Przypadek 1 - Jak najlepiej zmodyfikować leczenie, aby uzyskać redukcję objawów negatywnych?

Pacjent 32-letni trafił do szpitala psychiatrycznego po miesiącu od wcześniejszej hospitalizacji. Został przywieziony przez ZRM po pobycie w izbie wytrzeźwień (przedtem zniszczył w kościele figurę anioła, w której według niego były ukryte narkotyki). W IP urojeniowo interpretował poczynania otoczenia, przejawiał urojenia ksobne, prześladowcze.

Pacjent pochodził z rodziny wielodzietnej, był najmłodszy z pięciorga rodzeństwa. Z rodziców żyła tylko matka. Ojciec, uzależniony od alkoholu, zmarł kilka lat wcześniej. Pacjent z zawodu był mechanikiem samochodowym. Utrzymywał się z zasiłku socjalnego i podejmowanych okazjonalnie prac za granicą. Był rozwiedziony, miał syna, z którym nie utrzymywał kontaktu.

Mężczyzna był poprzednio wielokrotnie hospitalizowany. Po raz pierwszy został przyjęty do szpitala psychiatrycznego w wieku 26 lat z powodu myśli samobójczych. Na oddziale początkowo zachowywał się głośno, w sposób niepodporządkowany, był agresywny słownie. Ujawniał nastawienie ksobne, wypowiedzi zabarwione urojeniowo (prześladowcze), miał poczucie zagrożenia, prowokował innych pacjentów. Twierdził, że jest okradany przez personel i nagrywany. Ze względu na stan psychiczny wymagał okresowego zastosowania przymusu bezpośredniego. W Michigan Alcoholism Screening Test uzyskał 41 pkt. W badaniach laboratoryjnych dwukrotnie stwierdzono obecność THC. Postawiono rozpoznanie: F19.5 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych (zaburzenia psychotyczne).

Po wypisie ze szpitala pacjent nie utrzymywał abstynencji od alkoholu i środków psychoaktywnych. Ponownie trafił na oddział z powodu niczym niesprowokowanego kolejnego zachowania agresywnego. W trakcie hospitalizacji wypowiadał liczne treści urojeniowe ksobne oraz prześladowcze. Głos w głowie informował go, że grozi mu niebezpieczeństwo, kazał mu zaatakować. Pacjent twierdził, że inni pacjenci to podstawione osoby. Do leczenia włączono kwetiapinę w dawce 500 mg/24 h, po której uzyskano redukcję objawów psychotycznych. Pacjent uzyskał częściowy wgląd chorobowy. Jak relacjonował, omamy słuchowe utrzymywały się od 2 lat. Pił alkohol oraz zażywał substancje psychoaktywne, żeby uciszyć głosy, które słyszał w głowie. Po 4 tygodniach hospitalizacji został wypisany z oddziału. Objawy psychotyczne ustąpiły, ale pacjent był nadal blady afektywnie, wycofany emocjonalnie, odczuwał anhedonię, apatię. W trakcie wizyt kontrolnych zgłaszał złe samopoczucie, był senny w ciągu dnia, miał wzmożony apetyt, przytył 10 kg. Kontynuuje leczenie od ponad 3 miesięcy, ale stan psychiczny nie ulega zmianie. 

Pytania kliniczne:

Czy zasadne jest rozpoznanie schizofrenii w opisanym przypadku?

Jak najlepiej zmodyfikować leczenie, aby uzyskać redukcję objawów negatywnych?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Uzależnienie od substancji psychoaktywnych jest częstym zjawiskiem w populacji osób chorych na schizofrenię. Nawet 47% pacjentów w którymś okresie swojego życia spełnia kryteria rozpoznania. Zgodnie z informacjami uzyskanymi z wywiadu nadużywanie substancji psychoaktywnych w opisanym przypadku miało charakter wtórny do występujących wcześniej doznań psychotycznych. Do negatywnych skutków niekontrolowanego przyjmowania substancji psychoaktywnych u pacjentów ze schizofrenią zalicza się większe ryzyko nawrotów psychozy, wyższe ryzyko stosowania przemocy, zachowań samobójczych, konfliktów z prawem oraz częstsze występowanie działań niepożądanych związanych z leczeniem neuroleptykami. Zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami chorób (ICD-10, DSM-5) pacjent spełnia kryteria diagnostyczne schizofrenii. Typowe objawy choroby utrzymywały się dłużej niż 4 tygodnie. W obecnym stanie psychicznym w obrazie psychopatologicznym dominują objawy negatywne, które nie ulegają remisji pomimo systematycznego leczenia. Wskazana jest zatem modyfikacja leczenia farmakologicznego. Spośród atypowych leków przeciwpsychotycznych można rozważyć zmianę leku na arypiprazol, zalecany zakres dawek wynosi 15-30 mg/24 h. Lekiem szczególnie zalecanym u pacjentów z pierwotnymi, przetrwałymi objawami negatywnymi schizofrenii jest kariprazyna. Zamieniając leki wykazujące większy potencjał sedujący na kariprazynę, należy wolniej miareczkować odstawiane preparaty (nawet przez 3-4 tygodnie). Kariprazynę stosuje się w początkowej dawce 1,5 mg 1×/24 h, stopniowo zwiększając do dawki docelowej 4,5-6 mg/24 h. W przypadku trudności z utrzymaniem abstynencji konieczne może być leczenie na oddziale dla pacjentów z tzw. podwójną diagnozą.