Medical Tribune: Do niedawna panował pogląd, że choroby przyzębia są barometrem naszego zdrowia, który pozwala zaobserwować na dziąsłach pierwsze objawy różnych schorzeń, obniżony poziom liczby granulocytów we krwi, a nawet cukrzycę. Obecnie uważa się, że to właśnie choroby ogólnoustrojowe mogą mieć źródło w jamie ustnej. Czym ta druga koncepcja została podyktowana?

Dr Jan Kowalski: Oba poglądy obowiązują cały czas. O drugim kierunku interakcji, czyli wpływie chorób przyzębia na stan ogólny, mówi się coraz głośniej za sprawą nowych dowodów naukowych i działalności organizacji zrzeszających specjalistów, takich jak np. Europejska Federacja Periodontologii (EFP − European Federation of Periodontology). Przykładem jest opublikowane przed pandemią wspólne oświadczenie EFP i federacji kardiologicznych, które uznały chorobę przyzębia za czynnik ryzyka zawału serca i udaru mózgu.

MT: Jakie elementy mają wpływ na pojawienie się wymienionych chorób, czyli zawału i udaru?

J.K.: Postulowanych jest kilka mechanizmów prowadzących do zaistnienia tego związku. Najoczywistszym jest bakteriemia, zachodząca już w trakcie domowej higieny (zapalenie dziąseł lub przyzębia powoduje wystąpienie krwawienia przy szczotkowaniu), a nasilona podczas profesjonalnego usuwania złogów nazębnych w gabinecie. Istnieją dowody na obecność tych samych szczepów bakteryjnych w płytce nazębnej i blaszce miażdżycowej u danego pacjenta.

Kolejnym mechanizmem jest nadprodukcja cytokin prozapalnych w wyniku choroby przyzębia, które krążąc w krwiobiegu, mogą prowadzić do degradacji blaszki miażdżycowej i w konsekwencji do zawału serca lub udaru mózgu. Pozostałe wymieniane mechanizmy to: zachodząca w przebiegu zapalenia przyzębia dyslipidoza, podwyższenie stężenia fibrynogenu i markerów aktywacji płytek krwi, a także ostatnio odkryta reakcja krzyżowa przeciwciał w surowicy krwi z antygenami w układzie sercowo-naczyniowym. Prace zespołu, w których uczestniczyli polscy naukowcy, m.in. prof. Jan Potempa pracujący na Uniwersytecie w Louisville i na Uniwersytecie Jagiellońskim, dowiodły wpływu choroby przyzębia na patomechanizm choroby Alzheimera. Wykazano, że u gryzoni z chorobą przyzębia dochodzi do znamiennego podwyższenia stężenia białka tau i beta-amyloidu. O obustronności związku między chorobą przyzębia a cukrzycą wiadomo od dawna. Funkcję zwornika między nimi pełni przewlekły stres oksydacyjny. W przyzębiu podwyższany jest on poprzez nieprawidłowo nasiloną nieswoistą odpowiedź zapalną i stały wyrzut wolnych rodników tlenowych wskutek aktywacji neutrofilów, u cukrzyków z kolei dochodzi do niego poprzez spichrzanie w tkankach zaawansowanych produktów glikacji, które są silnymi chemoatraktantami, czyli substancjami wywołującymi zjawisko chemotaksji – przyciągania komórek układu odpornościowego na drodze pobudzenia chemicznego. Dodatkowo – u osób z nadwagą oraz otyłych – dzieje się tak przez prozapalne działanie adipocytów. Poza tym, w zaawansowanych stadiach cukrzycy dochodzi do pogrubienia warstwy kolagenu w ścianie naczyń, co utrudnia przenikanie komórek immunokompetentnych i usuwanie metabolitów. Przykłady powiązań chorób przyzębia z ich wpływem na resztę ustroju można by mnożyć. Koncepcja ta wynika wprost z oczywistej konstatacji, że tkanki przyzębia są integralną częścią organizmu, a dzięki staraniom zarówno periodontologów, jak i lekarzy ogólnych coraz częściej profilaktyka i leczenie przyzębia są uwzględniane w całościowym planie terapii.

MT: Co powinno wzbudzić czujność lekarza POZ? Czy zły stan uzębienia pacjenta to sygnał do zbadania u niego np. morfologii krwi? Czy lekarze POZ powinni kierować takie osoby do dentysty, bo chore zęby to np. chore serce?

J.K.: Czujność lekarza POZ powinno wzbudzić raportowanie przez pacjenta krwawienia z dziąseł, ruchomości zębów bądź nadwrażliwości na zimne lub słodkie pokarmy. Objawy te wskazują na chorobę przyzębia. Zdecydowanie groźnym zjawiskiem może być krwawienie samoistne lub duży obrzęk dziąseł. W takim przypadku dobrą praktyką jest pilna konsultacja u periodontologa, który będzie w stanie kompetentnie ocenić, czy zauważone objawy są skutkiem nasilonego procesu zakaźno-zapalnego zachodzącego w przyzębiu, czy mogą być objawem czegoś groźniejszego, i należy rozszerzyć diagnostykę – miejscową lub ogólną. Częstsza współpraca pomiędzy lekarzami ogólnymi a stomatologami przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentów oraz pozwala uniknąć komplikacji zdrowotnych, które uznaje się za swego rodzaju dopust boży („pacjent był zdrowy i nagle dostał udaru”).

MT: W jamie ustnej bytuje ok. 700 gatunków bakterii. Które z nich przyczyniają się do zapalenia przyzębia? Jaki jest patomechanizm i etiologia choroby?

J.K.: Bakterie najczęściej izolowane z głębokich kieszonek to zespół trzech pałeczek beztlenowych: Tanerella forsythia, Porphyromonas gingivalis i Treponema denticola. Nie znaczy to jednak, że konkretny patogen odpowiada za zapalenie przyzębia. Choroba ta ma etiologię zakaźno-zapalną. Znacznie większe zniszczenia tkanek niż bezpośredni toksyczny efekt bakteryjny wywołuje przewlekły stres oksydacyjny, związany z przeciągającą się nieswoistą komponentą odpowiedzi immunologicznej. Te konkretne bakterie wydzielają wiele toksyn, generujących nadmierną odpowiedź zapalną. Jednocześnie ich lipopolisacharydy są silnymi chemoatraktantami. Za najczęstsze mechanizmy łączące zapalenie przyzębia z chorobami ogólnymi uznaje się generowanie przewlekłego stresu oksydacyjnego, wyrzut cytokin prozapalnych do krwiobiegu i ich niekorzystne działanie (taki mechanizm uważa się za przyczynę porodów przedwczesnych o niskiej wadze urodzeniowej) lub bakteriemię i kolonizację bakterii w narządach odległych.

MT: Organizm ludzki wykształcił specyficzne mechanizmy obronne, które radzą sobie z niewielką ilością płytki bakteryjnej. Dlaczego w końcu zawodzą?

J.K.: Tak naprawdę nie zawodzą, można wręcz powiedzieć, że działają aż za dobrze. Układ odpornościowy wytwarza – kosztem kości i tkanki łącznej – tkankę ziarninową, stanowiącą barierę dla bakterii i chroniącą organizm przed wystąpieniem np. sepsy. Z punktu widzenia przetrwania organizmu to korzystne działanie, jakkolwiek stomatolodzy, a w szczególności periodontolodzy, mogą mieć na ten temat odrębne zdanie, gdyż proces ten odbywa się kosztem aparatu zawieszeniowego zęba. Z całą pewnością możemy stwierdzić, że korzystne dla pacjenta, lekarza ogólnego i stomatologa jest powstrzymanie choroby na wczesnym etapie, kiedy mamy do czynienia z zapaleniem dziąseł – procesem w pełni odwracalnym i niepowodującym destrukcji kości oraz przyczepu łącznotkankowego.

MT: Czynniki modulujące odporność gospodarza oraz zwiększające podatność na choroby przyzębia można podzielić na dwie grupy: te, na które pacjenci mają wpływ oraz od nich niezależne. Jakie zmiany w stylu życia może zaproponować lekarz POZ pacjentowi, by miał zdrowe zęby?

J.K.: Zdecydowanie najbardziej szkodliwym czynnikiem ryzyka choroby przyzębia jest palenie papierosów. Jednoznacznie potwierdzają to badania naukowe na całym świecie. Obecnie trwają prace mające ocenić, jak i na ile strategie suplementacji nikotyny (plastry, pastylki, e-papierosy) wpływają na tkanki przyzębia. Oprócz rzucenia nałogu palenia niezwykle istotne jest utrzymywanie prawidłowej wagi ciała i kontrola glikemii. Otyłość i cukrzyca, często powiązane ze sobą, stanowią kolejne czynniki ryzyka. Istotną modyfikacją trybu życia mogącą wpłynąć korzystnie na przyzębie jest również dieta zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (będące składową tzw. resolwin, substancji wygaszających stan zapalny) i przeciwutleniacze (wpływ na stres oksydacyjny). Przykładem jest dieta zawierająca chociażby ryby, żurawinę, owoce kiwi.

Jednak kluczowa i najważniejsza jest prawidłowa higiena jamy ustnej. To fundament leczenia, bez którego nawet najlepiej przeprowadzona terapia nie przyniesie efektu.

MT: Na czym powinny polegać diagnostyka i standard leczenia osób z chorobą przyzębia? Na co ma zwrócić uwagę lekarz POZ? Czy powinien zajrzeć pacjentowi do jamy ustnej?