lek. Karolina Sosnowska

prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski

W ostatnim 20-leciu wyniki leczenia chorych na czerniaka w stadium przerzutów uległy znacznej poprawie, chociaż wciąż jeszcze nie są satysfakcjonujące. Przeżycia 5-letnie dotyczą obecnie ok. 20-40% pacjentów. W celu zaplanowania procesu terapeutycznego u tych chorych należy po określeniu stopnia zaawansowania ocenić obecność mutacji V600 w genie BRAF. W następnym kroku chorzy w stopniu III i IV są kwalifikowani do leczenia miejscowego i/lub systemowego (immunoterapii lub leczenia ukierunkowanego molekularnie). Ważne jest, aby przed wdrożeniem leczenia ocenić skuteczność długoterminową i profil bezpieczeństwa leku, jego działania niepożądane, z uwzględnieniem charakterystyki danego pacjenta.

Czym jest choroba przerzutowa w czerniaku?

W odpowiedzi na to pytanie pomocna jest obecna klasyfikacja stopnia zaawansowania nowotworów – TNM Classification of Malignant Tumours AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control) z 2017 r. Chorobę przerzutową można rozpoznać, gdy zajęte są węzły chłonne (cecha N) lub występują przerzuty in transit (przerzuty w skórze lub tkance podskórnej w odległości ponad 2 cm od ogniska pierwotnego czerniaka skóry do poziomu najbliższego regionalnego spływu chłonki) bądź ogniska satelitarne i/lub mikrosatelitarne (naciek nowotworowy lub guzki w odległości do 2 cm od pierwotnego ogniska czerniaka skóry). Te sytuacje kliniczne obejmuje stopień zaawansowania III, a przy występowaniu przerzutów odległych – IV. Przed rozpoczęciem procesu terapeutycznego zawsze należy ocenić stopień zaawansowania choroby.

Ocena czynników rokowniczych

Przed rozpoczęciem leczenia chorych na czerniaka skóry w stopniu III i IV należy ocenić czynniki rokownicze. U pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych istotne są: liczba zajętych węzłów, rodzaj przerzutu (jawne/niejawne klinicznie przerzuty do węzłów chłonnych – jawne są wykrywalne w badaniu przedmiotowym lub widoczne w badaniach obrazowych) oraz to, czy zmiana nowotworowa przekracza torebkę węzła. Ważnymi czynnikami są także lokalizacja przerzutów odległych (obecność przerzutów w mózgowiu) i liczba zajętych przerzutami narządów. Ponadto ocenia się aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase), obecność mutacji w genie BRAF, stan sprawności pacjenta wg ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Najgorzej rokującą grupą pacjentów są chorzy z przerzutami do mózgowia. Źle rokują także pacjenci z wyjściową wysoką aktywnością LDH.

Leczenie przerzutów do węzłów chłonnych

Standardowy schemat postępowania w leczeniu czerniaka skóry obejmuje wyjściowo biopsję wycinającą podejrzanej zmiany barwnikowej^1,2. W przypadku rozpoznania w badaniu histopatologicznym czerniaka w stopniu zaawansowania minimum pT1b bez cech przerzutów kolejnym krokiem jest jednoczesne wycięcie blizny z biopsją węzła wartowniczego. Przy wykryciu przerzutów czerniaka w regionalnych węzłach chłonnych pacjenci powinni być ocenieni pod kątem systemowego leczenia uzupełniającego (przez rok – immunoterapia lub leczenie ukierunkowane molekularnie). Należy również rozważyć wskazania do radykalnej limfadenektomii (zwłaszcza przy większym rozmiarze przerzutów lub nacieku pozatorebkowym węzła wartowniczego). Gdy regionalne węzły chłonne są zajęte przerzutami jawnie klinicznie, należy potwierdzić ich charakter na podstawie materiału pobranego za pomocą biopsji (cytologicznej lub histopatologicznej) i wówczas jest przeprowadzana limfadenektomia. Przed zabiegiem powinno się wykonać badanie obrazowe w celu oceny obecności ewentualnych przerzutów odległych.

Zmiany satelitarne/przerzuty in transit

W chorobie zaawansowanej lokoregionalnie (przerzuty in transit, zmiany satelitarne) postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne. Leczenie należy dostosować do danej sytuacji klinicznej. Zwyczajowo w przerzutach in transit wycinane są policzalne zmiany z następczą kwalifikacją do leczenia uzupełniającego systemowego. Gdy zmiany przerzutowe są nieresekcyjne, oprócz kwalifikacji do terapii systemowej można rozważyć inne metody leczenia miejscowego, takie jak: teleradioterapia, brachyterapia lub elektrochemioterapia.

Ocena mutacji w genie BRAF oraz inne zaburzenia molekularne w czerniaku

U chorych na czerniaka przed wdrożeniem leczenia systemowego należy ocenić status mutacji w genie BRAF (częstość występowania ok. 50%). Dobrą praktyką lekarską jest także ocena tej mutacji w czerniakach o dużym miejscowym zaawansowaniu (grubość nacieku powyżej 4 mm), które jeszcze nie dały przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (czyli w stopniu IIC klinicznego zaawansowania), oraz zawsze w stopniu III i IV. W przypadku braku możliwości wykonania badania molekularnego w materiale tkankowym (bloczki parafinowe) możliwe jest wykonanie badania krążącego we krwi DNA (biopsja płynna).
Inne, rzadziej występujące zaburzenia molekularne to mutacje genów NRAS (15% chorych na czerniaka) oraz KIT (1-2% chorych).

Leczenie systemowe – immunoterapia czy leczenie celowane

Postęp w leczeniu uogólnionego czerniaka wiąże się z zastosowaniem immunoterapii oraz leków ukierunkowanych na cele molekularne. Możliwe opcje terapeutyczne (systemowe) w ramach dostępu do programu lekowego w Polsce przedstawia rycina 1 (A: BRAF+; B: BRAF–).