dr n. med. Agata Koprowicz

lek. dent. Magdalena Załęska

Nadwrażliwość zębiny to problem, który dotyczy (w zależności od badań) od 3 do 73% populacji Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych¹. W przypadku pacjentów periodontologicznych odsetek ten zwiększa się aż do 62,5-90,0%. Omawiana dolegliwość pojawia się w wieku 20-49 lat, ze szczytem występowania po 30 r.ż., częściej wśród kobiet^2,3. Nadwrażliwość zębiny to ból powstały w reakcji na działanie bodźca poprzez aktywację włókien mielinowych A-β oraz A-δ i określany jest jako ból zębinowy niespowodowany innym stanem patologicznym zęba².

Czym jest ból zębinowy

Ból zębinowy, w odróżnieniu od bólu miazgowego, jest silny i pacjent potrafi dokładnie go zlokalizować. Pojawia się w momencie zadziałania bodźca, który normalnie nie powinien wywołać reakcji, oraz ustaje po zaprzestaniu jego działania. Najczęściej spotykamy się z reakcją na zimno¹, ale ból wywoływany jest również przez słodkie, słone, kwaśne lub gorące potrawy, dotknięcie zęba (podczas szczotkowania, jedzenia) oraz w wyniku działań lekarza w trakcie leczenia (nawiercanie zębiny bądź dehydratacja).

Pobudzenie włókien nerwowych jest możliwe poprzez otwarte kanaliki zębinowe. W warunkach fizjologicznych sytuacja ta nie ma miejsca, ponieważ zębina przykryta jest przez szkliwo oraz cement. Istnieje jednak wyjątek − w okolicy szyjki zębowej może wystąpić typ połączenia szkliwno-cementowego, w którym te dwie struktury nie kontaktują się ze sobą (10%), pozostawiając pasmo odsłoniętej zębiny, co stwarza możliwość dostępu środowiska zewnętrznego do kanalików zębinowych.

Z powyższego opisu wynika, że w stanach fizjologicznych ból zębinowy może pojawiać się wyjątkowo, a zdecydowanie częściej spotykamy go w sytuacjach patologicznych, takich jak: ubytek próchnicowy, nieszczelne wypełnienie, próchnica wtórna, starcie zębów odsłaniające zębinę, pęknięcie zęba, złamanie bądź nadłamanie korony zęba, a nawet zbyt wysokie wypełnienie. Należy pamiętać również o tym, że u pacjentów schorzenia te mogą współistnieć, nasilając objawy bólowe⁴.

Jak zdiagnozować nadwrażliwość zębiny

Rozpoznanie nadwrażliwości zębiny ułatwia postępowanie według schematu:

• Wywiad − pacjent będzie informował, że odczuwa intensywny ból występujący w określonych sytuacjach oraz dokładnie wskaże jego miejsce. Będą to objawy utrudniające mu codzienne funkcjonowanie.
• Badanie kliniczne − zaobserwowanie obnażonej zębiny, która wizualnie nie będzie wykazywała zmian morfologicznych. Należy wykonać testy mające na celu wywołanie reakcji bólowej charakterystycznej dla nadwrażliwości. Do tych testów zaliczamy: badanie chlorkiem etylu, rozgrzaną gutaperką, powietrzem z dmuchawki (zwracamy uwagę, czy podczas testu nie zostało pobudzone bólowo okoliczne dziąsło, co jest możliwe przy chorobach periodontologicznych) oraz zgłębnikiem wzdłuż zęba. Przy teście na opukiwanie pionowe ząb nie będzie objawowy, chyba że odsłonięcie zębiny nastąpiło na powierzchni zgryzowej⁴. Dodatkowo ząb można zbadać testem osmotycznym – polega on na przyłożeniu do niego watki nasączonej hipertonicznym roztworem np. glukozy³. Warto pamiętać, że pomiędzy poszczególnymi testami należy robić ok. 5 min przerwy, aby miazga zdążyła się zregenerować i ponownie zareagować na bodziec³.
• Najczęstsze miejsca występowania: powierzchnie policzkowe, okolice szyjki zęba, statystycznie po stronie lewej, u kobiet. Najczęściej problem dotyczy stałych przedtrzonowców, kłów, rzadziej zębów trzonowych^3,5.
• Diagnostyka różnicowa − wyeliminowane innych stanów patologicznych objawiających się bólem zębinowym (ubytek próchnicowy, wrażliwość pozabiegowa [mikroprzeciek, zbyt wysokie wypełnienie, naprężenia na granicy wypełnienie–ząb], pourazowe odsłonięcie zębiny, pęknięcie szkliwa i zębiny, odsłonięcie kanalików zębinowych po leczeniu periodontologicznym, rozpuszczenie materii organicznej szkliwa po zbyt intensywnym wybielaniu).

Profilaktyka powstawania nadwrażliwości zębiny

W celu wdrożenia właściwych procedur mających na celu profilaktykę nadwrażliwości zębiny należy zrozumieć, dlaczego do niej dochodzi. Spełnione muszą zostać trzy warunki. Pierwszy z nich to odsłonięcie zębiny, drugi − otworzenie jej kanalików, a trzeci − zachowanie ich drożności, co umożliwia pobudzenie zakończeń nerwowych.

Odsłonięcie zębiny jest zjawiskiem powszechnym, dochodzi do niego w wyniku starcia szkliwa (tab. 1) lub cementu.

Tabela 1. Przypadki, w których dochodzi do utraty szkliwa⁶

Aby nastąpiła utrata cementu korzeniowego, musi najpierw dojść do jego odsłonięcia na skutek obniżenia się przyczepu łącznotkankowego z powodu wieku, recesji dziąseł, chorób przyzębia, przeciążeń zębów w zgryzie oraz nieprawidłowych nawyków higienicznych, a nawet cienkiego fenotypu dziąsła. Aż 60-90% populacji Europy Zachodniej cierpi na recesję dziąseł⁵. Schorzenie to jest częściej obserwowane u pacjentów stosujących szczoteczki elektryczne⁵. Cement jest tkanką znacznie mniej odporną na starcie, a po jego obnażeniu proces utraty następuje gwałtownie. Również niewłaściwie wykonane procedury stomatologiczne mogą przyczynić się do obnażenia cementu, np. w trakcie zbyt agresywnych zabiegów periodontologicznych (skalingów lub kiretaży).

Podsumowując: wszystkie działania mające zapobiegać nadwrażliwości skupiają się na ochronie dziąseł oraz tkanek twardych zęba poprzez odpowiednio szybkie wychwycenie czynników drażniących i ich wyeliminowanie.

Pacjent powinien wykluczyć wszystkie parafunkcje zwarciowe, tj. zgrzytanie zębami, ich intensywne zaciskanie, ogryzanie paznokci, nadmierne żucie gumy. Często konieczne jest wykonanie szyn ochronnych⁴ zapobiegających nadmiernemu obciążeniu zębów w nocy lub psychoterapia, mająca na celu naukę radzenia sobie ze stresem. Nie bez znaczenia są prawidłowe nawyki higieniczne – stosowanie właściwej techniki szczotkowania zębów (metoda Stilmanna), miękkiej szczoteczki, pasty o małej abrazyjności (ścieralność pasty nie powinna przekraczać 2,5-krotności ścieralności referencyjnej, RDA 250 [RDA − radioactive dentin abrasion])³, mycie zębów godzinę po posiłku³ oraz zmniejszenie siły szczotkowania (w tym przypadku pomocne są szczoteczki mierzące siłę nacisku)⁴. Należy jednak zwrócić uwagę, że istnieją badania, które wykazują brak znaczącej różnicy w abrazyjności na zmiękczone kwasami szkliwo w odniesieniu do twardości włókien szczoteczki lub jej rodzaju (elektryczna bądź manualna)⁵.

Wywiad należy pogłębić o rodzaj spożywanych przez pacjenta produktów i zmniejszyć ilość pokarmów twardych oraz bogatych w kwasy. Znacznie szybciej powodują one starcie, a także rozpuszczenie szkliwa i cementu. Zaliczamy do nich m.in. soki owocowe, napoje izotoniczne i gazowane oraz cytrusy. Z tego samego powodu niebezpieczne są także niektóre leki przyjmowane przez pacjentów, np.: witamina C, preparaty żelaza, środki pobudzające wydzielanie śliny. Co ciekawe, konsumpcja produktów bogatych w kwasy po szczotkowaniu zębów (a tym samym po usunięciu z nich biofilmu) powoduje większą podatność szkliwa na rozpuszczanie⁴.