O kierunkach rozwoju dermatologii oraz najważniejszych wyzwaniach, z którymi musi zmierzyć się lekarz, rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Romanem Nowickim, kierownikiem Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii GUMed

DpD: Jakie są gorące tematy w dermatologii? Co dziś jest nadal nierozwiązanym dylematem?

PROF. ROMAN NOWICKI: Czerniak, chłoniaki skóry, łuszczyca i atopowe zapalenie skóry – to wciąż gorące tematy, nie tylko dla dermatologów. W całym kraju obserwujemy znaczny wzrost zachorowań na choroby alergiczne skóry. Na szczęście wciąż pojawiają się nowe leki. W terapii łuszczycy stosujemy już leki biologiczne, które oferują przewlekle chorym pacjentom możliwość normalnego życia i pracy. Leki te wprowadzane są również do terapii opornych na leczenie dermatoz alergicznych.

Nadal nierozwiązanym dylematem pozostaje nadmierne stosowanie miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (mGKS), które ordynowane są przez lekarzy różnych specjalności na wszelkie zmiany skórne. Pacjenci szybko przyzwyczajają się do tych leków, a następnie zgłaszają się do dermatologów z trwałymi uszkodzeniami spowodowanymi przewlekłym stosowaniem steroidów.

DpD: Coraz szerzej dyskutuje się skuteczność i bezpieczeństwo miejscowych GKS oraz inhibitorów kalcyneuryny. Jaki postęp dokonał się w farmakoterapii?

R.N.: Długotrwałe stosowanie silnych mGKS wiąże się z częstymi objawami niepożądanymi: atrofią skóry, trwałym rozszerzeniem naczyń krwionośnych (teleangiektazjami), rozstępami, hipertrychozą, dyspigmentacją, zapaleniem okołoustnym (perioral dermatitis), trądzikiem różowatym, nadkażeniami bakteryjnymi lub grzybiczymi, efektem odstawienia (zaostrzeniem zmian skórnych po przerwaniu aplikacji leku) oraz zjawiskiem tachyfilaksji – osłabieniem działania leku. Miejscowa aplikacja silnych mGKS na duże powierzchnie u dzieci, a zwłaszcza u niemowląt, może powodować niepożądane objawy systemowe: zahamowanie wzrostu, osteoporozę i hamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. W celu redukcji objawów niepożądanych zalecane jest stosowanie tzw. terapii przerywanej, polegającej na stosowaniu mGKS tylko 2-3 dni w tygodniu na przemian z emolientami. Jak wykazały badania, jednorazowa aplikacja mGKS jest tak samo skuteczna jak ich stosowanie dwa razy dziennie. Obawa przed działaniem niepożądanym jest częstą przyczyną nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów lub ich rodziców. Wykazano, że ok. 42,5 proc. opiekunów dzieci atopowych nie stosuje mGKS z powodu obaw przed działaniem niepożądanym, zniechęceniem i brakiem poprawy.

W przypadku, gdy mGKS są przeciwwskazane lub źle akceptowane przez pacjenta albo jego rodzinę, w okresach zaostrzeń w atopowym zapaleniu skóry (AZS) zalecane są miejscowe inhibitory kalcyneuryny: takrolimus maść i pimekrolimus krem. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie zapalnych cytokin. Pimekrolimus w postaci 1-proc. kremu zalecany jest w łagodnym i umiarkowanym, a takrolimus w maści 0,03- i 0,1-proc. w umiarkowanym i ciężkim AZS. Preparaty te aplikuje się dwa razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego. Mogą być one bezpiecznie stosowane przez wiele miesięcy na wszystkie obszary skóry, włącznie z miejscami tak wrażliwymi jak powieki, twarz, szyja, okolice wyprzeniowe i genitalia, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Poprawa kliniczna po zastosowaniu mIK widoczna jest już w pierwszym tygodniu leczenia.

Dzięki nowoczesnym badaniom genetycznym możemy przewidywać już wystąpienie łuszczycowego zapalenia stawów, łysienia androgenowego, a także opryszczki narządów płciowych.

DpD: Akademia Dermatologii i Alergologii ma charakter interdyscyplinarny. Dlaczego to takie ważne? Czy coraz więcej chorób dermatologicznych wymaga współpracy specjalistów z wielu dziedzin?

R.N.: Tak, coraz częściej korzystamy z pomocy innych specjalistów, zwłaszcza podczas leczenia przewlekłych chorób dermatologicznych. Dlatego na nasze doroczne spotkania zapraszamy lekarzy rodzinnych, alergologów, pediatrów, reumatologów, okulistów, kardiologów, a także psychologów, mikrobiologów i farmakologów klinicznych. Jesteśmy dumni, że swoją obecnością zaszczyca nas również prezydent Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS), kierownik Katedry Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, prof. Arkadiusz Jawień.

DpD: Choroby o podłożu alergicznym są stale narastającym problemem w praktyce dermatologicznej. Na które tematy chciałby pan zwrócić szczególną uwagę? Co się zmieniło?

R.N.: Uczestnicząc w kongresach EADV i EAACI, na bieżąco śledzimy aktualne wytyczne europejskich towarzystw dermatologicznego i alergologicznego w zakresie rozpoznawania i leczenia dermatoz alergicznych i przedstawiamy je naszym uczestnikom. Wśród grona wykładowców gościć będziemy m.in. prezydenta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, prof. Bolesława Samolińskiego oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, prof. Jacka Szepietowskiego. Swój udział zapowiedzieli również krajowi konsultanci: w dziedzinie alergologii prof. Jerzy Kruszewski oraz w dziedzinie dermatologii i wenerologii – prof. Andrzej Kaszuba. Chciałbym zwrócić szczególną uwagę na sesję poświeconą wspomnianym już lekom biologicznym, które całkowicie zrewolucjonizowały tradycyjne leczenie łuszczycy. Niezwykle interesująco zapowiada się również sesja poświęcona chorobom pęcherzowym, podczas której prof. Cezary Kowalewski, kierownik Kliniki Dermatologii i Immunodermatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przedstawi pierwszy polski konsensus leczenia chorób pęcherzowych. Jesteśmy przekonani, że nowe strategie terapeutyczne będą skuteczniejsze i bezpieczniejsze dla naszych pacjentów. Ułatwią także podejmowanie ważnych decyzji terapeutycznych lekarzom. Będziemy mówić również, co zmieniło się w leczeniu dermatoz alergicznych, przewlekłych owrzodzeń, trądziku i wielu innych chorób skóry. Przedstawimy najciekawsze przypadki kliniczne.

DpD: W ostatnich latach obserwuje się gwałtowny rozwój metod diagnostycznych i leczniczych w dermatologii. Jakie są najnowsze osiągnięcia w diagnostyce i terapii najczęstszych schorzeń dermatologicznych?

R.N.: Obserwujemy bardzo szybki rozwój genetyki. Dzięki nowoczesnym badaniom genetycznym możemy przewidywać już wystąpienie łuszczycowego zapalenia stawów, łysienia androgenowego, a także opryszczki narządów płciowych. Badania te mają jeszcze charakter eksperymentalny, ale w niedługim czasie pozwolą na indywidualne, odpowiednie dla danego pacjenta, leczenie spersonalizowane. Coraz więcej wiadomo też na temat procesów immunologicznych odpowiedzialnych za rozwój atopii. Niezwykle ważną rolę odgrywa tu defekt bariery naskórkowej, przez którą przenikają alergeny. Obowiązkiem dermatologa jest więc szybkie i skuteczne przywrócenie funkcji tej bariery.

DpD: Co dziś sprawia trudność dermatologom? Co nadal jest wyzwaniem?

R.N.: Wyzwaniem jest dobra współpraca i porozumienie z pacjentem. W dobie powszechnego pośpiechu i ciągle zmieniających się przepisów ważna jest empatia i znalezienie czasu na rozmowę i wyjaśnienie pacjentowi, na czym polega terapia. Również o tym będziemy rozmawiać podczas 10. Jubileuszowej Akademii Dermatologii i Alergologii, którą poprzedzą kursy specjalizacyjne.