadto w grupie z zapaleniem przyzębia wielkość bakteriemii była dodatnio skorelowana z niektórymi parametrami oceny przyzębia: GI (wskaźnik zapalenia dziąseł); PI (wskaźnik płytki nazębnej); liczbą powierzchni krwawiących przy badaniu sondą (BOP – bleeding on probing)7.
Związek czynności higienicznych i zabiegów inwazyjnych w jamie ustnej z rozwojem bakteriemii był badany również w populacji pediatrycznej. Lucas i wsp. w 2008 r. opublikowali wyniki badania oceniającego występowanie bakteriemii przed myciem i po myciu zębów u pacjentów w wieku 3-17 lat, którzy zostali zakwalifikowani do leczenia zębów w znieczuleniu ogólnym w Eastman Dental Hospital3. Oceniano występowanie bakteriemii przed szczotkowaniem różnego typu szczoteczkami oraz za pomocą narzędzi stomatologicznych i gumek do polerowania zębów. Jednym z kryteriów wykluczających był stan pacjenta wymagający zastosowania profilaktyki antybiotykowej, m.in. obecność wady serca. Krew pobierano pacjentom po indukcji znieczulenia, pierwsze 0,5 ml było odrzucane, aby uniknąć ryzyka zanieczyszczenia ze skóry. Następnie oceniano płytkę nazębną i zapalenie dziąseł w całej jamie ustnej, potem szczotkowano zęby przez 1 min. Następna próbka krwi pobierana była 30 s później. Szczotkowanie zębów wykonywano przed ekstrakcją, aby uniknąć potencjalnego zakłócającego wpływu ekstrakcji na wyniki badania. Próbki krwi podzielono na dwie części i inkubowano je przez 10 dni: jedną w kierunku wykrycia bakterii tlenowych, drugą w kierunku wykrycia bakterii beztlenowych. Od trzeciego dnia inkubacji oceniano je codziennie pod kątem ewentualnego wzrostu bakterii. Paciorkowce występujące w jamie ustnej stwierdzono w 2% próbek pobranych przed myciem zębów i w 15% próbek po myciu. Gronkowce koagulazo-ujemne (m.in. Staphylococcus capitis, epidermidis i hominis), mające również potwierdzony udział w rozwoju IZW na zastawce zarówno własnej, jak i sztucznej, stwierdzono w 12% próbek przed myciem i w 24% po myciu zębów (częściej po użyciu szczoteczki Sonicare oraz gumek do polerowania). Grupy nie różniły się w zakresie występowania płytki nazębnej i zapalenia dziąseł. Bakteriemia występowała znacznie częściej po użyciu narzędzi stomatologicznych i gumek do polerowania (p = 0,02). Obserwowano istotnie statystycznie większe nasilenie bakteriemii tlenowej po użyciu szczoteczki Sonicare (p = 0,03), a tlenowej i beztlenowej po użyciu narzędzi stomatologicznych i gumek do polerowania (p = 0,001). Badanie to również potwierdza fakt, że różnorakie zabiegi w jamie ustnej wywołujące nawet niewielką bakteriemię, ale powtarzane często, powodują przedostawanie się przez uszkodzone tkanki ogromnej liczby mikroorganizmów do krążenia systemowego.
Poza oceną wpływu danej interwencji na wystąpienie bakteriemii oceniano również, jak poprawa higieny jamy ustnej wpływa na ryzyko rozwoju IZW. Badacze z Tajwanu postanowili ocenić, czy usunięcie kamienia nazębnego może zmniejszyć ryzyko wystąpienia IZW8. Grupę badaną stanowiło 736 pacjentów ze zdiagnozowanym IZW. Po rekrutacji pacjenta do grupy badanej wybierano 10 osób tej samej płci i w tym samym wieku z podobnymi chorobami współistniejącymi, włączając je do grupy kontrolnej (którą łącznie stanowiło 7360 pacjentów). Oceniano częstość usuwania kamienia nazębnego w ciągu 2 lat przed włączeniem do badania. Odsetek pacjentów z większą liczbą takich zabiegów stwierdzono w grupie kontrolnej. Obliczono, że ryzyko rozwoju IZW zmniejszyło się istotnie statystycznie u tych, którzy mieli wykonywane usuwanie kamienia przynajmniej raz w roku (OR 0,696, 95% CI, 0,542-0,894, p = 0,005). Jako ograniczenia pracy autorzy wskazują brak informacji takich jak spożywanie alkoholu czy palenie papierosów przez pacjentów włączonych do badania. Ponadto sposób zbierania danych z Krajowej Bazy Ubezpieczeń Zdrowotnych (NHID – National Health Insurance Database) uniemożliwia zweryfikowanie postawionego rozpoznania przez badaczy i określenie, jaki patogen wywołał IZW oraz jak usuwanie kamienia nazębnego mogło wpłynąć na rozkład bakterii powodujących IZW.
Dwojakie ujęcie związku stanu higieny jamy ustnej z rozwojem IZW przedstawili badacze z Indii, którzy oceniali rolę zapalenia przyzębia w wywoływaniu bakteriemii paciorkowcami zieleniejącymi oraz w powodowaniu IZW9. Pacjentów rekrutowano do dwóch gałęzi badania. W pierwszej zgromadzono 34 osoby z zapaleniem przyzębia poddawane ekstrakcji zęba, 46 osób bez zapalenia przyzębia poddawanych ekstrakcji zęba oraz 40 zdrowych. W drugiej gałęzi znalazło się 40 pacjentów z IZW oraz 40 zdrowych osób. Pobierano próbki na posiew z płytki nazębnej poddziąsłowej oraz z krwi. W grupie pacjentów poddanych ekstrakcji zęba istotnie statystycznie częściej dochodziło do bakteriemii wśród tych z zapaleniem przyzębia niż wśród osób bez zapalenia (79,4% vs. 56,5%; p = 0,05). Natomiast w drugiej gałęzi badania, wśród pacjentów z IZW, u 42,5% stwierdzono zapalenie przyzębia. Nie znaleziono istotnych statystycznie różnic pod względem rodzaju bakterii wyhodowanych z płytki nazębnej i próbek krwi pacjentów z zapaleniem przyzębia (zarówno w grupie poddawanej ekstrakcji, jak i grupie pacjentów ze stwierdzonym IZW), co oznacza, że podobne biotypy bakterii występowały w obu próbkach i sugeruje, że jama ustna mogła być źródłem bakteriemii.
