Rak jelita grubego – postępowanie chirurgiczne w ostrych powikłaniach

kontroli guza oraz zapewnienie powrotu do stanu umożliwiającego w razie potrzeby rozpoczęcie odpowiedniego leczenia ogólnoustrojowego ^{2, 3, 4} .

Ostre powikłania raka jelita grubego

Niedrożność jelita grubego

To najczęstsze powikłanie raka jelita grubego – stanowi ono 80% wszystkich przypadków przyjęć na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) wśród chorych na ten nowotwór.

Objawy:

• wzdęcie
• ból brzucha
• nudności
• wymioty
• zatrzymanie gazów i stolca
• zaburzenia oddychania spowodowane uniesieniem przepony.

Diagnostyka: Wykonuje się przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej w celu potwierdzenia niedrożności (ryc. 1 i 2) i/lub tomografię komputerową (TK) ujawniającą rozdęte pętle jelit powyżej guza (ryc. 3).

Rycina 1. Badanie RTG. Niedrożność wtórna do nowotworu odbytnicy

Rycina 2. Niedrożność jelita grubego wtórna do nowotworu esicy

Rycina 3A, B. Badanie tomografii komputerowej. Niedrożność jelita grubego wtórna do nowotworu esicy

Rycina 3A, B. Badanie tomografii komputerowej. Niedrożność jelita grubego wtórna do nowotworu esicy

Perforacja jelita grubego

Stanowi drugą co do częstości przyczynę przyjęć na SOR z powodu raka jelita grubego.

Może występować:

• w obrębie nowotworu (70% przypadków)
• proksymalnie do nowotworu (30% przypadków) – najczęściej w obrębie kątnicy lub uchyłku w jelicie grubym.

Objawy:

• nagły silny ból brzucha
• objawy zapalenia otrzewnej
• objawy wstrząsu septycznego.

Diagnostyka: TK jamy brzusznej jest najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną ujawniającą obecność powietrza w jamie brzusznej oraz guz nowotworowy.

Krwawienie z nowotworowego guza jelita grubego

Rodzaje krwawienia:

• ostre – widoczne krwawienie
• przewlekłe – powolne krwawienie prowadzące do niedokrwistości.

Objawy:

• krwista biegunka
• kurczowe bóle brzucha wtórne do prokinetycznego działania krwi.

Diagnostyka: Kolonoskopia jest kluczowym narzędziem w ocenie przyczyny krwawienia, a wynik tego badania stanowi podstawę podjęcia potencjalnej interwencji (ryc. 4).

Rycina 4. Krwawiący guz widoczny w endoskopii

W ostrych krwotokach postępowaniem z wyboru w pierwszej kolejności jest leczenie endoskopowe. Postępowaniem w kolejnym rzucie są embolizacja i leczenie operacyjne.

Postępowanie chirurgiczne w niedrożności jelita grubego

W wyjątkowych przypadkach, szczególnie u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, możliwe jest zastosowanie wstępnego leczenia zachowawczego. Należy jednak podkreślić, że przynosi to krótkotrwałe efekty.

Leczenie klasyczne

• Resekcja z zespoleniem pierwotnym – odcinkowa resekcja esicy, hemikolektomia lewostronna, hemikolektomia prawostronna, niska przednia resekcja, operacja brzuszno-kroczowa
• Resekcja z wyłonieniem stomii, np. operacja Hartmanna, samo wyłonienie stomii bez resekcji
• Zespolenia omijające.

Leczenie laparoskopowe

Jest to metoda małoinwazyjna, która niesie ze sobą wiele korzyści dla pacjenta, takich jak:

• szybsza rekonwalescencja
• mniejsze ryzyko powikłań
• krótszy czas hospitalizacji ⁵ .

Wybór podejścia powinien być zindywidualizowany w zależności od: stopnia zaawansowania guza, stabilności pacjenta i jego potencjalnej tolerancji insuflacji jamy otrzewnej, biologicznego wieku chorego i umiejętności dyżurnego chirurga. Na podstawie tych czynników można podzielić chorych na 3 grupy:

• pacjentów, którzy są pierwotnie kwalifikowani do leczenia paliatywnego – wyłonienia stomii lub założenia stentu
• pacjentów, którzy skorzystaliby z odbarczenia niedrożności (dekompresji) jako pomostu do ostatecznej operacji
• pacjentów, którzy od przyjęcia (pierwotnie) wymagają operacji resekcyjnej.

U chorych z pierwszej grupy należy wyłonić stomię klasycznie, laparoskopowo lub odbarczyć niedrożność poprzez założenie samorozprężalnego stentu do jelita grubego. Stentowanie w grupie pacjentów leczonych paliatywnie wydaje się preferowanym wyborem ze względu na krótszy czas pobytu w szpitalu oraz lepszy komfort życia. U osób z rakiem odbytnicy powodującym niedrożność wyłonienie stomii jest metodą z wyboru, gdyż założenie stentu w tych wypadkach jest przeciwwskazane. U chorych z guzem zlokalizowanym po prawej stronie, szczególnie ze zmianami przy zastawce krętniczo-kątniczej, zalecana jest resekcja pierwotna lub jedynie wyłonienie jejunostomii, jeśli stan pacjenta jest ciężki.

W drugiej grupie chorych laparoskopia lub operacja klasyczna stanowią drugi etap leczenia operacyjnego po dekompresji jelita grubego przez założenie stentu. Oczywiście dostęp laparoskopowy jest najbardziej zalecaną metodą. Leczenie w tej grupie chorych na raka jelita grubego jest szeroko dyskutowane w wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) z 2020 roku, jak również na łamach azjatyckich czasopism naukowych, np. „Clinical Endoscopy”. Dalej istnieją rozbieżności co do leczenia stentowaniem pomostowym ^{5, 6, 7} .

W trzeciej grupie pacjentów z rozpoznanym rakiem jelita grubego z zasady wykonujemy resekcję laparoskopową lub klasyczną.

W ostatnio opublikowanych wytycznych World Society of Emergency Surgery (WSES) zaleca się stosowanie laparoskopii jako pierwotnej metody leczenia u stabilnych pacjentów z nagłymi objawami niedrożności w przebiegu raka jelita grubego.

Na algorytm postępowania ostrodyżurowego wpływa wiele czynników. Można je szeroko podzielić na: czynniki związane ze stanem pacjenta, czynniki chirurgiczne, czynniki związane z instytucją/zasobami oraz czynniki śródoperacyjne. Spośród nich śródoperacyjne czynniki stanowią wyzwanie techniczne i pozostają jednym z głównych powodów konwersji do operacji otwartej, nawet w planowych operacjach jelita grubego. W przypadku stabilnych pacjentów, którzy mogą tolerować odmę otrzewnową, chirurdzy często stają przed technicznym wyzwaniem braku przestrzeni roboczej wtórnej do rozdętych pętli jelit (ryc. 5). Powoduje to nieoptymalną ekspozycję anatomii docelowej i zwiększa ryzyko powikłań. Rozdęte pętle jelit znajdujące się na drodze wprowadzanych instrumentów laparoskopowych zwiększają ryzyko nieumyślnych obrażeń, co sprawia, że dostęp do docelowej anatomii jest jeszcze trudniejszy. Nieuwidocznienie kluczowych punktów anatomicznych oraz trudny dostęp do obszaru operowanego mogą skutkować nieumyślnymi urazami i koniecznością konwersji do operacji otwartej ^{5, 8, 9} .

W przypadku braku przestrzeni roboczej należy rozważyć dekompresję jelita na wysokości miejsca planowanego odcięcia preparatu. Przykładowo podczas operacji raka prawej połowy okrężnicy z bardzo poszerzonym jelitem cienkim można odbarczyć jelito cienkie poprzez jego wyciągnięcie na zewnątrz jamy otrzewnej przez poszerzone cięcie pod pępkiem.

Rozdęte pętle wymagają częstej zmiany pozycji chorego w czasie operacji, aby wyeksponować miejsce w danym momencie operowane, oraz stosowania różnych technik operacyjnych, np. dojścia pośrodkowego lub bocznego, dolnego, aby preparować w płaszczyznach w danej chwili dostępnych, widocznych oraz bezpiecznych dla chorego. Czasami jednak z uwagi na skrajne zaawansowanie niedrożności i rozdęcie jelit ryzyko zastosowania techniki laparoskopowej jest tak duże, że należy podjąć decyzję o operacji klasycznej (ryc. 5).

Rycina 5. Niedrożność wtórna do raka zagięcia śledzionowego

Stentowanie

Wprowadzenie stentu do światła jelita grubego ma na celu udrożnienie drogi pokarmowej. Samorozprężalne metalowe stenty (SEMS – self-expandable metallic stents) mogą być stosowane jako leczenie paliatywne u pacjentów z rakiem jelita grubego, którzy nie kwalifikują się do operacji z zamiarem radykalności, lub jako leczenie pomostowe u chorych, którzy w krótkim czasie będą mogli zostać zoperowani docelowo. Stentowanie zwiększa odsetek docelowych operacji laparoskopowych oraz wykonanych resekcji i zespoleń pierwotnych.

Ze stentowania pomostowego odniosą korzyść pacjenci z miejscowo zaawansowaną chorobą oraz z resekcyjnymi przerzutami.

Rola stentów w leczeniu raka jelita grubego została okresowo zachwiana przez badania donoszące o mikroperforacji, do której może dojść w trakcie ich zakładania, oraz o związanym z tym ryzyku rozsiewu nowotworowego. Jednakże najnowsze metaanalizy i badania randomizowane ponownie podkreślają znaczenie SEMS i wręcz zalecają ich zakładanie.

Zakładanie stentów także może się wiązać z powikłaniami. Mogą one spowodować perforację przewodu pokarmowego, mogą migrować, powodować krwawienie albo ulec zatkaniu. Chociaż u 77-81% pacjentów odnotowano pozytywny efekt założenia stentu, to wskaźnik perforacji wynosi 2-9%. Chorzy, u których wystąpi perforacja związana ze stentowaniem, są bardziej narażeni na nawrót raka lokoregionalnego.

Rak odbytu powodujący niedrożność stanowi pierwotne przeciwwskazanie do założenia stentów z powodu ryzyka bólu oraz nietrzymania stolca. W tych przypadkach jako leczenie pomostowe zalecane jest wytworzenie kolostomii przed zaproponowaniem choremu leczenia definitywnego ^{5, 6, 7} .

Postępowanie chirurgiczne w perforacji jelita grubego

Leczenie klasyczne

• Operacja – perforacja jelita grubego wymaga pilnej interwencji, która polega na usunięciu uszkodzonego odcinka jelita i po oczyszczeniu jamy brzusznej z treści kałowej na odtworzeniu ciągłości jelita grubego lub wyłonieniu stomii.
• Stomia – w przypadkach zaawansowanych, takich jak zapalenie otrzewnej lub rozsiew nowotworu, może być konieczne jedynie wytworzenie stomii.

Leczenie laparoskopowe

W wybranych przypadkach perforacji, zwłaszcza gdy jest oklejona i z ograniczonym zapaleniem otrzewnej, można zastosować techniki laparoskopowe.

Przeciwwskazania:

• brak wystarczającej przestrzeni roboczej z powodu rozdęcia jelit wtórnego do porażenia jelita grubego oraz słaba widoczność na skutek zmiany koloru tkanek
• trudna anatomia chirurgiczna z powodu mniej oczywistych płaszczyzn anatomicznych, obecność nieporęcznej zmiany, ograniczona ekspozycja niepozwalająca na identyfikację kluczowych struktur i aktywne zapalenie tkanek.

Decyzja o sposobie operacji

Perforacja stanowi drugą najczęstszą ostrodyżurową prezentację raka jelita grubego i może wystąpić albo w miejscu guza (70% przypadków), albo blisko od niego (30% przypadków) ² . Szybkie rozpoznanie i interwencja chirurgiczna w celu kontroli źródła są niezbędne do zmniejszenia śmiertelności związanej ze wstrząsem septycznym, zwłaszcza w nierozpoznanych perforacjach.

Kluczowe czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o najlepszej terapii dostosowanej indywidualnie do pacjenta, to:

• intencja (lecznicza/paliatywna)
• stabilność hemodynamiczna pacjenta
• stopień zanieczyszczenia otrzewnej
• miejsce perforacji
• wiek i fizjologia pacjenta (ocena stanu według American Society of Anesthesiologists [ASA] i Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG])
• doświadczenie klinicysty/instytucji w zakresie minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych (MIS – minimally invasive surgery).

Decyzje operacyjne zależne od lokalizacji pierwotnego guza nowotworowego

Prawostronny rak jelita grubego

Pacjenci z prawostronnym rakiem jelita grubego będą wymagali prawostronnej hemikolektomii. W większości sytuacji wykonuje się pierwotne zespolenie jelita cienkiego z jelitem grubym bok do boku. Decyzja taka powinna jednak uwzględniać: stopień zanieczyszczenia otrzewnej, aktualne ukrwienie jelit oraz stan przedoperacyjny i śródoperacyjny pacjenta. Ważne jest, aby pamiętać, że rozejście zespolenia spowodowałoby opóźnienie włączenia chemioterapii i zwiększałoby nie tylko ryzyko ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się choroby, lecz także ryzyko śmiertelności. Operację typu damage control (kontrola uszkodzeń), której celem jest skrócenie czasu operacji chirurgicznej, należy rozważyć u pacjentów, którzy są niestabilni hemodynamicznie lub mają słabe rezerwy fizjologiczne ² . Pociąga to za sobą konieczność wycięcia uszkodzonego odcinka jelita grubego z wyłonieniem stomii końcowej lub wyłonienia miejsca perforacji jako stomii dwulufowej i płukania + drenażu podczas pierwszej operacji z tymczasowym zamknięciem ściany brzucha oraz przekazania pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) przed etapową drugą operacją w celu przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego i zamknięcia ściany brzucha.

Lewostronny rak jelita grubego

Miejsca perforacji i lokalizacji guza muszą być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o rodzaju operacji lewostronnego raka jelita grubego. Opcje chirurgiczne obejmują:

• resekcję bez zespolenia, taką jak procedura Hartmanna
• resekcję i pierwotne zespolenie (RPA – resection and primary anastomosis) bez stomii
• RPA z dwulufową stomią i dystalnym płukaniem obu końców stomii.

Przy wyborze tych metod leczenia należy wziąć pod uwagę zarówno aktualny stan pacjenta, jak i własne umiejętności.

Breitenstein i wsp. ¹⁰ stwierdzili w swoim badaniu kontrolnym z udziałem 110 pacjentów, że RPA z czasową ileostomią była lepszym sposobem leczenia niż zabieg Hartmanna w przypadku lewostronnej perforacji jelita grubego ze względu na wyższe wskaźniki zamknięcia stomii i przy braku rozlanego zapalenia otrzewnej ileostomia wydawała się niepotrzebna. Przytoczony wskaźnik nieszczelności zespoleń wyniósł 13% w grupie chorych poddanych zabiegowi RPA bez stomii.

W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu LADIES przeprowadzonym przez Lambrichtsa i wsp. ¹¹ w 2019 roku, które jest największym do tej pory badaniem randomizowanym dotyczącym perforacji jelita grubego, wykazano znacznie lepsze 12-miesięczne przeżycie bez stomii w grupie pacjentów poddanych RPA (94,6%) w porównaniu z chorymi, u których wykonano procedurę Hartmanna (71,7%) (współczynnik ryzyka 2,79), bez różnicy w zakresie krótkoterminowej zachorowalności i śmiertelności w obu grupach. Autorzy doszli do wniosku, że u pacjentów hemodynamicznie stabilnych, immunokompetentnych w wieku poniżej 85 lat RPA z ileostomią protekcyjną lub bez niej jest preferowana w stosunku do zabiegu Hartmanna jako metoda leczenia perforowanego zapalenia uchyłków.

Niedawno autorzy perspektywicznego, międzynarodowego, wieloośrodkowego, obserwacyjnego badania Goodbye Hartmann z udziałem 1215 pacjentów, którego wyniki opublikowano w 2024 roku ¹² , zalecali, aby RPA ze stomią lub bez niej uznano za standard chirurgiczny, a procedurę Hartmanna pozostawić dla wyjątkowych przypadków. Autorzy stwierdzili, że RPA jest preferowana u młodszych pacjentów z niskim wynikiem oceny według ASA (≤3), bez niedokrwienia jelita grubego, którzy są operowani przez chirurga z doświadczeniem w przeprowadzeniu co najmniej 50 resekcji jelita grubego (więcej niż 10 zabiegów kolorektalnych rocznie przez ostatnie 5 lat).

Główna korzyść wynikająca z RPA odnosi się zatem do długotrwałego przeżycia bez stomii i braku powikłań związanych z jej wyłonieniem. Dla pacjentów, którzy są niestabilni hemodynamicznie, ze słabymi rezerwami fizjologicznymi, procedura Hartmanna, która jest wykonywana w krótszym czasie, nadal pozostaje bardzo przydatna.

W retrospektywnych badaniach kohortowych obejmujących zarówno łagodne, jak i nowotworowe przypadki wykazano korzyści z laparoskopowego postępowania w perforacjach jelitowych – spowodowanych ostrym zapaleniem uchyłków lub w jatrogennych perforacjach jelita grubego – w postaci zmniejszenia ryzyka zakażeń miejsca operowanego, bez różnicy w zakresie ogólnej zachorowalności i śmiertelności. Jednak w porównaniu z podejściem klasycznym odnotowano niższe wskaźniki zakażenia ran, rozwoju sepsy i krótszy pobyt w szpitalu, bez różnic we wskaźnikach nieszczelności zespoleń lub śmiertelności. W tym samym badaniu wykazano, że laparoskopowy zabieg Hartmanna wiązał się z dłuższymi czasami działania niż operacje otwarte, ale niższymi wskaźnikami niewydolności oddechowej, bez różnic w zakresie śmiertelności czy długości pobytu w szpitalu.

Chociaż współczesne dowody sugerują, że resekcje jelita grubego techniką MIS przynoszą pewne krótkoterminowe korzyści, to decyzje chirurgiczne dotyczące podejścia powinny być zindywidualizowane, biorąc pod uwagę stan pacjenta, wyniki operacyjne i doświadczenie chirurga. Zawarte w piśmiennictwie dowody na przydatność MIS w perforacjach jelitowych w dużej mierze opierają się na przypadkach z opisanymi niezaawansowanymi zmianami w otrzewnej.

Rak odbytnicy

Postępowanie w perforacji raka odbytnicy zależy od jej miejsca. Perforacje śródotrzewnowe mogą powodować znaczne zapalenie otrzewnej i są leczone zgodnie z wytycznymi postępowania w lewostronnych perforacjach raka jelita grubego. W przypadku pozaotrzewnowych nowotworów odbytnicy (środkowa i dolna odbytnica), w których zmiana jest trudna do usunięcia, ostrodyżurowa niska resekcja odbytnicy wiąże się z długim czasem trwania operacji, większym ryzykiem krwawienia i urazu nerwów dna miednicy, pęcherza moczowego oraz narządów płciowych i ogólnie należy jej unikać. Odpowiedni drenaż, wyłonienie stomii powinny być rozpatrywane w warunkach ostrodyżurowych jako pierwszy etap przed planowaną docelową operacją resekcyjną. W przypadku drenażu miejsce jego wykonania powinno zostać włączone do ewentualnego marginesu resekcji, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu lokalnego. Takie podejście pozwala na wyrównanie pacjenta, uzupełnienie diagnostyki i zaplanowanie z zespołem multidyscyplinarnym docelowego postępowania oraz włączenia leczenia neoadiuwantowego, jeżeli takowe jest wymagane.

Autorytety w ocenie sytuacji kładą nacisk na kontrolę zakażenia oraz ocenę stanu klinicznego pacjenta przed rozważeniem kolejnych procedur chirurgicznych.

Postępowanie chirurgiczne w krwawieniu z raka jelita grubego

Krwawienie jest powszechnym objawem raka jelita grubego, ale zwykle ma charakter powolny i samoograniczający. Istotne klinicznie krwawienie w warunkach ostrodyżurowych występuje sporadycznie. W takich sytuacjach leczeniem z wyboru byłyby postępowanie endoskopowe lub angioembolizacja ^{13, 14} . Jeśli metody te są niemożliwe do zastosowania i konieczna jest operacja, zaleca się podejście minimalnie inwazyjne z uwzględnieniem, aby najpierw przeprowadzić kontrolę naczyniową i podwiązanie naczyń w celu powstrzymania dalszej utraty krwi.

Leczenie endoskopowe

Wykonanie endoskopii ostrodyżurowej może uwidocznić miejsce krwawienia. W przypadku dużych płaszczyzn krwawiących można użyć bimera argonowego, a w przypadku punktowych krwawień – klipsów endoskopowych. Jeśli mamy do czynienia z małymi krwawiącymi guzkami, można wykonać tatuaż, aby ułatwić chirurgowi znalezienie zmian, które mogą być niewidoczne i niepalpacyjne śródoperacyjnie.

Klasyczne leczenie operacyjne

Interwencja chirurgiczna jest konieczna, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów. W przypadku niekontrolowanego krwawienia z nowotworu konieczne może być usunięcie zmienionego odcinka jelita wraz z krwawiącym guzem.

Leczenie laparoskopowe

Metody laparoskopowe można rozważyć w przypadku zlokalizowanego krwawienia. Istotne w tych sytuacjach są: stabilność hemodynamiczna pacjenta, jego tolerancja odmy otrzewnowej oraz umiejętności chirurga.

Radioterapia paliatywna

Radioterapia hemostatyczna to nieinwazyjna metoda leczenia krwawienia z guzów przewodu pokarmowego – promuje kurczenie się guza poprzez redukcję dopływu krwi, uszczelnia pęknięte naczynia krwionośne, a nawet może doprowadzić do ograniczonej martwicy komórek oraz zastąpienia ich tkanką włóknistą przez stymulacje tworzenia się tkanki włóknistej i zwiększenia przyczepności płytek krwi do śródbłonka naczyniowego. Jest skuteczna w przypadkach, gdy tradycyjne interwencje są niewystarczające lub przeciwwskazane; powyższa metoda może zatrzymać krwawienie lub zapobiegać jego nawrotom ^{14, 15} .

Embolizacja naczyń doprowadzających krew do guza

Embolizacja przedłuża życie chorych i poprawia znacząco ich komfort życia. Zarezerwowana jest głównie dla pacjentów z guzami niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego, chemicznego i radioterapii, gdy zostały już wyczerpane inne możliwości leczenia. Może być powtarzana.

U chorych z masywnym krwawieniem z guza embolizacja może być stosowana w ośrodku z radiologią interwencyjną i chirurgią naczyniową, z doświadczeniem endowaskularnym, jako terapia przed docelowym radykalnym leczeniem onkologicznym.

Zabieg polega na wykonaniu angiografii, uwidocznieniu miejsca krwawienia i zaopatrzeniu go koilami naczyniowymi lub gąbkami hemostatycznymi.

Powikłania pooperacyjne

Infekcje

Infekcje są jednym z najczęstszych powikłań po operacjach jelitowych, szczególnie w przypadku dużych resekcji. Dotyczą one zarówno rany, jamy otrzewnej, jak i układu oddechowego. Te ostatnie wiążą się często z aspiracją treści przewodu pokarmowego w trakcie wymiotów do dróg oddechowych.

Krwawienia

Wystąpienie krwawienia pooperacyjnego może wymagać ponownej interwencji.

Zrosty

Zrosty pooperacyjne mogą prowadzić do nawrotu niedrożności jelit, co jest poważnym problemem po operacjach w obrębie jamy brzusznej.

Rozejście zespolenia

Nieszczelność zespolenia może wystąpić u chorych niedożywionych, nieprawidłowo zakwalifikowanych do zabiegu, tj. do zespolenia zamiast do wyłonienia stomii, u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie w trakcie zabiegu oraz u osób z uogólnioną miażdżycą i chromaniem jelitowym.

Podsumowanie

Powikłania występujące u chorych na raka jelita grubego stanowią poważne wyzwanie medyczne oraz wymagają szybkiej i skutecznej interwencji. Współcześnie dostępne są różnorodne opcje terapeutyczne, takie jak: chirurgia laparoskopowa, stentowanie, radioterapia paliatywna i chirurgia endowaskularna, które mogą poprawić rokowanie pacjentów i jakość ich życia. Kluczowe znaczenie ma ciągłe poszerzanie wiedzy na temat nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Wykazano, że techniki minimalnie inwazyjne są bezpieczne i możliwe do wykonania przy lepszych krótkoterminowych wynikach. Odpowiedni dobór metody postępowania do pacjenta pozostaje kluczowym czynnikiem wpływającym na pomyślność leczenia. Zabieg MIS jest wyzwaniem technicznym i powinien być wykonywany przez doświadczonych chirurgów. Zastosowanie robotyki w chirurgii jelita grubego w nagłych wypadkach ewoluuje i zapowiada się równie zachęcająco. Przyszłe badania prospektywne powinny być ukierunkowane na rozwiązanie problemu przydatności zrobotyzowanej chirurgii onkologicznej ¹⁵ .