dr n. med. Maciej Nowak

W związku z dramatycznie rosnącą liczbą zakażeń na całym świecie, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) ogłosiła w dniu 20 marca 2020 r. pandemię COVID-19. Infekcja ta jest wywoływana przez wirusa SARS-CoV-2 z grupy wirusów mających jedną nić RNA. Koronawirusy należą do rodziny Coronaviridae. Zakażenie może rozpowszechniać się drogami: kropelkową, powietrzną oraz kontaktową. Wirus ten stanowi przyczynę infekcji dróg oddechowych u ssaków (nietoperze, wielbłądy) oraz u niektórych gatunków ptaków. Objawy chorobowe i tropizm tkankowy zakażenia koronawirusem mogą przebiegać odmiennie u różnych gatunków.

U ludzi zakażenie koronawirusem przebiega zarówno bezobjawowo, jak i z mniej lub bardziej nasilonymi objawami, w postaci ogólnoustrojowych symptomów ostrej infekcji wirusowej, takich jak podwyższona temperatura ciała oraz poczucie zmęczenia. Dodatkowo mogą występować: utrata smaku lub węchu, suchy kaszel, duszność, podrażnienie przewodu pokarmowego, w tym także błony śluzowej jamy ustnej. U niektórych osób, zwłaszcza w podeszłym wieku, obciążonych ogólnoustrojowo i z obniżoną odpornością, zakażenie koronawirusem może doprowadzić do ciężkiego zapalenia płuc, a następnie do zgonu. Śmiertelność w przypadku infekcji COVID-19 oceniana jest na ok. 10%.

Objawy miejscowe w jamie ustnej

Objawy większości chorób wirusowych występujące w jamie ustnej wyglądają podobnie. Wspólną ich cechą jest występowanie na zapalnie zmienionej błonie śluzowej jamy ustnej mnogich (nawet do kilkuset jednocześnie) pęcherzyków śródkomórkowych jako wykwitów pierwotnych. Następnie, w wyniku powstających urazów mechanicznych związanych z ruchami mimicznymi twarzy, czynnością mowy, przyjmowaniem pokarmów, ruchami oczyszczającymi warg i języka, przeprowadzanymi zabiegami higienicznymi w jamie ustnej, dochodzi stosunkowo szybko do uszkodzenia nabłonkowej pokrywy pęcherzyków, czego efektem jest pojawianie się w ich miejscu nadżerek jako wykwitów wtórnych. Wyjątki stanowią tutaj: grudki powstające przy infekcji papillomawirusami lub w mięczaku zakaźnym oraz teleangiektazje w różyczce bądź plamki Fiłatowa-Koplika w odrze.

W przypadkach infekcji COVID-19 oprócz obecności klasycznych w jamie ustnej dla chorób wirusowych pęcherzyków i nadżerek (ryc. 1) obserwowane są także pęcherze, często o charakterystycznym półksiężycowatym kształcie (ryc. 2), pęcherzyki, krosty, język pofałdowany lub pozbawiony brodawek, plamki, grudki, plamy pigmentacyjne, halitoza, białe plamy, poszerzone naczynia krwionośne (ryc. 3), strupy, zmiany martwicze, wybroczyny, obrzęki, zmiany rumieniowe, złuszczające zapalenie dziąseł (ryc. 4) oraz samoistne krwawienie z dziąseł.

Rycina 1. Nadżerki na podniebieniu

Rycina 2. Nadżerki na języku o charakterystycznym półksiężycowatym kształcie

Rycina 3. Poszerzenie naczyń krwionośnych

Rycina 4. Złuszczające zapalenie dziąseł

Lokalizacja zmian dotyczy przeważnie języka (38%), błony śluzowej warg (26%) oraz podniebienia (22%). Najczęściej występujące zmiany były rozpoznawane jako: afty opryszczkopodobne, opryszczkowe zapalenie jamy ustnej, kandydoza, zapalenie naczyń, podobne do zespołu Kawasakiego, zmiany podobne do rumienia wysiękowego wielopostaciowego (EM − erythema multiformae), zapalenie błony śluzowej, wysypka polekowa, martwicze zapalenie przyzębia, kątowe zapalenie warg, atypowy zespół Sweeta oraz zespół Melkerssona-Rosenthala.

Zmiany występujące w jamie ustnej w przypadku COVID-19 obejmują ok. 68% chorych i dotyczą niemal w takim samym stopniu obu płci (49% kobiet i 51% mężczyzn). U osób w starszym wieku i z większym nasileniem infekcji wirusowej zmiany występujące w jamie ustnej są bardziej rozległe i mają cięższy przebieg.

Nieprawidłowa higiena jamy ustnej, obecność w niej dysbiotycznego mikrobiomu bakteryjnego, infekcji oportunistycznych, stresu, immunosupresji, zapalenia naczyń oraz wtórnego odczynu zapalnego naczyń stanowią najistotniejsze czynniki predysponujące do wystąpienia zmian w jamie ustnej związanych z infekcją COVID-19.

Szczególnego zaznaczenia wymaga fakt, że obecność ww. zmian w jamie ustnej nie ogranicza się wyłącznie do okresu występowania ostrej infekcji wirusowej, ale były one rejestrowane również w ciągu od 6 do 12 miesięcy po przejściu infekcji wirusem SARS-CoV-2, a nawet były opisywane u osób zaszczepionych przeciw temu wirusowi, które nie przechodziły infekcji COVID-19.

Choroba ta może czasami przebiegać bardzo łagodnie, wręcz bezobjawowo − ok. 80% chorych przechodzi zakażenie bez konieczności leczenia szpitalnego. Poważny przebieg COVID-19 występuje u ok. 1 na 5 osób zakażonych, u których obserwuje się istotne trudności z oddychaniem. U ludzi w podeszłym wieku oraz obciążonych ogólnoustrojowo, u których współistnieją takie dolegliwości jak: nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, cukrzyca, nowotwory bądź immunosupresja, omawiana infekcja wirusowa częściej ma ciężki przebieg. Należy zawsze mieć na uwadze, że każdy może zakazić się SARS-CoV-2 i poważnie zachorować na COVID-19, na co mają wpływ indywidualne skłonności osobnicze.

U osób z aktywnym stanem zapalnym przyzębia rejestrowano w przebiegu infekcji COVID-19 częstsze zgony, przyjęcia na oddziały intensywnej opieki medycznej, potrzebę wentylacji wspomaganej oraz zwiększone stężenia białych krwinek, D-dimerów i białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) we krwi obwodowej. Jest to związane ze stałą preaktywacją zapalną występującą u tych chorych.

Różnicowanie

Podstawą diagnostyki różnicowej w przypadku zmian w jamie ustnej jest szczegółowe badanie podmiotowe, przedmiotowe oraz ewentualnie badania dodatkowe, jeżeli są konieczne. W przebiegu infekcji wirusowych bardzo częste są zakażenia Herpes simplex virus – jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób u ludzi. Dodatkowo do możliwych patogenów mogą należeć inne wirusy, m.in.: ospy wietrznej, pryszczycy lub cytomegalii. U dzieci pierwotnym objawom infekcji wirusowej w jamie ustnej może towarzyszyć wyrzynanie się zębów (ząbkowanie), co stanowi niekiedy przyczynę trudności diagnostycznych. Inne schorzenia powodujące występowanie wykwitów na błonie śluzowej jamy ustnej obejmują infekcje grzybicze oraz zakażenia swoiste (gruźlica, kiła lub promienica). Ze zmian w jamie ustnej o etiologii nieinfekcyjnej do najczęściej występujących dolegliwości należą urazy oraz aftozy, w przebiegu których także dochodzi do pojawiania się nadżerek i owrzodzeń. Należy mieć na uwadze wszystkie wymienione zmiany i różnicować je pomiędzy sobą.