dr hab. n. med. Małgorzata Wiszniewska

prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska

U kobiet ryzyko wystąpienia udaru w ciągu całego życia jest większe niż u mężczyzn, częściej też obserwuje się u nich niepomyślne następstwa udaru (niepełnosprawność i zgon). Istnieją czynniki ryzyka udaru ściśle związane z płcią, które wymagają specjalnego podejścia terapeutycznego i które należy brać pod uwagę w przypadku profilaktyki udaru u kobiet. Warunkiem skutecznej prewencji udaru u kobiet jest także znajomość różnic w zakresie oddziaływania czynników ryzyka wspólnych dla obu płci.

Wprowadzenie

Czynniki ryzyka udaru u kobiet można podzielić na związane z płcią oraz wspólne dla obu płci. Wśród tych ostatnich najważniejsze są:

• nadciśnienie tętnicze
• aktualne palenie papierosów
• podwyższony stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR – waist-hip ratio)
• nieprawidłowa dieta – ze zwiększoną zawartością kwasów tłuszczowych nasyconych
• brak regularnej aktywności fizycznej
• cukrzyca
• nadmierne spożywanie alkoholu
• czynniki psychosocjalne
• zaburzenia sercowe
• zaburzenia gospodarki lipidowej [podwyższony stosunek apolipoproteiny B do apolipoproteiny A1 (wskaźnik ApoB/ApoA1)].

Poza tym istnieje wiele czynników ryzyka udaru o mniejszym rozpowszechnieniu (np. migrena z aurą, niedobór witaminy D₃, choroby autoimmunologiczne). Mimo że wiele czynników ryzyka jest wspólnych dla kobiet i mężczyzn, ich rozpowszechnienie i oddziaływanie mogą być różne u obu płci.

Ryzyko udaru i prognozy epidemiologiczne

Udar stanowi główną przyczynę inwalidztwa u dorosłych oraz częstą przyczynę zgonu (piątą w przypadku mężczyzn, trzecią u kobiet).^1-3 Wprawdzie na udar częściej zapadają mężczyźni, jednak chorobowość (rozpowszechnienie) w ciągu całego życia jest większa u kobiet. Ryzyko dla wieku 55-75 lat wynosi 20% w przypadku kobiet, a u mężczyzn – 17%. Jest to spowodowane w dużej mierze faktem, że kobiety żyją dłużej.⁴ Badania epidemiologiczne wykazały, że u starszych kobiet (>80 lat) udar niedokrwienny występuje istotnie częściej niż u mężczyzn.⁵

Wiele badań epidemiologicznych dowodzi, że ryzyko zgonu w wyniku udaru i niepełnosprawności po udarze jest większe u kobiet niż mężczyzn.^6-8 Gall i wsp. po przeanalizowaniu pełnych publikacji umieszczonych w bazach PubMed, EBSCO/CINAHL i Embase do sierpnia 2011 r. znaleźli cztery badania, w których kobiety 3 miesiące po udarze były bardziej niesprawne niż mężczyźni, w pięciu znaczących badaniach śmiertelność i duża niesprawność [4-6 pkt w zmodyfikowanej skali Rankina (mRS – modified Rankin Scale)] po udarze częściej występowały u kobiet niż u mężczyzn, ale inne badania tego nie potwierdziły.⁷ Z danych statystycznych wynika, że w USA ok. 60% zgonów z powodu udaru dotyczy kobiet.³ Trzeba jednak podkreślić, że dużą rolę odgrywa w tym przypadku wiek. Jedynie w grupie najstarszej (≥85 r.ż.) śmiertelność w przebiegu udaru jest większa u kobiet, natomiast w młodszych grupach wiekowych nadal częściej umierają mężczyźni.³

Badania prognostyczne wskazują, że w 2030 r. ok. 72 mln ludzi będzie w wieku >65 lat (19%), z przewagą kobiet. Część z nich dozna udaru, a u ponad połowy chorych po udarze wystąpią trwałe deficyty ruchowe i/lub poznawcze. Szacuje się, że niesprawnych będzie o 200 tys. więcej kobiet niż mężczyzn.³ Większe ryzyko udaru dotyczy nie tylko starszej grupy wiekowej (>80 r.ż.), lecz także grup w przedziałach 20-35 lat oraz 44-55 lat.⁹ Może to wynikać ze stosowania środków antykoncepcyjnych, migreny w grupie młodszej, a w średnim wieku – ze zmian w okresie menopauzy i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

Czynniki ryzyka udaru u kobiet

Tabela 1. Czynniki ryzyka udaru u kobiet^3*

Niektóre czynniki ryzyka są swoiste dla kobiet, inne – wspólne dla obu płci, jednak częściej występują u kobiet (tab. 1).³

Ryzyko udaru w ciąży i połogu

U kobiet w okresie rozrodczym 35% udarów związanych jest z ciążą i połogiem. Ciąża zwiększa ryzyko udaru ok. 13 razy w porównaniu z okresem pozaciążowym.¹⁰ Ryzyko wzrasta z wielu powodów: podwyższonego stężenia czynników krzepnięcia przy jednoczesnym obniżeniu stężenia antytrombiny i białka S, czynników sercowo-naczyniowych (zwiększony wskaźnik arytmii, nadciśnienie i kurcz naczyniowy, rozszerzenie naczyń, utrudniony powrót żylny, znaczny wzrost pojemności minutowej serca), czynników endokrynnych (cukrzyca ciążowa i wzrost stężenia cholesterolu) i chirurgicznych (cięcie cesarskie, inne zabiegi chirurgiczne wykonywane w tym okresie).³

Nadciśnienie tętnicze w ciąży zwiększa ryzyko udaru i rzucawki, która także powoduje wzrost ryzyka udaru nie tylko w ciąży, lecz także w kolejnych latach życia kobiety.^10,11 W rzucawce najczęściej dochodzi do udaru krwotocznego, niemniej jednak może też rozwinąć się udar niedokrwienny – samodzielnie lub razem z udarem krwotocznym.

Nadciśnienie w ciąży należy bezzwłocznie leczyć. W terapii trzeba unikać: inhibitorów konwertazy angiotensyny I w II, sartanów oraz bezpośrednich antagonistów reniny (aliskiren) z powodu ich teratogenności oraz atenololu, który hamuje wzrost płodu.^3,10 Dozwolone są natomiast następujące grupy leków: antagoniści wapnia (nifedypina), leki moczopędne – zwłaszcza tiazydowe (hydrochlorotiazyd), α-adrenolityki (doksazosyna), α₂-adrenergiczny agonista o działaniu ośrodkowym (metylodopa). Przydatny w leczeniu nadciśnienia w ciąży okazał się wapń przyjmowany doustnie w dawce ≥1 g/24 h.¹² Z kolei w rzucawce oprócz wapnia pomocne są wlewy dożylne magnezu, które stabilizują ciśnienie tętnicze i zmniejszają ryzyko udaru.¹³ Kobietom z nadciśnieniem pierwotnym lub wtórnym w ramach prewencji udaru w ciąży zaleca się małą dawkę kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid), tj. 75-150 mg/24 h, począwszy od 12 tygodnia ciąży do porodu (klasa zalecenia I, poziom dowodu A).³ Kobiety, które w czasie ciąży przeszły rzucawkę, wymagają kontroli ciśnienia tętniczego oraz innych czynników ryzyka udaru przez 6-12 miesięcy po porodzie.¹⁴

Najczęściej do udarów – zarówno tętniczych, jak i żylnych – dochodzi w III trymestrze ciąży. Połóg także stanowi czynnik ryzyka udaru tętniczego i mózgowej zakrzepicy żylnej. W ciąży w leczeniu zakrzepicy żylnej preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH – low molecular weight heparin) w dawkach leczniczych 1 mg/kg 2 × dziennie, natomiast w połogu stosuje się zamiennie heparynę niefrakcjonowaną (UFH – unfractionated heparin) pod kontrolą czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT – activated partial thromboplastin time), tak aby był wydłużony 1,5-2,5 × w stosunku do wartości wyjściowej. Jeżeli przyczyną zakrzepicy jest tylko połóg, to po tygodniu leczenia heparyną przechodzi się na doustny lek przeciwzakrzepowy – warfarynę, którą stosuje się pod kontrolą międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) przez 3 miesiące.^3,15 INR należy utrzymywać na poziomie 2-3. W ciąży warfaryna jest przeciwwskazana z powodu teratogennego działania. W połogu, najczęściej w pierwszym tygodniu, może rozwinąć się waskulopatia połogowa, która sprzyja udarom krwotocznym i niedokrwiennym w tyłomózgowiu (oba typy mogą występować jednocześnie u jednej pacjentki).^3,16 Jeżeli kobieta przyjmuje warfarynę przed ciążą, to ze względu na teratogenność leku najlepiej odstawić go 6 tygodni przed ciążą i przejść na preparat heparyny.³